Traumatske povrede udova. Povreda ekstremiteta
Borbene povrede udova tokom Velikog domovinskog rata 1941-1945. a u modernim lokalnim ratovima oni čine 60-70% strukture borbene hirurške traume. Incidencija povreda donjih ekstremiteta je skoro dvostruko veća od incidencije povreda gornjih ekstremiteta. Lokalizirano, među svim segmentima ekstremiteta preovlađuju povrede natkoljenice i potkolenice.
Velika učestalost obnavljanja borbene sposobnosti i vraćanja na dužnost ove kategorije ranjenika razlog je za veliku pažnju prema njoj kao rezervi za popunu ljudstva Oružanih snaga.
23.1. OŠTEĆENJE MEKOG TKIVA,
PRELOMI I OŠTEĆENJA KOSTIJU
VELIKI ZGLOBOVI UDOVA
On je bio prvi koji je razvio detaljan sistem za lečenje povreda udova. Hipokrat. Prilikom liječenja prijeloma koristio je trakciju udova i trenutnu redukciju koštanih fragmenata raznim napravama. Međutim, frakture pucnjave do Krimskog rata 1853-1856. smatrani su indikacijom za primarnu amputaciju ekstremiteta zbog neizbježnih septičkih komplikacija (D.J. Larrey). Analizirajući stopu mortaliteta među ranjenima prilikom amputacije kuka (95%) i ramena (50%), N.I. Pirogov je došao do zaključka da je „rana amputacija jedna od najsmrtonosnijih operacija“ i uveo „spasonosno“ lečenje prostrelnih fraktura u ratu, predlažući za to upotrebu gipsa (1854).
Osnivač domaće vojne traumatologije je G.I.Turner(1858-1941) - osnivač prvog odseka za traumatologiju i ortopediju u zemlji na VMA (1900). Značajan doprinos razvoju metoda za lečenje borbenih povreda ekstremiteta tokom godina dali su R.R.Vreden, I.L.Krupko, S.S.Tkachenko, V.S. Djed Uškin, V.M. Šapovalov, V.K. Nikolenko.
U oba svjetska rata, gips i skeletna vuča ostali su glavna metoda liječenja prijeloma, iako već u 19. stoljeću. Počele su se razvijati metode osteosinteze. U godinama lokalnih ratova druge polovine XX veka. u liječenju prostrijelnih fraktura dugih kostiju prvi put su korišteni uređaji za eksternu fiksaciju: tokom avganistanskog rata - kompresiono-distrakcioni uređaji G.A. Ilizarov, tokom borbi na Sjevernom Kavkazu - štapni uređaji kompleta KST-1 ( E.K. Gumanenko).
23.1.1. Terminologija i klasifikacija povreda udova
Isticati se vatreno i nevatreno oružje povrede udova.
Povrede od vatrenog oružja (Tabela 23.1) dijele se na povrede od metka, gelera, MVR i eksplozije. Prema prirodi kanala rane - slijepi, prolazni i tangencijalni. Osim toga, ozljede se dijele prema lokaciji oštećenja i vrsti oštećenog tkiva.
MVR - rezultat izlaganja tijela eksplozivnom municijom u zahvaćenom području eksplozivnim udarnim talasom, praćeno eksplozivnim uništavanjem tkiva ili odvajanjem segmenata ekstremiteta.
Eksplozivne povrede su otvorene ili zatvorene ozljede koje nastaju kao rezultat pogonskog djelovanja eksplozivne municije i udara okolnih predmeta na ljudsko tijelo na otvorenom prostoru ili u skučenom prostoru.
Ne-vatreno oružje (mehanički) povrede nastaju prilikom saobraćajnih nesreća, padova sa visine, sudara sa vojnom opremom i u osnovi se dele na otvorene i zatvorene. Na osnovu lokacije oštećenja, vrste oštećenog tkiva i posljedica, klasificiraju se na isti način kao i ozljede od vatrenog oružja.
TO po život opasne posljedice Oštećenje ekstremiteta uključuje krvarenje i akutnu ishemiju (u slučaju oštećenja velikih krvnih žila).
Među svim povredama ekstremiteta ističu se: izolovano, višestruko I kombinovano.
Izolirano To se naziva povredama kod kojih postoji jedna šteta. Treba napomenuti da jedan morfološki supstrat može istovremeno zahvatiti meko tkivo, kost, velike sudove i živce. I, ako istovremeno dođe do oštećenja mekih tkiva
Tabela 23.1. Klasifikacija borbenih povreda ekstremiteta
a kosti na jednom mjestu jednoglasno se smatra jednom ozljedom i samim tim izolovanom ozljedom, zatim istovremeno oštećenjem na jednom mjestu mekog tkiva, kosti i velikog krvnog suda ili nervnog trupa od strane niza specijalista (uglavnom angiohirurga, rjeđe - neurohirurga i traumatolozi) takođe se smatra jednom povredom, ali kombinovanom (prvom) ili višestrukom (trećom) povredom. Ovaj pristup je uskog profila, ne slaže se sa opšteprihvaćenim (kod nas i u svetu) stavovima o klasifikaciji povreda u ovom delu, a opravdan je potrebom učešća više specijalista u lečenju ovakvih povreda. . Sa stanovišta vojnopoljske hirurgije, istovremena ozljeda na jednoj lokaciji mekog tkiva, kosti, velikih krvnih žila ili nervnog trupa je pojedinačna ozljeda i stoga je izolirana ozljeda.
To se zasniva na jedinstvenom mehanizmu za nastanak oštećenja ovih formacija, sličnim metodama njege i liječenja i, konačno, jedinstvenom ishodu liječenja.
Višestruko nazivaju se ozljede udova kod kojih postoji više ozljeda unutar jedne anatomske regije (prema općeprihvaćenoj terminologiji u traumatološkoj hirurgiji, dva gornja i dva donja uda čine jednu od sedam regija označenih kao "udovi")
Kombinovano nazivaju se povrede kod kojih postoji više povreda (jedna ili više RS u odnosu na prostrijelne rane) lociranih u različitim anatomskim dijelovima tijela. U slučaju kombinovanih ozljeda, oštećena područja su navedena u dijagnozi po principu „od vrha do dna“.
Primjeri dijagnoza.
1. Teška kombinovana povreda glave, abdomena i udova od eksplozije.
Otvorena penetrirajuća traumatska ozljeda mozga. Umjerena kontuzija mozga. Subarahnoidalno krvarenje. Otvoreni prijelom kostiju baze lubanje. Lijevostrana otoliquorrhea.
Zatvorena povreda abdomena sa oštećenjem slezene. Nastavak intraabdominalnog krvarenja.
Zatvorena višestruka povreda ekstremiteta. Zatvoreni prelom desne butne kosti u srednjoj trećini. Zatvoreni usitnjeni prijelom kostiju desne noge u gornjoj trećini sa oštećenjem glavnih arterija noge i peronealnog živca. Nekompenzirana ishemija desne noge i stopala.
Akutni masivni gubitak krvi. Traumatski šok trećeg stepena.
2. Slijepa rana mekih tkiva gornje trećine lijevog buta
3. Probijena rana lijeve noge sa prijelomom obje kosti u srednjoj trećini i velikim oštećenjem mekih tkiva.
4. Probijena rana desnog ramena sa prijelomom humerusa u srednjoj trećini, oštećenjem brahijalne arterije i radijalnog živca. Kompenzovana ishemija desnog gornjeg ekstremiteta. Traumatski šok prvog stepena.
5. Minska eksplozija. Avulzija lijeve tibije u srednjoj trećini sa ekstenzivnom destrukcijom mekog tkiva do donje trećine bedra. Akutni masivni gubitak krvi. Traumatski šok drugog stepena.
6. Slijepa penetrirajuća rana od gelera desnog kolenskog zgloba sa manjim oštećenjem kosti. Hemartroza kolenskog zgloba.
7. Zatvoreni usitnjeni prijelom obje kosti lijeve noge u gornjoj trećini sa pomakom fragmenata. Oštećenje peronealnog nerva.
Jedinstveno tumačenje osnovnih pojmova i pojmova u vojno-poljskoj hirurgiji, poznavanje klasifikacija borbenih povreda veoma su važni za formulisanje dijagnoze BT.
Zauzvrat, ispravna dijagnoza omogućava donošenje najracionalnije odluke prilikom medicinskog trijažiranja ranjenika, tj. odrediti mjesto pomoći, prioritet i obim. U skladu s dijagnozom, odabire se najracionalnija lista mjera za određenu vrstu medicinske njege, utvrđuje redoslijed, način i vrijeme evakuacije, au završnoj fazi liječenja - racionalne taktike liječenja i rehabilitacije.
23.1.2. Dijagnostika i liječenje prostrijelnih rana ekstremiteta
Povrede mekih tkiva. Više od polovine (62%) prostrijelnih rana ekstremiteta su ozljede mekih tkiva, koje karakteriziraju različiti stupnjevi oštećenja kože, mišića, fascije i tetiva. Uglavnom ne predstavljaju neposrednu opasnost po život i uz pravilan tretman imaju povoljnu prognozu u smislu obnove borbene sposobnosti. MVR može uzrokovati opsežne ozljede mekih tkiva, sa odvajanjem kože, nagnječenjem i defektima tkiva, koji se smatraju umjerenim do teškim ozljedama i obično zahtijevaju dugotrajno liječenje. Tretman Prostrelne rane mekih tkiva sastoje se od primarne hirurške obrade rana (prema indikacijama) ili zbrinjavanja rane.
Značajan dio ranjenika u ovoj grupi su lakše ranjen(vidi Poglavlje 23, stav 23.1.7).
Prostrelne rane ekstremiteta sa prelomima kostiju. Prostrelne rane sa prelomima kostiju ekstremiteta javljaju se u više od trećine slučajeva prostrelnih rana ekstremiteta (38% ukupne strukture rana na ekstremitetima).
Prelomi od vatrenog oružja podijeljeni su u 2 grupe.
1. Nepotpuno (perforirani, rub).
2. Pun, koji su zauzvrat podijeljeni u još 2 podgrupe: - jednostavne (poprečne, kosi); - fragmentirano (veliko ili fino fragmentirano, zdrobljeno)
Rice. 23.1. Rendgenski snimak velikog prstenastog prostrijelnog preloma desne humerusa
Kod usitnjenih fraktura, koji su najtipičniji za rane od vatrenog oružja, mogu se uočiti primarni defekti koštanog tkiva. Područja oštećenja koštane srži u obliku kontinuirane hemoragijske infiltracije, konfluentnih i tačnih krvarenja i individualne masne nekroze, ovisno o vrsti i brzini MS-a, mogu se širiti na značajnoj udaljenosti u oba smjera od izvora direktnog oštećenja. Složen tok kanala rane kod prostrijelnih fraktura, dodatna oštećenja uzrokovana slobodnim fragmentima kosti kao sekundarnim RS, stvaraju povoljne uslove za razvoj infekcije rane.
U dijagnostici pucnjave frakture treba voditi prisustvom rane i tipične
Nema očiglednih kliničkih znakova prijeloma (deformacija, povećanje volumena, skraćivanje ekstremiteta, patološka pokretljivost, kosti crepitus, bol sa aksijalnim opterećenjem), ponekad su u rani vidljivi fragmenti kosti (slika 23.2 kolor ilustracija). Rentgenski pregled vam omogućava da dobijete točnu predstavu o vrsti prijeloma i prirodi pomaka fragmenata.
Tretman Prostrelne rane ekstremiteta sa prelomima kostiju se sastoje od primarne hirurške obrade rana (prema indikacijama) i terapijske imobilizacije. Ove dvije komponente liječenja su usko povezane, a način njihovog provođenja određen je medicinsko-taktičkom situacijom.
Standardni "klasični" PSO mišićno-koštane rane uključuje široka disekcija i ekscizija oštećenih tkiva uz uklanjanje svih labavih (koji nisu povezani s mekim tkivima) koštanih fragmenata. Rana je ostavljena da zjapi kako bi se osigurala dobra drenaža
odvojeno. Ova tehnika postoperativnog tretmana prostrijelnih fraktura razvijena je u godinama svjetskih ratova za vrijeme kasne evakuacije ranjenika i visokog rizika od anaerobne infekcije, uzimajući u obzir mogućnosti tada korištenih metoda terapijske imobilizacije - skeletnu vuču i livenje gipsa. Funkcionalni rezultati takvog tretmana često su bili nezadovoljavajući. Kod velikog broja ranjenika javlja se spora konsolidacija i nesrastanje prijeloma, značajno skraćivanje ekstremiteta, ukočenost zgloba i osteomijelitis. Učestalost primarnih amputacija udova takođe je bila visoka, posebno kod prostrijelnih fraktura (do 40-50% tokom Velikog domovinskog rata).
Uz značajnu promjenu uslova za zbrinjavanje ranjenika tokom rata u Avganistanu 1979-1989. (antibiotska profilaksa, rana aeromedicinska evakuacija u MVG, po potrebi mogućnost posmatranja ranjenika do utvrđivanja ishoda) izneli su brojni traumatolozi koncept “štede” PHO frakture iz vatrenog oružja (V.S. Deduškin, A.A. Artemyev). Glavne odredbe ovog koncepta, usmjerene na poboljšanje funkcionalnih rezultata liječenja prijeloma, fokusiran samo na specijalizovanu pomoć i svode se na sledeće.
1. PST prostrijelnih fraktura bez značajnijeg pomaka fragmenata, sa tačnim (do 1 cm) ulaznim i izlaznim otvorima kanala rane, bez krvarenja i napetih hematoma nije indikovana. Alternativa je rigidna imobilizacija prijeloma Ilizarov aparatom uz adekvatnu drenažu i protuupalne blokade u postoperativnom periodu.
2. Prilikom PSO kod fraktura iz vatrenog oružja, koštano tkivo je očuvano što je više moguće, uklanjaju se samo mali, labavo ležeći fragmenti kostiju.
3. Prilikom „spasodavnog“ hirurškog tretmana sitnih preloma sa opsežnim oštećenjem mekih tkiva, kao završni stadijum izvodi se stabilna transosalna ekstrafokalna osteosinteza po Ilizarovu. Operaciju izvodi obučeni traumatolog koristeći posebne uređaje za redukciju loma (terenski ortopedski sto ili redukcioni nastavci).
4. Obavezni element hirurškog lečenja je fasciotomija. Lokalni učinak primjenjuje se na područje rane (paravulnarne i intraossealne novokainske blokade antibioticima, dugotrajne intraarterijske infuzije itd.).
5. Rana se nakon izvođenja PSO ili šije primarnim šavom uz uspostavljanje plimne drenaže, ili se otvara otvoreno pomoću masti rastvorljivih u vodi i zatvara primarnim odloženim šavom.
Već iz kratkog opisa metodologije PSS „uštede“ evidentni su značajni zahtevi za uslove za njeno sprovođenje, koji su mogući samo pri organizovanju pružanja rani SCS.
Dakle, u lokalnim ratovima indikacije za izvođenje PCP prostrijelnih preloma dugih cjevastih kostiju u fazi pružanja KPK treba da budu smanjen koliko god je to moguće . PSO prostrijelnih rana ekstremiteta s prijelomima kostiju u ovoj fazi evakuacije treba provoditi samo u sljedećim slučajevima:
Kontinuirano vanjsko krvarenje iz oštećenih velikih krvnih žila;
Nekompenzirana ishemija udova zbog oštećenja glavnih arterija;
Ekstenzivna kontaminacija rana;
Kašnjenje evakuacije više od 12 sati.
Osim toga, ako se razvije anaerobna infekcija, izvodi se VMO.
Za preostale ranjenike treba se ograničiti na pažljivo toaletiranje rana, pasivnu drenažu kroz kanal rane, antiinflamatornu blokadu velikog obima i po potrebi transportnu imobilizaciju pomoću servisnih udlaga.
Ukoliko je potrebno izvršiti hirurško liječenje prostrijelnih preloma kostiju u fazi pružanja KPK, hirurška tehnika treba štednja , a tretirana rana ostaje otvorena. Na kraju intervencije mora se izvršiti terapijska i transportna imobilizacija.
Terapeutska i transportna imobilizacija Prijelomi dugih kostiju nazivaju se privremena imobilizacija koštanih fragmenata u načinu fiksacije (tj. bez pažljive redukcije) pomoću vanjskih fiksacijskih uređaja ili žičanih uređaja pojednostavljenog dizajna. Osnovna svrha terapijske i transportne imobilizacije kod prostrijelnih fraktura u vojno-poljskoj hirurgiji je pouzdana i trajna imobilizacija koštanih fragmenata ozlijeđenog ekstremiteta obezbijediti siguran transport ranjenika u sljedeću fazu evakuacije, spriječiti razvoj traumatskog šoka, spriječiti infekciju rane i stvoriti povoljne uslove za zacjeljivanje rana. Druga indikacija za
terapijska i transportna imobilizacija su teške kombinirane rane i ozljede, kada privremena i netraumatska imobilizacija prijeloma omogućava pokretljivost ranjenika, sprječava nastanak po život opasnih posljedica i komplikacija ozljeda (respiratorni distres sindrom, masna embolija, kongestivna upala pluća itd.).
Najpogodniji za terapijsku i transportnu imobilizaciju su štapni uređaji za ekstrafokalnu osteosintezu. Za razliku od žičanih sistema, jednostavniji su za korištenje, ne zahtijevaju dodatne uređaje za primjenu, a trajanje osteosinteze ne prelazi 15-20 minuta. Njihova slabost je nedovoljna rigidnost fiksacije, što zahtijeva dodatnu imobilizaciju pri opterećenju ekstremiteta i ne dozvoljava njihovu primjenu kao konačnu opciju liječenja.
Trenutno je vojno sanitetska služba Oružanih snaga RF primila na isporuku, počevši od faze pružanja kvalifikovane medicinske nege, set univerzalnih štapnih uređaja i hirurških uređaja - set za lečenje kombinovanih povreda KST-1. Prednosti upotrebe KST-1 štap uređaja u vojnim terenskim uslovima su očigledne - omogućavaju terapijsku i transportnu imobilizaciju bilo kakvih preloma dugih cevastih kostiju (sl. 23.3a, b, c ilustracija u boji).
Metodologija upotrebe štapnih uređaja KST-1 . Osteosinteza se izvodi bez upotrebe posebnih uređaja na konvencionalnom operacionom stolu ili krevetu za reanimaciju. Izvodi se preliminarna montaža noseće konstrukcije uređaja, uzimajući u obzir anatomske karakteristike fiksnog segmenta, prirodu oštećenja mekog tkiva i vrstu prijeloma. Navojne šipke su umetnute. Prije umetanja šipke, skalpelom se probuši koža i trokarom se formira kanal dok ne dodirne kost. Na segmentima udova s velikom masom mekog tkiva, smjer kanala se određuje uvođenjem dugih injekcijskih igala dok se ne zaustave na kosti. Odstranjuje se trokar stajlet, a oba kortikalna sloja kosti buše se svrdlom prečnika 3,8 mm. Trokar se provlači kroz cijev kortikalni navojni štap dok se njegov slobodni kraj ne proteže 3-5 mm izvan drugog kortikalnog sloja. Kada se umetne spužvaste navojne šipke U metaepifizama dugih kostiju ili kostiju zdjelice može se koristiti šilo promjera 3-3,5 mm za formiranje koštanih kanala.
U ovom slučaju, prolaz šipke nije potreban. Šipke su spojene na prethodno montiranu noseću konstrukciju aparata. Svi spojni elementi moraju biti opušteni kako bi se osigurala maksimalna mobilnost komponenti uređaja. Simultana ručna trakcija se izvodi duž ose ekstremiteta; Šipke su čvrsto fiksirane u aparatu zatezanjem svih matica.
Dostupan neke karakteristike umetanja šipki KST-1 u zavisnosti od lokacije preloma: Brahijalna kost. U svaki od ulomaka su umetnute 2 šipke (sl. 23.4b; 23.4a ilustracija u boji).
Položaj ekstremnih spužvastih štapića: u središnjem fragmentu, štap je umetnut u glavu humerusa s vanjske površine duž ose anatomskog vrata, u perifernom fragmentu - u epikondil od vanjske površine okomito na kost. Kortikalne šipke se ugrađuju u dijafizu ne bliže od 5 cm od mjesta prijeloma.
Femur. Najtrajnija fiksacija prijeloma femura postiže se uvođenjem tri šipke u svaki od ulomaka. Međutim, za potrebe terapijske i transportne imobilizacije sasvim je dovoljno da se u svaki fragment umetnu po dva štapa (sl. 23.5b; 23.5a, ilustracija u boji).
Položaj ekstremnih spužvastih štapića: u središnjem fragmentu štap je umetnut ispod velikog trohantera sa vanjske površine bedra odozdo prema gore
Rice. 23.4. Osteosinteza aparatom KST-1: b - radiografija preloma humerusa fiksiranog aparatom KST-1
osovina vrata femura, u perifernom fragmentu - u kondile, sa vanjske površine, okomito na kost. Kortikalne šipke se ubacuju u dijafizu sa prednje vanjske površine ne bliže od 5 cm od mjesta prijeloma.
U slučaju prijeloma vrata bedrene kosti, transtrohanternih i subtrohanternih prijeloma, osteosinteza se izvodi postavljanjem okvirne konstrukcije na karlicu na koju je pričvršćena dugačka potporna šipka na kojoj se nalaze pričvrsne tačke za 2-3 šipke umetnute u bedrenu kost. ispod mesta preloma (sl. 23.6b; 23.6a kolor. sl.).
Kosti potkoljenice . Tokom osteosinteze tibije, aparat se nalazi na prednjoj ili prednjoj unutrašnjoj površini (sl. 23.7b; 23.7a ilustracija u boji).
U proksimalni i distalni fragment su uvrnute dvije šipke sa prednje-unutrašnje strane, od naprijed prema nazad. Za postizanje veće krutosti
Rice. 23.5. Osteosinteza aparatom KST-1: b - radiografija preloma femura fiksiranog aparatom KST-1
Rice. 23.6. Osteosinteza aparatom KST-1: b - radiografija osteosinteze prijeloma proksimalnog femura
fiksacije zbog ukrštanja štapića, jedan štap se može umetnuti u proksimalnu metaepifizu sa prednje vanjske strane i spojiti na uređaj pomoću štapa od 100 mm.
Za terapijsku i transportnu imobilizaciju moguća je upotreba Ilizarov aparat u pojednostavljenom rasporedu(Sl. 23.8 ilustracija u boji). U ovom slučaju se primjenjuje osnova od dva prstena povezana teleskopskim šipkama, približno
repozicija. Fiksacija se vrši pomoću dva para međusobno presijecanih igala za pletenje koje prolaze kroz metaepifize kostiju. Međutim, kada se koristi ovako pojednostavljen raspored i aparat Ilizarov, pokretljivost u zoni loma može se održati zahvaljujući opružnom djelovanju žica. Pokušaji povećanja rigidnosti fiksacije dovode do komplikacije uređaja, produžavanja vremena rada i nemogući su bez upotrebe posebnih redukcijskih i ovjesnih uređaja.
Dakle, uređaj izbora za provođenje medicinsko-transportne imobilizacije u fazama medicinske evakuacije je štapni aparat kompleta KST-1.
Među metodama terapijska imobilizacija za frakture kostiju razlikuju se: skeletna vuča, gipsani zavoji, ekstrafokalna osteosinteza i imerziona osteosinteza (ekstraossealna, intraosalna).
Skeletna vuča trenutno se ne može smatrati definitivnom metodom
Rice. 23.7. Osteosinteza aparatom KST-1: b - radiografija preloma tibije fiksiranog aparatom KST-1
tretman za frakture iz vatrenog oružja i treba ga koristiti samo tokom preoperativnog pripremnog perioda.
Gipsani zavoj zadržava svoj značaj kao metoda liječenja nepotpunih, jednostavnih potpunih prijeloma bez pomaka koštanih fragmenata, dok je preduvjet ograničena priroda oštećenja mekog tkiva.
Ekstrafokalna transosalna osteosinteza uređaji G.A. Ilizarov ili pin-rod kompresiono-distrakcioni uređaji su trenutno glavna metoda liječenja prostrijelnih prijeloma dugih cjevastih kostiju ekstremiteta, posebno sa opsežnim oštećenjem mekog tkiva. Nije preporučljivo koristiti šipke kao završnu metodu liječenja zbog nedovoljne krutosti fiksacije i nemogućnosti postupne korekcije položaja fragmenata.
Sve vrste unutrašnja osteosinteza u slučaju fraktura iz vatrenog oružja, kontraindicirani su zbog opasnosti od razvoja IO i mogu se koristiti samo kod pojedinačnih ranjenika nakon nekomplikovano zacijelile rane i na pozadini zadovoljavajućeg opšteg stanja. Unutrašnja osteosinteza se provodi najkasnije 10 dana nakon konačnog zacjeljivanja rane pod okriljem racionalne antibiotske profilakse.
S obzirom na veliki broj metoda za liječenje prijeloma dugih cjevastih kostiju (svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke) i želju za poboljšanjem ishoda liječenja, u posljednje vrijeme taktika programiranog višestepenog hirurškog lečenja frakture kostiju ekstremiteta (vidjeti paragraf 23.1.5).
Prostrelne rane ekstremiteta sa oštećenjem velikih zglobova. Prostrelne rane ekstremiteta sa oštećenjem velikih zglobova (rame, lakat, kuk, koleno) mogu se prodorno i neprodorno u zglobnu šupljinu.
Dijagnostika prodorna rana ne predstavlja poteškoće ako postoji velika rana u predjelu zgloba iz koje curi sinovijalna tekućina, a u rani se nalaze zglobni krajevi kosti. U drugim slučajevima treba uzeti u obzir takve kliničke znakove oštećenja zgloba kao što su glatkoća njegovih kontura i povećanje volumena, bol pri palpaciji i pokretu, fluktuacija s hemartrozom, deformacija s teškim ozljedama kostiju i dislokacijama. Rendgenski pregled često igra odlučujuću ulogu u dijagnostici ozljeda zglobova.
Prema stepenu oštećenja mekih tkiva i kostiju, prostrijelne rane ekstremiteta sa oštećenjem velikih zglobova dijele se u 3 grupe, što određuje način hirurškog liječenja.
1. Tačkaste rane mekih tkiva bez oštećenja kostiju, koje ne zahtijevaju hirurško liječenje (ovi ranjenici samo se podvrgavaju punkciji zgloba i imobilizaciji gipsanim udlagama).
2. Rane mekih tkiva sa manjim oštećenjem kostiju koje zahtijevaju hirurški debridman (izvodi se artrotomija, hirurški debridman, po mogućnosti plimna drenaža zglobne šupljine i imobilizacija gipsanim udlagama ili uređajima za eksternu fiksaciju).
3. Opsežni defekti mekih tkiva sa značajnim oštećenjem kosti (izvode se artrotomija i resekcija zgloba, imobilizacija aparatima za eksternu fiksaciju).
Prostrelne rane ekstremiteta sa oštećenjem šake. Povrede šake predstavljaju posebnu grupu zbog velikog broja (dostižu 15-20% borbenih povreda ekstremiteta), složenosti anatomske strukture i funkcionalnog značaja šake kao organa.
Prostrelne rane šake, prema klasifikaciji E.V. Usoltseva, dijele se u 3 grupe:
1. Ograničeno - sa oštećenjem dijela prstiju, tenare ili hipotenara.
2. Ekstenzivno - hvatanje cijelog dijela (prsti, metakarpusa, zgloba) ili dijela dva dijela šake, zadržavajući samo najjednostavnije vrste hvata.
3. Uništavanje četke - praćeno oštećenjem dva ili više odjela, pri čemu gubi na značaju organa.
PSO prostrijelnih rana šake izvodi se samo u fazi pružanja specijalizirane hirurške nege i svodi se na zaustavljanje krvarenja, odsijecanje samo izrazito nekrotičnog tkiva, obaveznu dekompresiju šake presijecanjem karpalnog ligamenta i infiltraciju obima rane s rastvor antibiotika. Zahvaljujući dobroj opskrbi šake krvlju, čak i naizgled značajno oštećeno tkivo opstaje. Operacija bi trebala započeti i završiti obilnim pranjem rane antisepticima, što vam omogućava da uklonite strana tijela, ostatke tkiva i krvne ugruške. Rana se drenira gumenim drenima i plastičnim cijevima. Za
Kako bi se spriječila infekcija rane, nanosi se zavoj sa sorbentima ili antiseptičkim rastvorom. Optimalna metoda imobilizacije je G.A. Ilizarov (sl. 23.9 ilustracija u boji). Nastala područja nekroze se izrezuju tokom ponovljenog hirurškog tretmana sa elementima rekonstruktivne hirurgije šake.
Prostrelne rane ekstremiteta sa oštećenjem stopala. Prema težini oštećenja razlikuju se ograničeno , opsežnih povreda I uništenje stopalo je slična klasifikaciji rana na rukama. Najteže ozljede s avulzijama stopala nastaju kada su izložene protupješadijskim minama.
Prilikom inicijalnog hirurškog tretmana rana stopala veoma je važno temeljito mehaničko čišćenje tkiva ispiranjem antisepticima, potpuna dekompresija tkiva stopala uz obaveznu disekciju fascije i istezanje tetiva u donjoj trećini noge. Strogo je zabranjeno primarno zašivanje rana na stopalu. Najbolji funkcionalni rezultati u liječenju teških gelera i minsko-eksplozivnih rana stopala postižu se kada se hirurško liječenje završi primjenom aparata Ilizarov. S obzirom na značaj anatomskih formacija stopala za očuvanje potporne funkcije, preporučljivo je koristiti dvoetapnu hiruršku obradu rana (kao kod rana šake).
S obzirom da je stopalo slabo opskrbljeno krvlju, za razliku od šake, u liječenju su važni: rigidna imobilizacija stopala eksternom fiksacijom i regionalne (intrakozne, intraarterijske) infuzije lijekova koji poboljšavaju cirkulaciju, antibiotika, inhibitora enzima, i glukokortikoidnih hormona.
23.1.3. Dijagnoza i liječenje ozljeda ekstremiteta bez vatrenog oružja
Neprostrelne povrede (rane i zatvorene povrede) ekstremiteta u ratu ne razlikuju se bitno od povreda u mirnodopskim uslovima. To uključuje povrede mekih tkiva, frakture kostiju i oštećenja velikih zglobova.
Povrede mekih tkiva se dijele na ograničeno I opsežna (površine veće od 200 cm2), čije se liječenje sastoji od šivanja ili (kod razderanih, modrica, zgnječenih rana) primarnog kirurškog liječenja rana.
Liječenje predstavlja značajne poteškoće traumatsko odvajanje kože nailazi pri sudaru sa vozilima na točkovima.
U većini slučajeva, traumatsko odvajanje kože je lako dijagnosticirati, ali je važno pravilno procijeniti održivost odvojenih kožnih režnjeva. Određuje se dubinom sloja po sloju i površinom odvojenog preklopa. To se najpreciznije može učiniti tako da se na odvojenom klapnu napravi mali rez u dužini od 4-5 cm duž njegove donje ivice duž linije projekcije i revizija odvojne šupljine prstom. Ako odvojeno područje tkiva je koža ili koža sa zgnječenom potkožnom masnoćom mora biti odrezana striktno duž perimetra, bez obzira na područje odvajanja, jer opskrba krvlju u njemu ili izostaje ili je poremećena zbog gnječenja ili velikog područja odvajanja potkožne masti. Nakon toga počinje mukotrpna i dugotrajna operacija, posebno s opsežnim odvajanjima. - besplatna autoplastika kože prema V.K.Krasovitovu . Razlikuje se dva stadijuma, koje u mirnodopskim uslovima najčešće istovremeno izvode dva hirurška tima, jer kada se koža donjeg ekstremiteta odvoji od stopala do prepona, trajanje operacije u specijalizovanim centrima je 4-6 sati.
Faza 1 - priprema kreveta primaoca, one. temeljni PSO rane nastale nakon odsijecanja režnja.
Faza 2 - priprema kožnog režnja “donatora”. Karakteristike autoplastike kože prema V.K. Krasovitov je da se koristi kožni režanj pune debljine koji se ne cepa, već se samo temeljno čisti od potkožnog masnog tkiva na lepljivom dermatomu. Nakon toga, dobijeni pravokutni kožni režnjevi (odgovaraju području dermatoma) se ručno perforiraju skalpelom u šahovnici ili perforatorom, postavljaju na krevet primatelja i zašivaju po obodu upijajućim materijalom za šavove. U završnoj fazi, zglobovi se fiksiraju pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju tako da je cijeli ud u suspendiranom stanju uz mogućnost tretmana rane na otvoren način (Sl. 23.10, ilustracija u boji).
Dijagnostički i taktički problemi nastaju kada odvajanje kožno-potkožno-fascijalnog režnja pune debljine, koji se čini prilično održivim, mjestimično krvari i predstavlja veliko iskušenje za kirurge u smislu pojednostavljenja operacije do jednostavnog šivanja režnja na osnovna tkiva i dreniranja šupljine za odvajanje. Međutim, ovaj put je moguć samo uz ograničeno odvajanje tkiva - do 200 cm 2. Sa velikim odvajanjem, cirkulacijom krvi
odvojeni režanj tkiva se pokazuje neodrživim, dolazi do ishemije pokrivnih tkiva, zatim do njihove nekroze; ali podmuklost patologije leži u činjenici da se ti procesi šire iz dubine na površinu i stoga se slabo manifestiraju. Istovremeno napreduje endogena intoksikacija produktima mrtvog tkiva - razvija se endotoksikoza, 3. dana - akutno zatajenje bubrega, a 4.-5. dan - smrt.
Zbog toga Postoji samo jedna terapijska taktika za dijagnosticiranje ekstenzivnog odvajanja kožno-potkožno-fascijalnog režnja - odsijecanje režnja, PSO rane sa primarnom slobodnom autoplastikom kože prema V.K. Krasovitov.
Prelomi kostiju ekstremiteta bez vatrenog oružja može biti otvoren I zatvoreno .
Postoji mnogo klasifikacija otvoreni prelomi, međutim, trenutno je najzastupljenija klasifikacija koju je predložio R. Gustilo (1984).
Klasifikacija otvorenih preloma:
1. Tip I- čista rana dužine manje od 1 cm.
2. Tip II- rana od 1 do 5 cm, ali bez značajnijih oštećenja mekih tkiva.
3. III tip- rane veće od 5 cm sa velikim oštećenjem mekog tkiva:
A- fragmenti kostiju na mjestu prijeloma su prekriveni periostom i mekim tkivom;
IN- fragmenti kostiju su izloženi zbog ekstenzivne destrukcije mekih tkiva;
WITH- prijelom je praćen poremećajima cirkulacije koji zahtijevaju revaskularizaciju ekstremiteta.
Pored toga, prijelomi tipa III uključuju otvorene polifokalne segmentne frakture, destrukciju segmenata ekstremiteta, frakture od vatrenog oružja, frakture sa oštećenjem velikih krvnih žila i frakture kod žrtava kojima je pomoć pružena u roku od više od 8 sati od trenutka ozljede.
Kod otvorenih izolovanih prijeloma tipa I-II, nakon izvođenja PSO (po potrebi) moguće je šivanje rane i izvođenje primarne imerzione osteosinteze, a kod dijafiznih prijeloma metoda izbora je osteosinteza sa zaključanom šipkom.
Za frakture tipa III, pitanje načina zatvaranja rane nakon PSO (primarni šav, primarni šav sa plimnom drenažom, primarni odloženi šav) odlučuje se uzimajući u obzir adekvatnost
izvršeni tretman, mogućnost zatvaranja rane lokalnim tkivom, iskustvo i sklonosti operacionog hirurga. Međutim, PSO se nužno mora završiti osteosintezom prijeloma pomoću uređaja za vanjsku fiksaciju. Istovremeno, u uslovima etapnog lečenja, kao iu slučaju politraume, prednost se daje jednostavnoj i brzoj osteosintezi CST aparatom.
At zatvoreni prelomi kosti ekstremiteta, zbog očuvanja integriteta integumentarnih tkiva i niskog rizika od IO, mogu se koristiti u liječenju svih vrsta modernih osteosinteza i konzervativnih metoda liječenja.
Gipsani zavoj je najprikladniji način za imobilizaciju fragmenata kod zatvorenih prijeloma kostiju bilo koje lokacije bez pomaka fragmenata, kod prijeloma metaepifize koji se mogu odmah zatvoriti i držati u gipsu, kao i u prisustvu kontraindikacija za kirurško liječenje prijeloma .
Skeletna vuča Češće se koristi kao privremena metoda liječenja, ali može biti i konačna ako postoje kontraindikacije za kirurške metode. U tim slučajevima trakcija se provodi do formiranja fibroznog kalusa, uz daljnju zamjenu gipsanom imobilizacijom.
Unutrašnja osteosinteza nastavlja da se razvija brzim tempom. Gotovo svaki zatvoreni prijelom može se fiksirati imerzivnim strukturama. Aktivno se razvijaju minimalno invazivne metode osteosinteze, kada se operacija izvodi bez otkrivanja zone prijeloma, pod kontrolom elektronsko-optičkog pretvarača (osteosinteza sa blokiranim šipkama (slika 23.11), ploče sa kutnom stabilnošću vijaka, kanulirani vijci).
Međutim, u vojnim terenskim uvjetima, primjena visokotehnoloških metoda imerzione osteosinteze moguća je samo u drugom i trećem ešalonu faze pružanja specijalizirane medicinske skrbi.
Indikacije za ekstrafokalna osteosinteza Upotreba raznih vrsta vanjskih uređaja za zatvorene prijelome u posljednje vrijeme je smanjena zbog velikog arsenala alata za imerzijsku osteosintezu, koji daju znatno bolje funkcionalne rezultate liječenja. Međutim, postoje stanja kada je upotreba unutrašnje osteosinteze nemoguća zbog opšteg teškog stanja ranjenika u teškim traumama ili zbog razvijenog sistemskog
Rice. 23.11. Radiografije savremenih metoda imerzione osteosinteze preloma
komplikacije. Zatim se izvodi najmanje invazivna osteosinteza prijeloma korištenjem uređaja za vanjsku fiksaciju kao elementa hirurške taktike u više faza (klauzula 23.1.5)
Ozljede velikih zglobova bez vatrenog oružja dijele se na zatvorene i otvorene (prodorne, neprodorne). Po vrsti oštećenja mekog tkiva razlikuju se modrice i oštećenja unutrašnjih struktura zglobova (s hemartrozom, bez hemartroze).
Na osnovu prirode oštećenja zglobne površine, slično prostrijelnoj ozljedi, razlikuju se tri grupe otvorenih ozljeda zgloba: bez oštećenja zglobnih površina(za hemartrozu se radi samo punkcija zgloba), ograničena šteta(radi se artrotomija, hirurško liječenje rane zgloba) i velika šteta(izvodi se resekcija zglobnih površina). Operacija na zglobu se završava primjenom kompresiono-distrakcionog uređaja.
23.1.4. Amputacija udova zbog borbene traume
Amputacije ekstremiteta provode se za primarne i sekundarne indikacije. Primarne indikacije do amputacije su avulzija (nepotpuna avulzija) ili destrukcija ekstremiteta zbog rana i ozljeda, ugljenisanje uslijed opekotina. Sekundarne indikacije do amputacije nastaju s razvojem teških komplikacija: nekroza ekstremiteta (gangrena) kao posljedica oštećenja glavnih arterija, produžena kompresija, gnojno-nekrotična ili anaerobna infekcija; duboke opekotine ili promrzline.
Za prostrijelne rane i otvorene ozljede, praćene odvajanjem ili destrukcijom ekstremiteta uz nastavak krvarenja iz batrljka, uprkos podvezu, amputacija je sastavni dio anti-šok nege i izvodi se hitno paralelno sa merama intenzivne nege.
U slučaju MVR sa avulzijom ekstremiteta, hirurške taktike imaju značajne razlike . Budući da je tokom MVR odvajanje ekstremiteta praćeno uvrtanjem i trombozom velikih krvnih žila, opekotinama i koagulacijom tkiva patrljka, krvarenje se obično pouzdano zaustavlja podvezom. Osim toga, u većini slučajeva, MVR su kombinovane prirode, a uzrok težine stanja ranjenika nije samo avulzija (destrukcija) ekstremiteta, već i udaljene intrakavitarne ozljede s tekućim krvarenjem, modricama srca , pluća i mozak. Dakle, amputacija oštećenog segmenta
izvodi se udovi sa MVR drugo (za hitne indikacije ) I tek nakon stabilizacije vitalnih funkcija i izvođenja hitnih operacija na drugim dijelovima tijela.
Technical amputacija udova za primarne indikacije može se proizvesti bilo unutar nepromijenjenih tkiva korištenjem standardnih metoda opisanih u hirurškim priručnicima, ili “prema tipu PHO” .
Indikacije za amputaciju "prema tipu PHO" su:
1. Spasavanje života ranjenom čoveku u izuzetno teškom nestabilnom stanju - sa kontinuiranim krvarenjem iz batrljka (ako je otkinut) ili iz uništenog ekstremiteta, uprkos naloženom podvezu. Amputacija se izvodi na netipičan način, što je brže moguće i atraumatski, odsijecanjem samo nekrotičnog tkiva kako bi se zaustavilo krvarenje iz batrljka i uklonio podvez.
2. Pokušajte da sačuvate veliki zglob udova s visokim avulzijama tibije ili podlaktice, ili pokušaj očuvanja najdužeg batrljka s visokim avulzijama femura ili ramena (kako bi se osigurao funkcionalno povoljniji protetski ekstremitet). Amputacija „po tipu PSO“ kod ovih ranjenika izvodi se atipično (često čak i bez izrezivanja kožnih režnjeva) i što je moguće distalnije. Tehnika intervencije se sastoji od ekscizije područja primarne nekroze na batrljku, podvezivanja velikih krvnih žila, tretmana nervnih stabala i turpijanja kosti na odabranom nivou očuvanja ekstremiteta. Treba napomenuti da je kod MVR amputacija „po tipu PSO“ po pravilu nemoguća zbog ekstenzivnosti i većeg obima oštećenja tkiva patrljka.
U slučaju operacije amputacije „po tipu PHO“, obično je neophodna rekonstruktivna reamputacija ekstremiteta da bi se formirao patrljak.
Bez obzira na tehniku, amputacija u slučaju borbene ozljede je obavezna. fasciotomija uz dekompresiju svih slučajeva patrljka ekstremiteta. Rana patrljka nije zašivena(koriste se zavoji sa sorbentima i masti rastvorljive u vodi). Patrljak se imobilizira pomoću udlage u obliku slova U uz imobilizaciju proksimalnog zgloba. Optimalna imobilizacija je korištenjem dva prstena aparata Ilizarov sa zatvaranjem susjednog zgloba. Ako je tok povoljan, panj se zatvara odloženim primarnim šavom.
Amputacije ekstremiteta rađene za sekundarne indikacije,
imaju svoje karakteristike. Mogu se provoditi u pozadini teškog stanja ranjenika, uzrokovanog intoksikacijom. U tim slučajevima se rade amputacije giljotinska metoda(za smanjenje trajanja operacije) unutar zdravih tkiva, sa otvaranjem curenja, fasciotomijom u svim fascijalnim slučajevima. Obavezni uslovi za uspješno liječenje su adekvatna drenaža široke otvorene rane panja, dobra imobilizacija, lokalna i opšta primjena antibiotika.
23.1.5. Taktika programiranog višestepenog hirurškog lečenja („ortopedska kontrola oštećenja“) kod teških rana i povreda sa prelomima dugih kostiju ekstremiteta
Taktika liječenja prijeloma dugih cjevastih kostiju u slučajevima teških kombiniranih rana i trauma je još uvijek predmet rasprave. Ako je kod izolovanih prijeloma primjena pristupa čekanja praćenog odloženom osteosintezom opravdana najboljim konačnim rezultatima liječenja, onda su u slučaju kombiniranih rana i ozljeda nefiksirani prijelomi dugih kostiju izvor prekomjerni aferentni impulsi, žarišta endotoksikoze i dovode do imobilizacije ranjenika u ležećem položaju. Povećava se rizik od tako ozbiljnih komplikacija traumatske bolesti kao što su sindrom masne embolije, tromboembolija različitih lokalizacija, hipostatska pneumonija i respiratorni distres sindrom, što značajno povećava smrtnost. Osim toga, rana fiksacija prijeloma iz vatrenog oružja smanjuje rizik od razvoja IO.
Poslednjih godina domaći i strani autori jednoglasni su u mišljenju da je optimalan način prevencije komplikacija kod teških povreda rana fiksacija preloma dugih cevastih kostiju. Istovremeno, iako hirurška stabilizacija preloma eliminiše žarišta endotoksemije, eliminiše višak aferentnih impulsa, obezbeđuje pokretljivost ranjenika i sprečava razvoj IO, ali, s druge strane, dugotrajna i traumatska fiksacija preloma dugih kosti mogu pogoršati već dekompenzirano stanje ranjenika.
dakle, Vrijeme hirurške fiksacije prijeloma dugih cjevastih kostiju kod teških ozljeda treba odrediti prema dvije odredbe.
1. Što ranije to bolje.
2. Čim opšte stanje ranjenika dozvoljava. Sve navedeno diktira potrebu za stvaranjem sistema za liječenje prijeloma dugih kostiju kod teških rana i trauma, baziranog na ideji što ranije minimalno invazivne osteosinteze. Ovaj sistem je dobio ime taktika programiranog višestepenog hirurškog lečenja, koji se od 1992. godine široko koristi u klinici vojno-poljske hirurgije. U stranim izvorima takva se taktika naziva "kontrola ortopedskih oštećenja". Njegova suština je podijeliti liječenje prijeloma u tri faze.
On Faza I, tokom prvih 12 sati od trenutka povrede, nakon izvršenih svih hitnih hirurških intervencija, relativna stabilizacija stanja (težina stanja na VPH-SP skali - ne više od 30 poena, sistolni krvni pritisak - ne manje od 90 mm Hg). minimalno traumatska ekstrafokalna osteosinteza frakture pomoću KST-1 uređaja ili modula aparata Ilizarov. Osteosinteza se izvodi sa probna repozicija fragmenti duž ose ekstremiteta, tj. U ovoj fazi liječenja nije postavljen zadatak preciznog smanjenja prijeloma. Kada se koristi aparat Ilizarov, fiksacija se vrši iglama za pletenje koje se nalaze samo u vanjskim prstenovima aparata, što može značajno smanjiti trajanje i traumatsku prirodu hirurške intervencije.
On Faza II sprovodi se kompleks intenzivnih terapijskih mjera usmjerenih na stabilizacija stanje ranjenika i pripremanje za naknadnu hiruršku intervenciju. Nakon stabilizacije stanja ranjenika, kada se indeks težine na VPH-SS skali smanji na 45 bodova ili manje, ranjenik je spreman za naredni stupanj liječenja.
On Faza III (nakon 8-10 dana) uređaji se ponovo montiraju ili demontiraju, prijelomi se precizno repozicioniraju i vrši se njihova konačna fiksacija različitim metodama.
23.1.6. Pomoć ranjenim udovima u fazama medicinske evakuacije
Prva pomoć za ranjene udove uključuje privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja, nanošenje aseptičnog zavoja pomoću IPP-a, anesteziju iz cijevi za špric (1 ml 2% otopine promedola), transportnu imobilizaciju improviziranim sredstvima i primjenu tableta antibiotika (doksiciklin).
Prva pomoć vrši bolničar koji prati ispravnost prethodno izvedenih mjera i otklanja uočene nedostatke. Za ranjenike u stanju šoka uspostavlja se mlazna intravenska injekcija supstituta plazme, a daju se srčani i vaskularni analeptici.
Prva medicinska pomoć. U oružanom sukobu Prva medicinska pomoć se smatra kao predevakuaciona priprema za vazdušno-medicinsku evakuaciju teško ranjenih lica direktno u 1. ešalon MVG za pružanje rane specijalističke hirurške pomoći. U ratu velikih razmjera Nakon ukazane prve medicinske pomoći, svi ranjeni se evakuišu u medicinsku bolnicu (omedo).
Među ranjenima u ekstremitete razlikuju se sljedeće trijažne grupe.
1. Oni kojima su potrebne hitne mjere prve pomoći. U ovu grupu spadaju ranjenici sa krvarenjem, teškim šokom, sa podvezima, sa poderanim ili uništenim ekstremitetom - oni se prvo šalju u svlačionicu.
2. Oni kojima su potrebne mjere prve pomoći u svlačionici- u redu. Tu spadaju ranjenici sa prijelomima dugih kostiju bez simptoma šoka, sa velikim oštećenjem mekih tkiva.
3. Podložno daljoj evakuaciji nakon pružanja medicinske pomoći u zoni sortiranja. U ovu grupu spadaju svi ostali ranjeni ekstremiteti bez lakših rana. Prema indikacijama se previjaju krvlju natopljenim zavojima, daju analgetici, antibiotici, tetanus toksoid, te se vrši ili poboljšava transportna imobilizacija.
4. Lako ranjen(vidi tačku 23.1.7).
Među mjerama za sprječavanje i suzbijanje traumatskog šoka za povrede ekstremiteta u medicinskoj oblasti glavne su: mlaz intravenska primjena otopina za zamjenu plazme, ublažavanje bolova izvođenjem Novokainske blokade, primjena transportnih udlaga.
Novokainske blokade izvodi u garderobi. Za prostrelne rane i otvorene frakture kostiju, metoda izbora je blokada provodnika i omotača unutar zdravog tkiva proksimalno od mjesta ozljede. Za zatvorene prijelome kostiju ekstremiteta, najracionalnija metoda ublažavanja boli je injekcija novokaina u hematom (za tehniku izvođenja blokada vidi poglavlje 6).
Improvizovana transportna sredstva za imobilizaciju, ukoliko su neefikasna, zamenjuju se standardnim (komplet B-2), posebno kod preloma kuka, povreda zglobova kuka i kolena.
Transportna imobilizacija provodi se za sljedeće indikacije: frakture kostiju; oštećenje zglobova, velikih krvnih žila i živaca; opsežna oštećenja mekih tkiva; SDS; opsežne opekotine i promrzline.
Pravila transportne imobilizacije.
1. Imobilizacija se provodi što je prije moguće nakon ozljede.
2. Prije postavljanja udlage vrši se ublažavanje bolova (davanje analgetika, blokada novokainom).
3. Imobiliziraju se najmanje dva susjedna zgloba uz oštećeni segment ekstremiteta (kod prijeloma kuka i ramena imobiliziraju se tri zgloba).
4. U slučaju grube deformacije ekstremiteta kao posljedica prijeloma kostiju - radi sprječavanja kompresije glavnih krvnih žila i nerava - ekstremitet se daje u pravilan položaj.
5. Fiksacija ozlijeđenog ekstremiteta se vrši u prosječnom nefiziološkom položaju (u kojem se postiže ravnoteža mišića pregibača i ekstenzora). Time se osigurava minimalna pokretljivost koštanih fragmenata, a imobilizirani segmenti ekstremiteta nalaze se u položaju pogodnom za ranjenike.
6. Zaštita koštanih izbočina od ozljeda udlagama je obavezna: udlage treba staviti na uniforme i cipele. Dodatno se koriste jastučići od pamučne gaze.
7. Prilikom postavljanja podveze, udlaga se previja tako da ostane vidljiva i dostupna za dodatno zatezanje ili opuštanje.
8. U hladnoj sezoni, udovi nakon imobilizacije moraju biti dodatno izolovani.
Za imobilizaciju gornjeg ekstremiteta Koriste se gume i šalovi za ljestve i šperploče. Za povrede ramenog zgloba, humerusa i lakatnog zgloba koristi se merdevinasta udlaga koja se nanosi od vrhova prstiju do suprotnog ramenog zgloba. Oštećeni gornji ekstremitet se privodi telu, u pazuh se stavlja rolna pamučne gaze, lakat je savijen pod uglom od 90°, podlaktica je u srednjem položaju
između supinacije i pronacije, šaka je u položaju dorzalne fleksije, što se postiže pomoću valjka od pamučne gaze ubačenog u šaku ranjenika. Krajevi udlage merdevina se povezuju, a gornji ekstremitet se dodatno fiksira maramom (sl. 23.12).
Povrijeđeni zglob podlaktice i ručnog zgloba imobiliziraju se udlagom ljestava od vrhova prstiju do gornje trećine ramena. Ako je šaka oštećena, koristi se udlaga od šperploče do zgloba lakta. U tim slučajevima, gornji ekstremitet se veže zavojem ili pojasom.
Transportna imobilizacija donjeg ekstremiteta izvodi se pomoću merdevina, šperploče ili Dieterichs guma. Za ozljede zgloba kuka, butne kosti i zgloba koljena koristi se Dierichsova udlaga (sl. 23.13) ili 4 ljestvene udlage: jedna na stražnjoj površini od nožnih prstiju do sredine leđa, druga na prednjoj površini od gležanj
spoj do pupka, još jedan duž vanjske površine i zadnji duž
interni.
Modelirana je guma koja se nalazi na zadnjoj površini
savijanjem u skočnom zglobu pod uglom od 90°, in
područje zgloba koljena - 160?.
Tehnika imobilizacije udlagom M.M. Diterichs.
1. Podešava se dužina spoljašnjih i unutrašnjih grana udlaga (spoljna grana treba da se naslanja na aksilarnu jamu, unutrašnja grana - na perineum ranjenika).
Rice. 23.12. Transportna imobilizacija za frakturu ramena pomoću udlage merdevina
Rice. 23.13. Primjena Dierichsove udlage (objašnjenja u tekstu)
2. „đon“ udlage zavije se na stopalo (sa cipelama na glavi ili sa podloškom od pamučne gaze na stražnjoj površini).
3. Grane udlage se provlače kroz metalne spajalice đona i nanose na ekstremitet. Ovaj položaj je fiksiran širokim platnenim trakama pričvršćenim za grane (jedna od traka se mora prevući oko ramenog pojasa na suprotnoj strani tijela ranjenika).
4. Priprema se zavoj koji se provlači kroz đon i otvor u izbočini vanjske grane (Sl. 23.14).
5. Izvodi se pažljiva trakcija na distalnom dijelu ekstremiteta, koja se završava zatezanjem uvijanja i fiksiranjem.
6. Koštane izbočine (područja velikog trohantera, kondili kolenskog zgloba, skočni zglobovi) dodatno se štite jastučićima od pamučne gaze.
7. Dieterichsova udlaga se učvršćuje sa dvije merdevine: duž zadnje površine (sa modeliranjem u predelu kolenskog zgloba) i oko karlice u nivou zglobova kuka, a zatim se previja do ekstremiteta.
U slučaju oštećenja potkoljenice i skočnog zgloba za imobilizaciju se koriste tri merdevine ili merdevine i dve udlage od šperploče, koje se nalaze od vrhova prstiju do gornje trećine butine duž leđa
Rice. 23.14. Način izvođenja trakcije pri postavljanju Dierichsove udlage
Rice. 23.15. Transportna imobilizacija donjeg ekstremiteta sa udlagama merdevina za prelome kostiju potkolenice
površine (udlaga za stepenice), vanjske i unutrašnje površine (udlage od šperploče) donjeg ekstremiteta (sl. 23.15).
Imobilizacija povrijeđenog stopala izvodi se pomoću dvije ljestvene gume, od kojih se jedna nalazi duž stražnje površine od prstiju do zgloba koljena, a druga - duž vanjske i unutrašnje površine nakon savijanja u obliku slova U.
Prilikom pružanja prve pomoći u svlačionici, odsijecanje distalnog dijela ekstremiteta, viseći na malom kožnom ili miokutanom režanu i potpuno gubljenje vitalnosti . Ova operacija se izvodi kako bi se smanjila trauma udova tokom dalje evakuacije. Preduvjet je dobro ublažavanje boli: intramuskularna primjena promedola, provodna novokainska blokada i lokalna infiltracijska anestezija transektiranog režnja.
Za prevenciju AI za ranjenike sa prostrijelnim i otvorenim prijelomima, opsežnim ranama mekog tkiva, paravulnarno davanje antibiotika (penicilin 1 milion jedinica). Svim ranjenim i oboljelim osobama daje se profilaksa tetanusa - daje se subkutano tetanus toksoid (0,5-1,0 ml).
Kvalifikovana hirurška njega.Sa dobro uspostavljenom aeromedicinskom evakuacijom u oružani sukob preporučljivo je isporučiti sve ozlijeđene udove direktno u fazu pružanja SKS,
zaobilazeći Omedb (omedo). U takvim uslovima, faza pružanja kvalifikovane medicinske pomoći koristi se za predviđenu svrhu samo ako je evakuacija vazduhom poremećena. Prilikom dostavljanja ranjenih udova u Omedb (Omedo SpN), oni nastupaju predevakuaciona priprema u okviru prve medicinske pomoći.
U uslovima rat velikih razmjera kvalifikovana hirurška nega pruža se u obimu - od hitne do kompletne.
Prilikom sortiranja ranjenih udova razlikuju se sljedeće grupe.
1. Oni kojima je potrebna hitna operacija(nastavak vanjskog krvarenja; ranjenici sa stavljenim podvezicama; avulzije i destrukcija udova sa krvarenjem, uprkos naloženom podvezu. Prvo se šalju u previjalište za teže ranjene. Ranjenici zahtijevaju složene operacije (visoka amputacija ili dezartkulacija bedra, oštećenja velikih krvnih žila), šalju se u operacijsku salu.
2. Podložno hirurškom liječenju zbog hitnih indikacija(ranjeni s nekompenziranom ishemijom zbog oštećenja krvnih žila; anaerobna infekcija; ishemijska nekroza ekstremiteta; rane ekstremiteta sa značajnim oštećenjem mekih tkiva, uključujući prostrijelne frakture dugih kostiju i rane velikih zglobova; rane inficirane otrovnim supstancama i radioaktivne supstance, jako kontaminirano tlo teška kombinovana ozljeda s višestrukim prijelomima dugih kostiju); Ovi ranjenici se šalju u svlačionicu za teže ranjene po principu „prvi je došao, prvi uslužen“. Ranjenici sa anaerobnom infekcijom odmah se šalju u “anaerobni” šator.
3. Podložno daljoj evakuaciji nakon pružanja neophodne medicinske pomoći u uslovima odjeljenja za sortiranje i evakuaciju. Prema indikacijama im se ponovo ubrizgava penicilin, u slučaju bolova - promedol, zavoji natopljeni krvlju se previjaju, te se poboljšava transportna imobilizacija. Dieterichsove udlage su ojačane gipsanim prstenovima. Potom se ranjenici šalju u šatore za evakuaciju.
4. Lako ranjen(vidi tačku 23.1.7).
Ako se prostrijelni prijelomi dugih kostiju izvode u svlačionici PHO (u slučaju hitnih ili hitnih indikacija za intervenciju), operacija se završava terapijskom i transportnom imobilizacijom pomoću KST-1 aparata.
ranjen u udove u oružanom sukobu završava u 1. ešalonu MVG, gdje se (prilikom inicijalne dostave ranjenika) vrši medicinska trijaža u navedene grupe, hitne i hitne, a zatim se izvode odložene operacije. Međutim, ove operacije u velikoj mjeri izvode specijalisti, a u liječenju ranjenika koriste se nove efikasne tehnologije (vanjska osteosinteza prijeloma, rekonstrukcija krvnih sudova i sl.), čime se značajno poboljšava ishod rana. Nakon 2-3 dana, ranjenici se evakuišu na dalje liječenje u medicinske ustanove 2-3. ešalona.
U ratu velikih razmjera specijalizirana hirurška njega za ranjene udove pruža se u nekoliko GB bolnica. U VPTrG se liječe ranjenici sa prijelomima dugih kostiju i oštećenjem velikih zglobova; sa avulzijama, destrukcijom ili nakon amputacije udova, sa teškim povredama šake i stopala, sa velikim oštećenjem mekih tkiva - u VPH; lakše ranjen - u VPGLR.
Zbrinjavanje ranjenih udova sa prelomima kostiju, uzimajući u obzir duge periode imobilizacije i potrebu za ponovnim intervencijama, obavlja se u TGZ.
23.1.7. Lakši ranjenici i njihovo liječenje u fazama medicinske evakuacije
Lako ranjenčine posebnu kategoriju ranjenih vojnih lica koja se razlikuju po mogućnosti brzog izlječenja i sposobnosti povratka na dužnost.
Značaj lakših ranjenika za popunu ljudstva tokom borbenih dejstava je od najveće važnosti. Kao što znate, tokom Velikog domovinskog rata, dnevno Odjeljenje granatiranih vojnika, uglavnom lakše ranjenih, vraćalo se.
Definicija pojma „lakše ranjeni“. To uključuje ranjenike:
zadržao sposobnost samostalnog kretanja i brige o sebi;
koji nemaju prodorne šupljine (lubanja, grudni koš, abdomen, očna jabučica i veliki zglobovi), frakture dugih cjevastih kostiju, oštećenja velikih krvnih žila i nervnih stabala, opsežna oštećenja mekog tkiva, površinske opekotine više od 10% tijela površina, oštećenje prodornim zračenjem veće od 1,5 Gy; liječenje se može završiti u roku od 2 mjeseca; po završetku lečenja biće sposobni za vojnu službu. U strukturi borbeno-hirurške traume, lakši ranjenici čine 60-70%. Među njima, po lokalizaciji, preovlađuju povrede ekstremiteta (80%), povrede mekih tkiva glave čine do 10%, a ostale povrede - 10%.
Uvođenjem u praksu vojno-poljske hirurgije metoda objektivne procjene težine ozljeda (E.K. Gumanenko i sar., 1997.), postalo je moguće diferencirano pristupiti strukturi lakše ranjenih pacijenata. Odlučio to U kategoriju lakših ne spadaju samo ranjenici sa lakšim povredama (0,05-0,4 poena na VPH-P skali), već i ranjenici sa umerenim povredama (0,5-0,9 poena na VPH-P skali). dakle, “lakše ranjeni” nije nozološki, već medicinsko-taktički pojam, kojim se vojni ljekari usmjeravaju da posebnoj grupi ranjenika pruže potpunu, sveobuhvatnu medicinsku njegu, čija je suština da se mogu samostalno kretati, brinuti o sebi i obećavaju brz povratak na dužnost. U svim ostalim aspektima jeste vrlo heterogena grupa kako po lokaciji tako i po težini povreda, a kao posljedicu ima potrebu za različitim vidovima medicinske njege. Za neke „lakše ranjenike“ (sa lakšim povredama) dovoljan je napor vojne medicine, za druge (sa umerenim povredama) potrebne su specijalizovane bolnice sa najsavremenijom opremom i visokokvalifikovani lekari.
Organizacija pomoći lakšim ranjenima u etapama medicinske evakuacije u ratu velikih razmjera obezbjeđuje što je prije moguće oslobađanje toka lakše ranjenih; želja za pružanjem rane specijalizirane hirurške nege lakšim ranjenima, čime se osiguravaju najbolji funkcionalni rezultati liječenja; provođenje medicinske i socijalne rehabilitacije od prvih dana liječenja.
Prva i prva pomoć ispada da je lakše ranjen po uobičajenim principima. Upotreba cijevi za štrcaljku s promedolom iz AI za manje rane je neprikladna, jer će zbog općeg djelovanja narkotičnog analgetika lakše ranjene morati evakuirati na nosilima.
Prva medicinska pomoć. Na sortirnici se dodjeljuje MPp (omedr). grupa "hodajućih" ranjenika , čija se pomoć pruža na trećem mjestu. Dok čekaju ljekarsku pomoć, lakše ranjene, kako ne bi ometali rad osoblja, treba smjestiti odvojeno od nosila i dati im topli čaj i sendviče. Među ovim ranjenicima identifikovani su: grupe: oni kojima je potrebno samo ambulantno liječenje, koji se, uz potrebne preporuke, vraćaju u jedinicu pod nadzorom bataljonskog bolničara; s površinskim abrazijama kože, modricama mekih tkiva s ograničenim potkožnim hematomima; oni mogu biti zadržani u MPP (medr) na liječenju na određeno vrijeme ne duže od 5 dana; ostali su lakše ranjeni - medicinska pomoć im se pruža u uslovima trijažnog šatora. Provodi se primjena nenarkotičkih analgetika, antibiotika, tetanus toksoida, primjena i korekcija zavoja, te transportna imobilizacija standardnim sredstvima. Ako je moguće, evakuacija ovih ranjenika se vrši direktno u VPGLR transportom opšte namjene, u sjedećem položaju, bez pratnje. . u omedu (omedo) lakše ranjeni se izdvajaju u poseban tok , za koje su raspoređene posebne funkcionalne jedinice - trijaža, previjanje i evakuacija lakše ranjenih.
U zajedničkom poduhvatu, medicinski instruktor odabire grupu “hodajućih” ranjenika, koja se odmah šalje u trijažni šator za lakše ranjene. Tokom sanitetske trijaže identifikovane su sledeće grupe ranjenika:
“hodeći” ranjenici koji ne spadaju u kategoriju lakše ranjenih (sa prijelomima kostiju podlaktice, sa znacima oštećenja velikih krvnih žila ili nerava, prodornim ranama i sl.); upućuju se u funkcionalne jedinice za teže ranjene; lakše ranjene osobe kojima je potrebna kvalificirana hirurška njega (zaustavljanje vanjskog krvarenja, uklanjanje površno lociranih stranih tijela oka, smanjenje dislokacija i sl.); nakon pružanja medicinske pomoći u previjaonici za lakše ranjene, upućuju se u prostoriju za evakuaciju za lakše ranjene;
Lakše ranjen sa vremenom lečenja do 10 dana koji ostaju u timu za oporavak omedb (omedo) s naknadnim povratkom u jedinicu; U ovu grupu spadaju ranjenici koji imaju površne rane od gelera i druge manje rane koje nisu podložne kirurškom liječenju; modrice mekih tkiva bez izraženih potkožnih hematoma; oštećenje ligamentnog aparata koje ne ometa aktivne pokrete; površinske opekotine trupa i udova (do 5% površine tijela) i promrzline prvog stepena u funkcionalno neaktivnim područjima; manja oštećenja organa vida (površinske nepenetrirajuće ozljede oka). lakše ranjeni sa periodom liječenja dužim od 10 dana - nakon pružanja prve medicinske pomoći u trijažnom šatoru, upućuju se u prostoriju za evakuaciju, zatim u VPGLR. Trijaža lakše ranjenih obavlja kao ambulantni pregled. Bolničari naizmjenično dovode ranjenike do doktora koji sjedi za stolom. Doktor diktira dijagnozu matičaru, medicinska sestra daje antibiotik, tetanus toksoid i previja labave zavoje.
Liječenje lakših ranjenika u timu sanitetskih bolnica (omedo) vrši se na bolničkom odjeljenju sa smještajem u kasarni. Pruža pružanje kompletnog spektra kvalifikovane hirurške nege, medicinske i profesionalne rehabilitacije lakše ranjenih. U tu svrhu, tretman se kombinuje sa borbenom i fizičkom obukom, radnom terapijom (kao slobodni bolničari).
Specijalizovana hirurška njega završava u VPGLR, koji su namijenjeni za liječenje lakše ranjenih i lakših bolesnika do potpunog oporavka, rehabilitacije i povratka na dužnost.
Sistem liječenja lakše ranjenih u lokalnim ratovima i oružanim sukobima značajno se razlikuje od tradicionalnih pristupa zasnovanih na iskustvu ratova velikih razmjera.
Mogućnosti faza pružanja kvalifikovane hirurške nege za lečenje lakših ranjenika su veoma ograničene, prvenstveno iz taktičkih razloga. Medicinske jedinice dizajnirane za pružanje pomoći velikim tokovima ranjenika ne mogu biti preopterećene ranjenicima koji su zadržali sposobnost samozbrinjavanja. To zahtijeva preusmjeravanje medicinskog osoblja od pružanja njege ranjenicima kojima je to potrebno iz razloga spašavanja života. Stoga će optimalan obim medicinske pomoći za lakše ranjene koji se dostavljaju u medicinsku bolnicu (specijalna bolnica omedo) biti Događaji
prva pomoć. Neprimjereno je zadržavanje lakše ranjenih u vojnim jedinicama u kontekstu lokalnih ratova i oružanih sukoba.
U 1. ešalonu MVG formira se tok lakše ranjenih , gdje su za kandidate raspoređene posebne skladišne jedinice sa svojim medicinskim osobljem. Svrha ovih, u suštini trijažnih i evakuacionih odjela, je, prvo, maksimalno olakšanje bolničkog osoblja za pružanje pomoći protoku teških ranjenika, i drugo, sprječavanje pristupa lakšim ranjenima „na rezidualnoj osnovi“ uz pružanje pomoći. uz medicinsku njegu kao krajnju mjeru. Ovi odjeli primaju poljoprivredne proizvode lakše ranjen sa lakšim ranama, čiji udio može iznositi i do 40-50% ukupnog dolaznog toka ranjenika. Period liječenja ranjenika sa lakšim ranama (uglavnom povreda mekih tkiva) traje i do 20 dana, pa je problem periodično preopterećenje 1. ešalona MVG lakšim ranjenicima, uslijed čega se vrši dalja evakuacija onih lakše ranjenih koji su u mogućnosti. brzo vraćanje na dužnost je neizbježno. Moguće rešenje bilo bi stvaranje rehabilitacionih centara za lakše ranjene i lakše bolesne, za šta se potreba ukazala tokom antiterorističkih operacija na Severnom Kavkazu. U te iste centre mogu biti prebačena i vojna lica koja se oporavljaju, a koja u početku nisu bila klasifikovana kao lakše ranjena, ali trajanje njihovog liječenja i rehabilitacije ne prelazi 20-30 dana.
U 1. ešalonu se razlikuju i MVG (u procesu medicinske trijaže prema skali težine povrede, VPH-P) lakše ranjen sa umjerenim povredama(sa ograničenim ranama šake, stopala, frakturama kostiju, nepenetrirajućim ranama oka itd. - do 20% od ukupnog broja ranjenih), zahtijevaju visokospecijalizirane SCP mjere. Ovi lakši ranjenici se bez odlaganja evakuišu u bolnice 2. ešalona sa posebnom organizaciono-kadrovskom strukturom (VPGLR), raspoređene na teritoriji zaraćenog vojnog okruga. Trajanje liječenja ove grupe lakše ranjenih pacijenata u pravilu ne prelazi 40-60 dana.
23.2. OŠTEĆENJE VELIKIH SUDOVA UDOVA
Učestalost povreda krvnih sudova u Velikom otadžbinskom ratu 1941-1945. nije prelazio 1% u ukupnoj strukturi povreda. U savremenim lokalnim ratovima i oružanim sukobima borbena oštećenja glavnih krvnih sudova javljaju se kod 6-9% ranjenika. Udio vaskularnih oštećenja ekstremiteta u ukupnoj strukturi vaskularne povrede iznosi 90%.
Zbog kasne evakuacije ranjenika i visoke incidencije infekcija rana u svjetskim ratovima, oštećene arterije su u većini slučajeva ligirane sa stopom amputacije od 49,6% ( B.V. Petrovsky, M. Debecki). U kontekstu lokalnih ratova stvaraju se povoljni uslovi za obnovu krvnih sudova, što je omogućilo smanjenje postoperativnih amputacija na 13,5% tokom Vijetnamskog rata (N. Rich), 18,4% u Afganistanu i 15,7% u Sjeverni Kavkaz ( NJIH. Samokhvalov).
23.2.1. Klasifikacija, klinička slika i dijagnoza oštećenja krvnih sudova
Vary vatreno oružje (rane od metaka, gelera i MVR) i povrede krvnih sudova bez vatrenog oružja (neprostrelne rane i zatvorene povrede). Kod prostrijelnih rana krvnih žila, u polovini slučajeva dolazi do istovremenog oštećenja arterija i vena.
U zavisnosti od priroda oštećenja vaskularnog zida Razlikuju se: destrukcija presjeka (defekta) žile, potpuni i nepotpuni prelom, bočna rana (jedan zid ili do polovine obima žile), modrica i kompresija (Sl. 23.16).
Kontuzija žila nastaje indirektnim mehanizmom ozljede (zatvorena ozljeda, bočni udar MS) i manifestira se u obliku traumatskog spazma i subadvencijalne rupture. Kompresiju žile obično uzrokuju fragmenti kosti ili napeti intersticijski hematom. Svi oblici modrica i kompresije žile, zauzvrat, mogu dovesti do potpune ili nepotpune tromboze njenog lumena.
Povrede krvnih sudova prate niz opće i lokalne disfunkcije organizma.
Opšti prekršaji uslovljeno akutni gubitak krvi, čiji su znaci slabost, suha usta, vrtoglavica, bljedilo, slab i ubrzan puls i sniženi krvni pritisak. Do pregleda ranjenika kod ljekara, krvarenje je, po pravilu, već na ovaj ili onaj način zaustavljeno ili je prestalo samo od sebe. Ozbiljnost gubitka krvi određena je intenzitetom krvarenja, kao i prirodom ozljede. Gubitak krvi je manji kod potpunih ruptura arterija (krajevi žila se skupljaju, uzrokujući spontani prestanak krvarenja), kod uskih otvora kanala rane u okolnim tkivima (prolivena krv komprimuje sud zbog stvaranja napeti hematom).
Na lokalne simptome vaskularno oštećenje uključuje: lokalizaciju kanala rane u projekciji glavne žile; prisutnost napetog subfascijalnog hematoma oko rane; pulsiranje hematoma i slušanje patoloških zvukova iznad njega tokom auskultacije;
Rice. 23.16. Vrste oštećenja vaskularnog zida: 1 - uništenje dijela (defekta) žile; 2 - potpuni prekid; 3 - nepotpuni prekid; 4 - bočna rana (jedan zid); 5 - bočna kroz rana; 6 - modrica (povreda subventilacije); 7 - modrica (otkinuti intimno područje); 8 - kompresija; 9 - traumatski grč
Znakovi akutne ishemije (bljedilo i hladnoća kože distalnih delova povređenog ekstremiteta, slabljenje ili izostanak periferne pulsacije, poremećena osetljivost i pokretljivost ekstremiteta).
Sve zajedno, navedeni opći i lokalni znaci javljaju se kod 85% ranjenika sa vaskularnim oštećenjem, a dijagnosticiranje vaskularne ozljede ne predstavlja poteškoće. Istovremeno, kod preostalih 15% ranjenika može se lako uočiti vaskularno oštećenje zbog odsustva vanjskog krvarenja (u slučaju zatvorene vaskularne ozljede) i znakova akutne ishemije (sa dobrim kolateralnim protokom krvi), u prisustvo teških kombinovanih povreda itd.
Dijagnoza vaskularne ozljede može se razjasniti korištenjem Dopler ultrazvuk i rendgenska kontrastna angiografija. U nejasnim slučajevima se preduzimaju radnje hirurški pregled područja sumnje na ozljedu žila.
Ako “svježa” ozljeda velikih krvnih žila ostane nedijagnostikovana, može se razviti dugoročne posljedice vaskularne ozljede as pulsirajući hematom, oko koje se postupno formira kapsula - s transformacijom hematoma u traumatska (lažna) aneurizma. Kada je mjesto rane u bliskom kontaktu, nastaju arterije i vene traumatske arteriovenske fistule.
Primarni traumatski poremećaj glavnog krvotoka, ligacija ili neuspješna restauracija žile može biti zakomplikovana razvojem ishemijska nekroza udova ili su praćeni formacijom hronična arterijska ili venska insuficijencija.
23.2.2. Principi lečenja vaskularnih povreda ekstremiteta
Prilikom pružanja pomoći ranjenicima sa vaskularnim povredama, dosljedno se rješavaju sljedeći glavni zadaci:
Spašavanje života ranjenika tokom krvarenja i gubitka krvi;
Očuvanje vitalnosti ekstremiteta;
Liječenje komplikacija i posljedica vaskularnih oštećenja. Pravovremeno i pravilno izvedeno privremeno zaustavljanje krvarenja, uz brzu nadoknadu gubitka krvi, osnova su spašavanja života ranjenika sa vaskularnom traumom. Upute za pružanje medicinske njege i liječenje ranjenika sa akutnim gubitkom krvi obrađeni su u poglavlju. 7.
Mogućnost spašavanja ekstremiteta u slučaju vaskularnog oštećenja određena je dubinom arterijske ishemije. Klasifikacija akutne ishemije, prognoza i taktika liječenja ozljeda arterija ekstremiteta prema V.A. Kornilova date su u tabeli. 23.2.
Manifestira se prisustvo dovoljnog kolateralnog krvotoka u ekstremitetu sa oštećenom glavnom arterijom održavanje aktivnih pokreta, taktilne i bolne osjetljivosti(kompenzovana ishemija ). Kod kompenzirane ishemije ne postoji opasnost od razvoja ishemijske nekroze. Ako se operacija završi podvezivanjem oštećene arterije, može se razviti kronična ishemija, koja se dugoročno može eliminirati rekonstruktivnom operacijom.
U situaciji kada nivo očuvanog kolateralnog krvotoka nije dovoljan da osigura vitalnu aktivnost tkiva, slika se razvija već 30-40 minuta nakon ozljede. nekompenzirana ishemija (gubitak aktivnih pokreta, taktilne i bolne osjetljivosti). Ako se protok krvi kroz glavnu arteriju ne obnovi, tada će se nakon 6-8 sati neizbježno razviti ishemijska kontraktura prugasto-prugastih mišića uda ( ireverzibilna ishemija ). Pokušaj spasiti ud popravkom arterije
Tabela 23.2. Klasifikacija ishemije ekstremiteta kod ozljeda arterija, predviđanje njezinih ishoda i terapijske taktike
Stepen ishemije | Main klinički znakovi | Prognoza | Tretman |
Kompenzirano (zbog kolaterala) | Očuvani su aktivni pokreti, taktilna i bolna osjetljivost | Nema opasnosti od gangrene | Nema indikacija za hitnu restauraciju arterije; Ligacija krvnih sudova je sigurna |
Nekompenzirano | Gubitak aktivnih pokreta, taktilne i bolne osjetljivosti | Ud će umrijeti u narednih 6-8 sati | Indicirana je hitna sanacija arterija |
Nepovratno | Pasivni pokreti su nemogući - akutna ishemijska kontraktura ekstremiteta | Očuvanje ekstremiteta nije moguće | Amputacija je indikovana; obnova arterije može dovesti do smrti ranjenika od intoksikacije |
u slučaju ireverzibilne ishemije dovodi do fatalne endotoksikoze zbog ispiranja kalijevih jona, mioglobina, polipeptida, agresivnih slobodnih radikala itd. iz dugotrajno ishemijskih mišića ( fenomen ishemije-reperfuzije).
Najčešće se ireverzibilna ishemija zbog „anatomske insuficijencije“ postojećih kolaterala razvija sa povredama poplitealne arterije (do 80%), zajedničke ilijačne arterije (50%), femoralne arterije u donjoj trećini (30%), subklavijske arterije u početni dio (25%). Ozljede drugih arterija teku povoljnije, iako njihovo oštećenje uz opsežnu destrukciju mekih tkiva, praćeno poremećajem kolateralnog krvotoka, može dovesti i do gangrene ekstremiteta.
Operacije za vaskularna oštećenja Preporučljivo je provesti pod općom anestezijom. S obzirom na mogućnost intraoperativnog krvarenja, potrebno je imati pripremljenu zalihu krvi iz konzerve za transfuziju. Angiotraumatološke operacije se izvode u tri faze. Prvo se identificira zona vaskularnog oštećenja i privremena hemostaza atraumatske stezaljke. Zatim, uzimajući u obzir prirodu oštećenja vaskularnog zida, stepen arterijske ishemije i druge faktore, konačna hemostaza restauracijom ili ligacijom krvnog suda (ili privremenom intravaskularnom protetikom). Završna faza operacije je PHO rane(ako postoje odgovarajuće indikacije).
Rekonstruktivne intervencije na oštećenim sudovima nisu izvodljive u svim zdravstvenim ustanovama, što se objašnjava njihovom složenošću i nedostatkom angio-raumatoloških hirurga. Osim toga, za izvođenje vaskularnih operacija potrebni su posebni instrumenti i atraumatski materijal za šavove.
Technical restauracija oštećene glavne arterije Izvodi se nanošenjem bočnog ili kružnog šava, izvođenjem autovenskog grafta, au rijetkim slučajevima i šivanjem autovenoznog flastera. Bočni šav preporučljivo je primijeniti za poprečne rane koje ne čine više od polovice obima žile, a za uzdužne rane dužine ne više od 1-1,5 cm U ostalim slučajevima preporučljivo je prekrižiti i obnoviti arteriju, čak i ako šteta je nepotpuna kružni šav. Ako je dostupan vaskularni uređaj za spajanje (ASC-8), može se koristiti mehanički kružni šav.
Moguće je primijeniti kružni vaskularni šav za defekte arterijske stijenke dužine ne više od 2-3 cm, u ovom slučaju je potrebno dodatno mobilizirati žilu i saviti ud u zglobu. U slučaju većih kvarova, autovenska plastična hirurgija arterije pomoću odsječka velike safenozne vene intaktnog donjeg ekstremiteta (u ovom slučaju, periferni kraj vene je zašiven za središnji kraj arterije tako da venski zalisci ne ometaju protok krvi).
Prema modernim idejama, preporučljivo je obnoviti sve oštećene glavne arterije. Ligacija arterije kao metoda definitivnog zaustavljanja krvarenja dozvoljena je samo kod ranjenika sa kompenziranom ishemijom i u slučajevima kada nema hirurga koji je obučen u tehniku vaskularnog šava ili u složenim medicinskim i taktičkim situacijama.
Kod ranjenika sa nekompenziranom ishemijom udova, ako je nemoguće potpuno obnoviti žilu, to bi trebalo biti privremena intravaskularna zamjena arterija kao metod njihove dvostepene restauracije . Sa kompenziranom ishemijom privremena zamjena plovila kontraindikovana zbog opasnosti od pogoršanja cirkulacije krvi zbog tromboze proteze.
Za privremena protetika koriste se standardne vaskularne proteze (od pjenastog politetrafluoroetilena proizvođača Ecoflon, Ruska Federacija) ili improvizirane (polivinil hlorid iz sistema za transfuziju krvi) cijevi koje se umetnu u lumen oštećene arterije i na taj način se privremeno obnavlja protok krvi u ishemijskom ekstremitetu (Sl. 23.17).
Rice. 23.17. Metoda privremene zamjene oštećene arterije
Primjena privremene arterijske protetike podrazumijeva hitnu evakuaciju ranjenika u specijaliziranu medicinsku ustanovu ili pozivanje angiohirurga specijaliste ranjeniku radi konačne restauracije krvnog suda.
Indikacije za obaveznu restauraciju oštećene glavne vene(apliciranjem lateralnog ili kružnog šava) znaci su venske hipertenzije, koja se najčešće javlja kod ozljeda velikih vena donjih ekstremiteta – ilijačne, femoralne.
Prilikom operacija u pozadini prijeteće ishemije i u nizu drugih slučajeva povreda krvnih sudova, široki potkožni rez sve fascijalne ovojnice ishemijskog segmenta ekstremiteta dugim makazama (preventivna fasciotomija). Rezovi kože se šivaju rijetkim kožnim šavovima kako bi se eliminirala vrata infekcije. Profilaktička fasciotomija kod restauracije arterija udova izvodi se prema sljedećim indikacijama: nekompenzirana ishemija ekstremiteta; dugotrajan (1,5-2 sata) boravak na ekstremitetu sa hemostatskim podvezom; istovremena povreda glavne vene; opsežno oštećenje mekog tkiva i značajno oticanje ekstremiteta; teško stanje ranjenika sa prethodnim dugim periodom arterijske hipotenzije. Najčešće korištena fasciotomija noge je zbog strukturnih karakteristika osteofascijalnih ovojnica.
Evakuacija ranjenika nakon vaskularnih operacija moguće 6-12 sati nakon intervencije, uz stabilizaciju općeg stanja i nadoknadu gubitka krvi. Od 3. do 10. dana evakuacija kopnenim transportom je opasna zbog mogućnosti sekundarnog krvarenja. Prije evakuacije svi ranjenici, bez obzira na prirodu intervencije na žilama ekstremiteta, podliježu transportnoj imobilizaciji i postavljaju se privremeni podvezi (potrebno je prisustvo osobe u pratnji).
23.2.3. Pomoć u fazama medicinske evakuacije
Prva pomoć. Privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja počinje pritiskom prsta na krvarenje u rani ili duž njene dužine na tipičnim mjestima (sl. 23.18, 23.19). Zatim nanesite na ranu koja krvari pritisni zavoj. U ovom slučaju, pamučno-gazni jastučići PPI se nanose na ranu koja krvari u smotanom stanju u obliku pelote. Rana je čvrsto zavijena na vrhu, ukrštajući zavoj (sl. 23.20).
Rice. 23.18. Tipične tačke pritiska glavnih arterija: 1 - površinska temporalna arterija; 2 - arterija lica; 3 - zajednička karotidna arterija; 4 - subklavijska arterija; 5 - aksilarna arterija; 6 - brahijalna arterija; 7 - ulnarna arterija; 8 - radijalna arterija; 9 - zajednička femoralna arterija; 10 - površinska femoralna arterija; 11 - stražnja tibijalna arterija; 12 - dorzalna arterija stopala
Rice. 23.19. Tehnika pritiskanja arterija prstima
Rice. 23.20. Tehnika nanošenja pritisnog zavoja
Ako se krvarenje nastavi, primijeniti tourniquet(improvizirani podvezak ili standardni podvez sa gumenom trakom).
Pravila za postavljanje hemostatskog podveza:
Iznad rane i što bliže njoj stavlja se podvez kako bi se ograničilo područje krvarenja ekstremiteta;
Podveza se nanosi na odjeću ili meku postavu kako bi se spriječilo oštećenje kože;
Zaustavljanje krvarenja postiže se prvim krugom podveza, naredni samo osiguravaju održavanje postignutog stepena kompresije arterije (Sl. 23.21 a);
Rice. 23.21. Privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja gumenom trakom (objašnjenja u tekstu)
Kompresija ekstremiteta podvezom ne smije biti pretjerana, inače može doći do dodatnog oštećenja tkiva.
Podvez se mora pričvrstiti na ekstremitet pomoću kvačica ili lanca sa kukom na njemu, ili vezati sa dva čvora (Sl. 23.21 b);
Ako je rana lokalizirana u gornjoj trećini ekstremiteta, podvez se nanosi na korijen ekstremiteta u obliku „osmice“ s dodatnim podstavom i fiksacijom krajeva oko tijela (slika 23.22);
Nakon postavljanja podveza, potrebno je primijeniti anesteziju (1 ml 2% otopine promedola iz cijevi za špric) i transportnu imobilizaciju;
Podvez bi trebao biti jasno vidljiv izvana ne bi trebao biti prekriven zavojem ili imobilizirajućom udlagom (preporučljivo je napisati na licu ranjenika „; BURN!»);
U pratećim dokumentima potrebno je navesti vrijeme nanošenja podveza: period sigurnog boravka podveza na ekstremitetu je 2 sata (zimi, zbog dodatnog vaskularnog spazma - 1,5 sata);
Ranjena osoba sa podvezom mora se hitno evakuisati (najbolje vazdušnim putem).
Rice. 23.22. Shema tehnike nanošenja podveze na korijen ekstremiteta
Prva pomoć sastoji se od zamjene hemostatskih podveza koji ozljeđuju tkivo iz improviziranih sredstava standardnim. Previsoko postavljen podvez pomiče se bliže rani. Zavoji natopljeni krvlju dodatno se previjaju. Ako postoje znaci velikog gubitka krvi, mora se započeti mlazno intravensko davanje kristaloidnih rastvora (0,9% natrijum hlorida - 400 ml, 5% rastvor glukoze itd.), koje se nastavlja tokom dalje evakuacije.
Prva medicinska pomoć. Tokom selektivne trijaže, ranjenici se identifikuju sa tekućim krvarenjem iz rana; sa zavojima natopljenim krvlju i podvezicama.Šalju se u svlačionicu prvenstveno radi zaustavljanja krvarenja, kontrole podveze i nastavljanja intravenske infuzije rastvora za zamjenu plazme (ako postoje znaci akutnog gubitka krvi).
U svlačionici se koriste sljedeće metode za privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja:
stezanje na krvarenju vidljivu u rani, a zatim previjanje ili šivanje; ako je šivanje žile otežano, stezaljka se ne uklanja, čeljusti stezaljke se čvrsto vežu zavojem i fiksiraju za tijelo. Primena ove metode je izvodljiva kod površinskih rana, kod povreda glave i distalnih ekstremiteta. Ni u kom slučaju ne biste trebali pokušavati da zaustavite slijepo krvarenje u dubini rane; nanošenje pritisnog zavoja 1-2 toaletne vrećice od presavijenih salveta; ako se pritisni zavoj pokvasi, na njega treba staviti još jedan s dodatnim podstavom; uska tamponada rane, koji se proizvodi brisevima od gaze, počevši od dubine rane (od mjesta krvarenja iz žile) do rubova; rubovi rane su zategnuti preko tampona prekinutim šavovima (slika 23.23); ako su dostupni lokalni hemostatici (spužva Gemasept, itd.), treba ih ubrizgati u ranu zajedno s tamponima; aplikacija podveza, koji se izvodi samo kada je nemoguće zaustaviti krvarenje drugim sredstvima; iznad nivoa apliciranog podveza, radi se lokalna anestezija (kondukterska ili case anestezija); ud se imobilizira standardnim udlagama. Kod ranjenika sa prethodno postavljenim podvezima, valjanost i ispravnost njihove upotrebe prati se u previjaonici (kontrola podveza). Svrha kontrole podveza je da obezbedi privremenu
zaustavljanje krvarenja na manje traumatične načine. Kao što je poznato, polovina podveza se postavlja ne prema indikacijama, a u 25% preostalih slučajeva podvezi se postavljaju sa velikim greškama.
Kod ranjenika sa znacima ireverzibilne ishemije ekstremiteta, skidanje podveze je strogo kontraindicirano!
Kontrola uprtača provodi se sljedećim redoslijedom: nakon ublažavanja boli, zavoj se skida s rane, asistent pritisne arteriju iznad podveze, a zatim podveza opušta. U nedostatku vanjskog krvarenja i znakova oštećenja velikih krvnih žila, podvez se uklanja. U sumnjivim slučajevima, čak i ako se krvarenje ne nastavi nakon skidanja podveza, na ranu se stavlja zavoj koji pritiska, a podvez se ostavlja labav na ekstremitetu ( provizorni podvez). Ako se krvarenje nastavi, pokušajte ga zaustaviti bez podveze (podvezivanje žile, pritisni zavoj, čvrsta tamponada rane). Ako to ne uspije, onda se podvez ponovo stavlja.
Rice. 23.23. Tehnika zategnute tamponade rane za oštećenje arterija
Prije ponovnog zatezanja podveze koja je dugo ležala na ekstremitetu, pričekajte 10-15 minuta. recirkuliše krv u udove duž kolateralnih žila kada je oštećena arterija komprimirana. Nakon ove manipulacije, vremenski period za relativno sigurno postavljanje podveza na ekstremitet se produžava za 1-1,5 sati (vrijeme praćenja podveza je zabilježeno u početnom medicinskom kartonu).
Ponovljeno nanošenje podveza na ud prilikom pružanja prve pomoći je odgovorna odluka, jer će u uvjetima etapanog liječenja odgađanje evakuacije takvog ranjenika neminovno dovesti do teške invalidnosti.
Svi ranjenici sa privremeno zaustavljenim krvarenjem moraju se prije svega evakuirati u ležećem položaju. Ranjenici sa privremenim podvezicama se evakuišu sa pratnjom.
Ako je moguće evakuirati zrakom, preporučljivo je ranjenike s oštećenjem glavnih krvnih žila poslati direktno u VG, gdje se pruža specijalizirana angiotraumatološka njega (zaobilazeći fazu pružanja kvalificirane medicinske pomoći).
Kvalifikovana medicinska njega. U oružanom sukobu sa utvrđenom aviomedicinskom evakuacijom ranjenika iz sanitetskih četa direktno u 1. ešalon MVG, prilikom dopremanja ranjenika sa vaskularnim oštećenjem u sanitetičku bolnicu (specijalne jedinice omedo) - vrše predevakuaciona priprema u okviru prve medicinske pomoći. Kvalificirana hirurška njega pruža se samo iz zdravstvenih razloga.
U uslovima rata velikih razmera ili kada je evakuacija ranjenika poremećena, U Omedbu (Omedo), tokom selektivne trijaže, razlikuju se sljedeće grupe ranjenika sa oštećenjem žila ekstremiteta: sa nezaustavljivim krvarenjem;
Sa naloženim podvezima (sa očuvanom vitalnošću ekstremiteta).
1. Ranjeni sa nekontrolisanim krvarenjem i podvezivanjemšalju se prije svega u previjalište za teže ranjene (ili operacionu salu) i operišu se za hitne indikacije. Ukoliko ovi ranjenici imaju akutni masivni gubitak krvi, provodi se intenzivna terapija tokom pripreme za operaciju i paralelno sa operacijom.
2. Ranjeni sa pouzdano zaustavljenim krvarenjem (pritisni zavoj, čvrsta tamponada rane) sa nekompenziranom ishemijom ekstremiteta i
ranjenika čiji su udovi postali nekrotični zbog produžene kompresije podvezom, šalju se u operacijsku salu (ili previjalište) na drugom mjestu na operacije za hitne indikacije.
3. Ranjenici sa kompenzovanom ishemijom bez anamneze krvarenja, sa pulsirajućim hematomima bez opasnosti od krvarenja, sa ishemijskom nekrozom ekstremiteta koja je nastala bez postavljanja podveza, preporučljivo nakon pružanja pomoći u odjeljenju za trijažu i evakuaciju evakuisati radi hirurškog lečenja u fazi pružanja specijalizirane pomoći (obavezno uz prateći i provizorno apliciran podvezak).
Prilikom izvođenja hirurške intervencije kod ranjenika sa oštećenjem velike žile indikovano je konačno zaustavljanje krvarenja uz obnavljanje prohodnosti velikog suda. bočni ili kružni šav(Sl. 23.24).
Kontraindikacija za rekonstruktivne operacije je ireverzibilna ishemija (radi se amputacija ekstremiteta). Ako je nemoguće potpuno obnoviti oštećenu glavnu arteriju kod ranjenika s nekompenziranom ishemijom, koristi se privremena protetika plovilo. Kod ranjenika sa kompenziranom ishemijom moguća je izvedba ligacija arterije.
U slučaju značajnih tehničkih poteškoća u zaustavljanju obilnog krvarenja iz duboko ležećih velikih krvnih sudova, dopušteno je privremeno zaustavljanje krvarenja kako bi se spasio život ranjenika. čvrsta tamponada rane. Ova metoda zaustavljanja krvarenja je opasna jer stvara preduslove za razvoj anaerobne infekcije.
Prilikom primjene privremene zamjene arterije ili čvrste tamponade rane, ranjenik mora biti hitno evakuisati vazduhom sa osobom u pratnji u specijalizovanu bolnicu.
Preostali ranjenici sa vaskularnim oštećenjem se evakuišu nakon što im se stanje stabilizuje.
ranjen sa oštećenim krvnim sudovima u oružanom sukobu završava u 1. ešalonu MVG, gdje se (prilikom inicijalne dostave ranjenika) vrši medicinska trijaža u navedene grupe, hitne i hitne, a zatim se izvode odložene operacije. Međutim, ove operacije izvode stručnjaci u iscrpnoj mjeri i koristeći nove učinkovite tehnologije (serijski
Rice. 23.24. Kružni šav krvnog suda po Carrelu: a - primjena tri šava za zadržavanje; b - šav za omatanje između rastegnutih držača
angiografska dijagnostika, složene vaskularne rekonstrukcije, endovazalne intervencije i dr.), čime se značajno poboljšava ishod rana. Nakon 2-3 dana, ranjenici se evakuišu na dalje liječenje u medicinske ustanove 2-3. ešalona.
U ratu velikih razmjera Specijalizovana hirurška njega za ranjenike sa oštećenjem krvnih sudova pruža se u opštoj hirurgiji i traumatološkim (sa istovremenim prelomima dugih kostiju) bolnicama, koje podržava angiohirurška grupa.
Za izvođenje operacija traumatskih aneurizme, arteriovenskih fistula, kao i za obnavljanje ligiranih, tromboziranih i hemodinamski značajnih stenotičnih žila s razvojem kronične arterijske i venske insuficijencije, ranjenici se evakuiraju što je prije moguće u specijalizirane vaskularne odjele TGZ.
23.3. OŠTEĆENJE PERIFERNIH ŽIVCA
Ukupna incidencija povreda perifernih živaca kreće se od 1,5 do 10% među svim žrtvama s borbenom hirurškom traumom. Povrede nerava ne dovode do životno opasnih posledica, ali značajno utiču na funkcionalni ishod povreda. Prema savremenim shvatanjima, optimalni rezultati u liječenju ozljeda perifernih nerava postižu se kada ih neurohirurg operacionim mikroskopom i mikrohirurškim instrumentima obnovi u prve tri sedmice nakon ozljede u uslovima potpunog povlačenja upalnih pojava u rani ( K.A. Grigorovich).
23.3.1. Terminologija i klasifikacija povreda perifernih živaca
Vary vatreno oružje(metci, geleri, MVR) i povredama bez vatrenog oružja(neprostrelne rane i zatvorene traume) perifernih nerava.
Sa ranama od vatrenog oružja i ranama bez vatrenog oružja, može biti potpuni anatomski prekid nervnog stabla, delimični anatomski prelom nervnog stabla, intratrunk oštećenje živca. Sa potpunim anatomskim prekidom, poremećen je kontinuitet svih vlakana nervnog stabla. Može se srušiti ako se djelimično prekine
različit broj nervnih snopova - od nekoliko do većine. Kod intra-stem ozljeda epineurijum možda nije oštećen ili je samo neznatno oštećen, ali je istovremeno provodljivost duž živčanih snopova u jednom ili drugom stupnju poremećena (takvo oštećenje nastaje zbog bočnog udara od prostrijelnih rana).
Zatvorene ozljede živaca dijele se na potresi mozga, modrice, kompresija, djelomični i potpuni prekid živca. Uočavaju se s prijelomima kostiju, modricama i dislokacijama udova.
Ovisno o prirodi oštećenja živca, dolazi do potpunog ili djelomičnog prekida provodljivosti nervnog stabla, praćenog odgovarajućim poremećajima pokreta, poremećajima osjetljivosti i autonomnih funkcija u određenim anatomskim područjima.
23.3.2. Klinika, dijagnoza i principi hirurškog lečenja povreda perifernih nerava
Motorne disfunkcije se sastoje od mlohave paralize odgovarajućih mišića. Poremećaji osjetljivosti se izražavaju pojavom zona s potpunim ili djelomičnim gubitkom osjetljivosti, ali uz to su mogući i fenomeni iritacije živaca - hiperestezija, parestezija. Autonomni poremećaji se sastoje od trofičkih i vazomotornih poremećaja. Ponekad, kada su živci oštećeni, dolazi do kauzalgije, koju karakteriziraju nesnosni, pekući bolovi u ekstremitetu i niz trofičkih poremećaja kože i njenih dodataka - kose, noktiju.
Dijagnostika Ozljeda živca se zasniva na identifikaciji kliničkih simptoma i primjeni elektrodijagnostike.
Brahijalni pleksus. Ako je oštećen cijeli brahijalni pleksus, razvija se mlitava atrofična paraliza gornjeg ekstremiteta, anestezija i arefleksija ekstremiteta.
Oštećenje gornjeg primarnog snopa(C V -C VI cervikalni korijeni) je praćen poremećajem provodljivosti muskulokutanih, sub-porhikularnih i djelomično radijalnih nerava (Erb-Duchenneova paraliza). U ovom slučaju dolazi do paralize u proksimalnim dijelovima gornjeg ekstremiteta s nemogućnošću aktivnog podizanja ramena i savijanja lakatnog zgloba, te poremećenom osjetljivošću duž vanjske površine ramena i podlaktice.
Oštećenje donjeg primarnog snopa(C VII -T hI korijeni) je praćeno poremećenom provodljivošću lakatne, unutrašnje kože
nervi ramena i podlaktice i djelimično srednji nerv (Dejerine-Klumpke paraliza). Ovu paralizu karakteriziraju simptomi u distalnim dijelovima ekstremiteta s otežanim kretanjem u šaci i mišićima podlaktice, te senzornim smetnjama u podlaktici, šaci i prstima.
Radijalni nerv. Često se oštećuje kada je humerus slomljen u srednjoj trećini ili kada je podveza nanesena nepravilno. Kao posljedica oštećenja živaca dolazi do gubitka funkcije mišića ekstenzora podlaktice. U ovom slučaju, ruka pasivno visi ("viseća" ruka), aktivno ispružanje šake i glavne falange prstiju, kao i supinacija ruke su nemogući. Nemoguće je ispružiti (oteti) palac(Sl. 23.25, 1). Postoji povreda osjetljivosti na stražnjoj strani podlaktice, radijalnoj polovini stražnje strane šake i u području prvog interdigitalnog prostora. Osjetljivost možda neće biti potpuno poremećena zbog "preklapanja" zone inervacije radijalnog živca susjednim živcima.
Medijanski nerv. Oštećenje živca u nivou ramena i gornje trećine podlaktice karakterizira gubitak funkcije mišića fleksorne površine podlaktice i palca. U tom slučaju, fleksija šake je poremećena i pronacija postaje otežana. Nije u stanju da se suprotstavi i savije palac(Sl. 23.25, 2). Kada pokušate da stegnete ruku u šaku, kažiprst i srednji prst ostaju ispruženi. Poremećaji osjetljivosti primjećuju se na istim tim prstima. Uočavaju se trofički poremećaji,
Rice. 23.25. Dijagnoza oštećenja nerava u gornjem ekstremitetu:
1 - oštećenje radijalnog živca;
2 - oštećenje srednjeg živca;
3 - oštećenje ulnarnog živca
posebno u području terminalne falange drugog prsta, gdje se mogu formirati trofični ulkusi. Mišići u predelu thenar atrofiraju, prvi prst je u istoj ravni kao i ostali, a ruka poprima izgled "majmunske šape".
Ulnarni nerv. Oštećenje nerva na svim nivoima dovodi do paralize malih mišića šake. Visoko oštećenje živca u nivou ramena i gornje trećine podlaktice praćeno je disfunkcijom ulnarnog fleksora šake i dijela dubokog fleksora četvrtog i petog prsta. Šaka poprima oblik „kandže“ (glavne falange prstiju, posebno IV i V, su ispravljene, a terminalne i srednje falange su polusavijene). Oštećena je abdukcija i adukcija prstiju. Adukcija (fleksija) palca je nemoguća(Sl. 23.25, 3). Poremećaji osjetljivosti su najizraženiji duž ulnarne ivice šake i u predjelu malog prsta.
Femoralni nerv. Ako je živac ispod ingvinalnog ligamenta oštećen, ekstenzija noge je nemoguća, refleks koljena se gubi, a uočljiva je atrofija mišića kvadricepsa femorisa. Senzorni poremećaji se određuju duž prednje-unutrašnje površine noge.
Kada je nerv iznad ingvinalnog ligamenta oštećen, dolazi do poremećaja osjetljivosti na prednjoj površini bedra. Kod najvećih ozljeda nemoguće je savijati kuk (prinijeti ga na stomak) i podići torzo u ležećem položaju.
Išijatični nerv. S velikim oštećenjem živca iznad glutealnog nabora, narušena je funkcija mišića na butini - nemogućnost savijanja potkoljenice, te se gube funkcije tibijalnog i peronealnog živca. Kod niže razine oštećenja živaca klinička slika je posljedica simptoma oštećenja samo tibijalnog i peronealnog živca.
Tibijalni nerv. Kada je živac oštećen u nivou bedra i gornje trećine noge, dolazi do paralize mišića zadnje strane noge i malih mišića stopala, što se manifestuje nemogućnošću plantarnog savijanja stopala i prstiju. Ahilov refleks je izgubljen. Ranjenik se ne može osloniti na nožni prst. Postoji povreda osjetljivosti duž stražnje površine potkoljenice, na tabanima i plantarnim površinama prstiju, na stražnjoj strani njihovih terminalnih falanga. Mogući su bolovi u stopalu i prstima. Stopalo je u ekstenzijskom položaju: izbočena peta, produbljen luk i "kandžasti" položaj prstiju.
Peronealni nerv. Ako je živac oštećen, nemoguće je ispružiti (dorzifleksiju) stopala i prstiju, kao i okrenuti stopalo prema van. Senzorni poremećaji se javljaju na vanjskoj površini potkoljenice i dorzumu stopala. Stopalo visi („pad“ stopalo), blago je okrenuto ka unutra, prsti su blago savijeni. Ranjenik ne može hodati za petama. Hod postaje „pijetlovski“: ranjenik visoko podiže nogu i prvo zakorači prstom, zatim vanjskom ivicom stopala i na kraju tabanom.
Glavna tehnika rekonstruktivne hirurgije oštećenih perifernih nerava je epineuralni šav - precizno upoređivanje i fiksiranje poprečnih presjeka centralnog i perifernog kraja živca u kontaktu (slika 23.26).
Rice. 23.26. Epineuralni šav nerva
Najbolji rezultati se postižu upotrebom perineuralni šav nerva, apliciran na pojedinačne fascikularne grupe nervnog trupa pomoću operativnog mikroskopa, mikrohirurških instrumenata i atraumatskog šavnog materijala.
Rekonstruktivne operacije na nervima treba izvoditi samo ako nema upalnih promjena na rani.
Varira primarni šavživac primijenjen tokom PSO, i odloženi šav, nametnut kasnije (do 3 sedmice). Treba težiti obnavljanju živaca upravo u tim periodima, prije razvoja atrofije efektorskog aparata inerviranog segmenta ekstremiteta.
23.3.3. Pomoć u fazama medicinske evakuacije
Prva i prva pomoć sastoje se od nanošenja aseptičnog zavoja na ranu pomoću IPP-a, anestezije iz cijevi od šprica, transportne imobilizacije i izolacije ekstremiteta u zimskoj sezoni.
Prva pomoć ranjenici sa znacima oštećenja perifernih nerava smješteni su u trijažni šator po redoslijedu prioriteta: vrši se previjanje labavih zavoja, transportna imobilizacija standardnim sredstvima, primjena antibiotika i tetanus toksoida.
Kvalifikovana medicinska njega ograničeno na mjere prve pomoći (ako nisu izvršene), osim u situacijama kada je indicirano hirurško liječenje rana.
Budući da je do 50% povreda nervnog trupa kombinovano sa prelomima dugih kostiju, a 30% sa oštećenjem velikih krvnih sudova, ranjenici će možda morati da se podvrgnu PSO za dominantnu povredu. Nema potrebe posebno tražiti oštećeno nervno stablo, ali ako se tokom operacije otkrije mjesto ozljede živca, tada može se primijeniti epineuralni šav. Prilikom operacije treba nastojati da ne dođe do dodatnog oštećenja nervnog stabla.
U slučaju izolovanih povreda nerava, ranjeni, nakon ukazane pomoći u odjeljenju za trijažu i evakuaciju, podliježu evakuaciji u fazu pružanja specijalizirane hirurške nege.
Specijalizovana medicinska njega ranjen sa oštećenjem perifernih živaca u oružanom sukobu završava u 1. ešalonu MVG, gdje (prilikom inicijalne isporuke ranjenika) specijalisti izvode operacije primjenom novih efikasnih tehnologija (elektrodijagnostika, složene rekonstrukcije živaca mikrohirurškim tehnikama i sl.), čime se značajno poboljšava ishod rana. Nakon 2-3 dana, ranjenici se evakuišu na dalje liječenje u medicinske ustanove 2-3. ešalona.
U ratu velikih razmjera Specijalizovanu hiruršku njegu za ranjenike sa oštećenjem perifernih nerava pružaju neurohirurzi specijalizovanih vojnopoljskih bolnica - VPNhG ili VPTrG . Rekonstruktivna nervna hirurgija se izvodi tokom re-debridmana ili rutinski nakon potpunog zarastanja rane. Kada postoji neslaganje
krajevi živca su postavljeni do 5 cm epineuralni ili perineuralni šav, sa većom dijastazom - izvedeno autoplastika(umetak iz površinskog kožnog živca noge). Ranjenicima je potrebno dugotrajno liječenje nakon restauracije živaca medicinska rehabilitacija.
Kontrolna pitanja:
1. Koja je razlika između imobilizacije kod preloma kostiju ekstremiteta prilikom pružanja prve pomoći i prve pomoći?
2. Koja je prednost pritisnog zavoja i čvrste tamponade rane u zaustavljanju krvarenja u odnosu na hemostatski podvezak?
3. Opišite tradicionalne i “spasonosne” metode izvođenja PSO za frakture kostiju iz vatrenog oružja.
4. Navedite indikacije za medicinsku i transportnu imobilizaciju.
5. Može li se potapajuća (ekstraosalna i intrakoštana) osteosinteza koristiti u liječenju fraktura kostiju iz vatrenog oružja? Obrazložite svoj odgovor.
6. Kada je koji periferni nerv oštećen, nemoguće je pomerati palac u suprotnosti sa ostalim prstima šake?
7. Koje indikacije postoje za amputaciju udova „prema tipu PHO“?
8. Na kom stepenu akutne ishemije ekstremiteta je zabranjena kontrola podveza?
9. Može li se ranjenik sa prodornom ranom ramenog zgloba svrstati u lakše ranjenike? Obrazložite svoj odgovor.
otkinuti mali prst? 11. Da li se prati podvez u slučaju odvajanja ekstremiteta?
Izvor: Biblioteka ekstremnih situacija
Referentno-metodološki zbornik u 35 tomova
Urednik i sastavljač Lučanski Grigorij
Moskva, Federalno državno jedinstveno preduzeće "Aerogeologija", 1995
Različite vrste povreda ekstremiteta jedna su od najčešćih vrsta povreda u turizmu, kao i u raznim hitnim slučajevima.
Direktan uzrok ozljede i dovode do narušavanja anatomskog integriteta tkiva i funkcionalnih promjena u njima može biti djelovanje različitih vanjskih faktora (mehaničkih, termičkih, kemijskih, svjetlosnih itd.).
U ovom radu razmatraju se samo mehaničke ozljede koje nastaju uslijed direktnog izlaganja mehaničkoj sili (trenje, nepravilno pozicioniranje pri opterećenju, trzaj, udar, pad, itd.).
Ovisno o mjestu primjene mehaničke sile, oštećenje može biti direktno (promjene se pojavljuju na mjestu primjene sile) ili indirektno (promjene se javljaju na drugom dijelu tijela, na primjer, može doći do iščašenja ramena pri padu na ravnu ruku).
Abrazije su otvoreno oštećenje mekih tkiva kože koje nastaje kao posljedica stalnog trenja istog područja kože (uske cipele, odjeća).
Modrice su zatvorene ozljede mekih tkiva koje nastaju uslijed direktnog udara tupim predmetom u bilo koji dio tijela (pad, udarac).
Uganuća - nastaju kao rezultat prekomjernog prenaprezanja tkiva pod utjecajem vanjske sile koja djeluje u obliku vuče.
Rupture su oštećenja mekih tkiva uzrokovana silama velike brzine u obliku vuče koje premašuju anatomski otpor tkiva.
Dislokacije su pomicanje zglobnih krajeva kostiju jedni u odnosu na druge uslijed utjecaja traume, obično indirektnog, kada je opseg pokreta u zglobu veći od fiziološkog.
Prijelomi - pod utjecajem vanjske sile dolazi do oštećenja kosti, ugrožavajući njen integritet.
Klasifikacija povreda ekstremiteta
U zavisnosti od toga da li je koža oštećena, razlikuju se zatvorene (modrice, uganuća, rupture, iščašenja, prelomi) i otvorene povrede (abrazije, otvoreni prelomi).
U slučaju modrice, stepen oštećenja zavisi od jačine udarca, kao i od veličine i težine traumatskog predmeta. Često modrica može biti praćena i drugim težim ozljedama (prijelom, iščašenje i sl.).
Uganuća se najčešće javljaju u ligamentima skočnog i kolenskog zgloba.
Pauze. Dolazi do ruptura ligamenata, mišića i tetiva. Najčešće rupture ligamentnog aparata skočnog, kolenskog i ručnog zgloba. Rupture ligamenata se mogu uočiti kako na mjestima pričvršćivanja tako i duž njihove dužine. Često, istovremeno s rupturom ligamentnog aparata, moguće je oštećenje zglobne kapsule. Ovo se posebno odnosi na zglob koljena sa oštećenjem intraartikularnih ligamenata i meniskusa.
Dislokacije se konvencionalno nazivaju pomjerenom kosti. Dakle, ako dođe do dislokacije u ramenom zglobu, onda je uobičajeno zvati se iščašenjem ramena itd. Postoje potpune dislokacije (u nedostatku kontakta iščašenih zglobnih površina kostiju) i nepotpune ili subluksacije (postoji djelomični kontakt zglobnih površina kostiju). Kada dođe do iščašenja, mogu se oštetiti nervna stabla koja se nalaze u području zgloba. Takve dislokacije nazivaju se komplikovanim.
Iščašenja gornjih ekstremiteta:
Dislokacija ramena - najčešće se opaža;
Iščašenje podlaktice - ovisno o lokaciji iščašene podlaktice, dislokacija se razlikuje unazad (češće), naprijed (rjeđe), prema van i prema unutra (još rjeđe);
Iščašenje šake - razlikovati dorzalne i palmarne dislokacije;
Iščašenja falangi prstiju (češća je dislokacija glavne falange 1. prsta šake prema leđima).
Dislokacije donjih ekstremiteta:
Iščašenje kuka - ovisno o lokaciji iščašene glave femura razlikuju se prednje dislokacije (anteroinferiorne ili obturatorne i anterosuperiorne ili suprapubične) i stražnje dislokacije (posterosuperiorne ili ilijačne i posteroinferiorne ili bedrene). Potonji su češći.
Dislokacija patele. Može biti potpuna ili nepotpuna. Na osnovu prirode pomaka patele razlikuju se lateralne dislokacije (kod kojih je patela pomaknuta prema van ili prema unutra), torziona (u kojoj se patela rotira oko svoje ose za 10° ili više). Lateralne dislokacije su češće i uključuju rupturu zglobne kapsule.
Dislokacija potkoljenice. U ovom slučaju, tibija je dislocirana anteriorno (češće) ili posteriorno (rjeđe), u stranu. Dislokacija tibije je praćena rupturom bočnih i križnih ligamenata.
Bočne pomake kostiju praćene su najtežim oštećenjem ligamentnog aparata. Dislokacije tibije dovode do značajnog krvarenja u zglobnu šupljinu. Kod stražnjih dislokacija, krvni sudovi i nervi koji se nalaze u poplitealnoj regiji mogu biti komprimirani i puknuti, što ometa cirkulaciju krvi u potkoljenici i stopalu.
4) iščašenje stopala - naprijed, prema van, prema unutra i prema gore. Najčešće dislokacije stopala su prema van i prema nazad. Iščašeno stopalo vrlo je često praćeno prijelomima jednog ili oba skočna zgloba, a ponekad i prijelomima prednjeg i stražnjeg ruba tibije. Stoga su dislokacije stopala često komplicirane (iščašenje – prijelom).
Prijelomi se dijele na potpune i nepotpune (tzv. "pukotine", kada povreda integriteta kosti ne pokriva cijelu njenu debljinu); zatvoreni i otvoreni (fragmenti kostiju komuniciraju s vanjskim okruženjem kroz oštećena meka tkiva); pojedinačne i višestruke (više kostiju u jednoj osobi).
U zavisnosti od smjera ravnine prijeloma u odnosu na osu kosti razlikuju se: poprečni, uzdužni, kosi, impaktirani, spiralni, usitnjeni i kompresijski prijelomi. Poprečni prijelomi se obično javljaju s direktnom traumom, kosi - sa fleksijskim mehanizmom ozljede, spiralni - s uvijanjem, udarni - s opterećenjem duž ose kosti, usitnjeni - sa ranama od vatrenog oružja, kompresija - sa kompresijom.
Na osnovu lokacije razlikuju se dijafizni prijelomi (oštećen je srednji dio duge kosti) i epifizni prijelomi (intraartikularni, kada je oštećena epifiza kosti koja ima spužvastu strukturu).
U većini slučajeva prijelomi su praćeni pomakom fragmenata. To je olakšano i traumatičnom silom i refleksnom kontrakcijom mišića kao odgovorom na ozljedu. Osim toga, razlikuje se sekundarno pomicanje fragmenata zbog nesposobne imobilizacije i nepravilnog transporta.
Pomicanje fragmenata kosti se događa duž ose pod kutom, duž periferije i duž dužine. Pomicanje se obično opaža u dva ili više smjerova. Između fragmenata mogu se stisnuti mišići, tetive, živci i krvni sudovi. To može dovesti do paralize, slabe cirkulacije i spriječiti zacjeljivanje fragmenata.
Dijagnostika
Abrazije - lokalni bol, crvenilo, plikovi sa providnim sadržajem.
Modrice - bol, oticanje tkiva, modrice, poremećena motorička funkcija.
Uganuća - bol u zglobu tokom kretanja, bol pri palpaciji, oteklina, modrice u području zahvaćenog ligamenta se ne pojavljuju odmah. Pokreti u zglobu su ograničeni.
Rupture - oštar bol, otok, potkožno krvarenje, disfunkcija ekstremiteta u zglobu.
Prijelomi - oštra bolna reakcija, pojačana aksijalnim opterećenjem, oteklina, prisilni položaj udova, patološka pokretljivost (ekstra-artikularna), crepitus koštanih fragmenata. U slučaju otvorenih prijeloma, navedenim znakovima se dodaje i rana u području prijeloma.
Iščašenja - jak bol, nemogućnost aktivnog pokretanja zgloba, prisilni položaj ekstremiteta, deformacija u području zgloba, promjena dužine uda, opružna fiksacija, kada se osjećaju otpor i bol pri pokušaju promjene položaja uda . U slučaju komplikovanih dislokacija dolazi do gubitka osjetljivosti na periferiji.
Iščašenje ramena. Pregledom se, pored uočenih znakova, utvrđuje retrakcija mekih tkiva u gornjoj trećini ramena. Bolesnik pokušava zdravom rukom uhvatiti ozlijeđenog i naginje trup u pravcu ozljede.
Dislokacija podlaktice. Za stražnju dislokaciju podlaktice karakteristično je da je ruka u lakatnom zglobu polusavijena, a kod prednje dislokacije ispravljena. Postoji značajna deformacija zgloba - olekranonski proces ulne kosti oštro strši prema stražnjoj strani tijekom stražnje dislokacije. Kada se dislocira naprijed, rame izgleda skraćeno.
Dislokacija potkoljenice. Karakterizira ga oštra deformacija u području zgloba koljena, nemogućnost ili ozbiljno ograničenje i bol pokreta.
Dislokacija stopala. Bol, deformitet, nemogućnost kretanja. Često se ispod kože prepoznaju koštane izbočine. Kod prijeloma skočnog zgloba, koji često prate iščašeno stopalo, javlja se oštar bol pri palpaciji, kao i drugi znaci prijeloma.
Iščašenje kuka. Prati jak bol. Aktivni i pasivni pokreti u zglobu su nemogući. Prilikom pokušaja pasivnih pokreta, kuk opruge. Dužina oštećenog ekstremiteta je 2-7 cm manja od dužine zdravog, ovisno o prirodi dislokacije. Kod ilijačne dislokacije, noga se ispravlja, aducira i rotira prema sredini. Koleno povrijeđene noge dodiruje butinu zdrave, a prvi prst leži na stražnjoj strani zdravog stopala. Glava se može opipati u ilijačnoj jami. Kod išijasne dislokacije glava se nalazi ispod stražnjice. Noga je snažno savijena, aducirana i rotirana prema sredini. Kod obturatorne dislokacije, noga je savijena i rotirana prema van, kuk je abduktan, glava se palpira u području zaptivnog otvora.
Za stidnu dislokaciju tipična je sljedeća slika: noga je ispravljena, okrenuta prema van i blago abducirana, skraćivanje ekstremiteta je neznatno (do 2 cm), glava kosti se osjeća u ingvinalnom naboru.
Dislokacija patele. Nakon ozljede javlja se bol u zglobu koljena, a aktivni i pasivni pokreti su nemogući. Noga je savijena u zglobu koljena, potkoljenica je okrenuta prema van. Zglob je proširen u poprečnom prečniku kod lateralnih dislokacija, a u anteroposteriornom prečniku kod torzionih dislokacija. Palpacijom se utvrđuje ivica patele ako je dislokacija torzijska sa rotacijom od 90°. Dislokacije patele mogu biti praćene značajnim krvarenjem.
Dislokacija tibije. Aktivni i pasivni pokreti su nemogući, ud je ispravljen, pomaknut prema unutra ili prema van. Područje kolenskog zgloba je deformisano. Ako je neurovaskularni snop oštećen, puls na dorzumu stopala se ne detektuje, koža je blijeda i plavkasta. Otkrivaju se poremećaji osjetljivosti i paraliza.
Prva pomoć
Ogrebotine - sušenje jodom, otvaranje plikova, nanošenje zavoja ljepljivim flasterom za smanjenje pritiska na oštećenu kožu.
Modrice - nanesite hladno na mjesto modrice (možete koristiti plastičnu vrećicu sa hladnom vodom ili ledom), za smanjenje modrica - pritisni zavoj (posebno kod modrica u području zglobova), odmor, nakon 48 sati - termalne procedure.
Istezanje - za smanjenje krvarenja - u prvim satima - hladnoća, stvaranje odmora, čvrsto previjanje. Nakon 2 dana - termalne procedure.
Rupture - davanje analgetika za smanjenje boli; nanošenje hladnoće na mjesto ozljede; imobilizacija mekim zavojima ili udlagama za transportnu imobilizaciju.
Dislokacije i frakture. Prva pomoć se sastoji od ublažavanja boli i mirovanja ozlijeđenog ekstremiteta kroz imobilizaciju.
U slučaju otvorenih prijeloma, osim toga, potrebno je privremeno zaustaviti krvarenje i spriječiti sekundarnu infekciju rane.
Kako bi se smanjio bol, analgetici i sedativi se daju intramuskularno. Ako injekcije nisu moguće, takve lijekove treba davati u obliku tableta.
Za otvorene prijelome praćene arterijskim
krvarenja, staviti podvez. Nanesite aseptični zavoj na ranu. Isturene fragmente kostiju ne treba uroniti u ranu.
Stvaranje nepokretnosti koštanih fragmenata vrši se imobilizacijom.
Imobilizacija ekstremiteta
1. Povreda humerusa
Potrebno je popraviti 3 zgloba - rame, lakat i zglob. Savijte ruku u zglobu lakta pod pravim uglom, tj. stvoriti fiziološku situaciju. Stavite valjak od pamučne gaze u pazuh tako da udlaga ne trlja kožu. Gumu za Kramer merdevine ili improvizovanu gumu (ski štapovi, cepine, motke za šatore) prekrijte vatom i umotajte u zavoj. U područjima koštanih izbočina, stavite meke jastučiće ispod udlage. Modelirajte udlagu prema zdravoj ruci: duž zadnje površine podlaktice i ramena savijene ruke od prstiju do suprotnog ramenog zgloba. Za domaću udlagu gornji kraj sa unutrašnje strane ruke treba da dopire do pazuha, a gornji kraj sa vanjske strane treba da viri izvan ramenog zgloba. Donji krajevi unutrašnjih i vanjskih guma trebali bi se protezati preko lakta. Kada previjate udlagu, ostavite prste slobodne kako biste pratili cirkulaciju krvi i osjetljivost.
Koristite zavoje da pričvrstite udlagu za ud i za tijelo. Možete objesiti ruku na šal.
Ako nema raspoloživih sredstava, ozlijeđenu ruku objesite na šal i zavojite je uz tijelo Deso zavojem.
2. Povreda podlaktice
Najtipičniji prijelom radijusa je u području zgloba ručnog zgloba.
Potrebno je popraviti dva zgloba: lakat i zglob.
Savijte lakat povređene ruke pod pravim uglom, okrenite podlakticu sa dlanom okrenutim prema telu. Stavite debeli valjak na dlan. Udlagu treba postaviti duž zadnje strane ruke od sredine ramena do prstiju. Zavijte udlagu i objesite ruku o šal. Zahtjevi za autobus - vidi gore.
3. Trauma kostiju šake
Nanesite udlagu sa dlana (ako je oštećenje značajno, možete dodati udlagu sa stražnje strane) od vrhova prstiju do zgloba lakta. Postavite ruke u prosečan fiziološki položaj i stavite mali mekani valjak na dlan. Zahtjevi za sabirnicu i upravljanje - vidi gore.
4. Povreda kuka
Popravite tri zgloba: skočni, kolenski i kuk. Za imobilizaciju se koriste 3 udlage (stepenišna ili improvizovana) ili Dieterichsova udlaga. Jedna udlaga se postavlja duž plantarnog dijela stopala, stražnjeg dijela potkolenice i butine do gornje trećine bedra. Drugi je duž unutrašnje površine stopala, potkoljenice i butine. Treći - duž vanjske površine noge i trupa od stopala do pazuha.
U krajnjoj nuždi, u nedostatku udlaga, ozlijeđena noga se previja na ispravljenu zdravu nogu. Zahtjevi za sabirnicu i upravljanje - vidi gore.
5. Povreda potkolenice
Popravite dva zgloba: skočni i kolenski (prije nanošenja udlage, pažljivo i glatko ispružite nogu, podižući je za petu). Zavijte udlage na vanjskoj i unutrašnjoj strani potkoljenice tako da idu na vrhu - iza kolenskog zgloba, do gornje trećine bedra, a na dnu - iza skočnog zgloba, do kraja nožnih prstiju. Ako je potkoljenica iščašena, stavite udlagu duž stražnje strane noge od gornje trećine bedra do kraja prstiju. Zahtjevi za sabirnicu i upravljanje - vidi gore.
6. Prijelom kostiju stopala
Imobilizacija stopala i skočnog zgloba. Ako nema raspoloživih sredstava, možete koristiti šal.
Za dislokacije stopala nanesite udlagu duž stražnje strane potkolenice od njene gornje trećine do krajeva prstiju.
Prijevoz
Za sve vrste ozljeda gornjih ekstremiteta, žrtva se može kretati samostalno (u teškim područjima - uz dodatno osiguranje).
Za dislokacije i prijelome kuka - transport, ležeći na nosilima (po mogućnosti tvrdim).
Kod prijeloma noge i stopala, teških modrica, uganuća i poderotina u donjim ekstremitetima - nositi sa nosilima ili drugim pomagalima.
Žrtve s otvorenim prijelomima zahtijevaju hitniju hospitalizaciju.
Komplikacije
Treba imati na umu da je svaka ozbiljna ozljeda (ruptura, dislokacija, fraktura) praćena i lokalnim promjenama (bol, promjena oblika, boje, disfunkcija) i općim promjenama na tijelu. Nepravilno ili neblagovremeno pružanje prve pomoći može dovesti do ozbiljnih komplikacija, kao što su oštećenje živaca i krvnih žila, traumatski šok, akutna specifična infekcija, masna embolija.
Oštećenje velikih plovila predstavlja sljedeće opasnosti. Prvo, može doći do velikog gubitka krvi; drugo, zbog poremećene cirkulacije krvi u perifernom dijelu ekstremiteta može doći do njegove nekroze.
Kada je velika arterija oštećena, karakterizira je prisustvo arterijskog krvarenja, izostanak pulsa u žilama perifernog dijela ekstremiteta, hladnoća i izraženo bljedilo.
Prva pomoć se sastoji od trenutnog zaustavljanja krvarenja (podveza), postavljanja aseptičnog zavoja, imobilizacije transportnom udlagom i naknadnog hitnog transporta na specijaliziranu njegu i hitnu operaciju.
Kod oštećenja perifernih živaca javljaju se motorički i senzorni poremećaji (pareza, paraliza itd.). Osim toga, pojavljuju se tipični položaji udova - "viseća ruka" u slučaju oštećenja radijalnog živca, "šaka u obliku kandže" - u slučaju oštećenja ulnarnog živca, "ruka majmuna" - u slučaju oštećenja srednji nerv, „viseća konjska noga“ - u slučaju oštećenja išijadičnog živca ili njegove grane, itd.
Prva pomoć se sastoji od nanošenja aseptičnog zavoja na ranu, imobilizacije, anti-šok mjera i transporta unesrećenog na hirurško odjeljenje.
Kod raznih ozljeda ekstremiteta, posebno kod otvorenih prijeloma, može se razviti traumatski šok.
U kliničkoj slici traumatskog šoka uobičajeno je razlikovati 3 faze: ranu (erektilna faza), teški šok (torpidna faza) i kasnu fazu (ireverzibilni paralitički šok).
Rana faza počinje odmah nakon ozljede i traje od nekoliko sekundi do 30-40 minuta, karakterizirana je izraženom motoričkom ekscitacijom uz potpuno očuvanje svijesti. Pacijenti se glasno žale na bol, skaču i podcjenjuju težinu svog stanja. Koža je bleda, glas prigušen, fraze nagle, pogled nemiran. Reakcija zenica na svetlost je živahna. Pojačano znojenje. Puls je pojačan. Arterijski sistolni pritisak 100 mm Hg. Art. i više. Disanje je ubrzano i aritmično.
Uz dovoljnu snagu zaštitnih i kompenzacijskih mehanizama, šok u ovoj fazi može se zaustaviti. Uz slabe kompenzacijske mehanizme i prisustvo predisponirajućih faktora (gubitak krvi), šok napreduje i brzo ulazi u fazu teškog šoka.
Teški šok karakteriše duboka depresija centralnog nervnog sistema i funkcija vitalnih organa. Opšte stanje se naglo pogoršava. Svest je očuvana, ali je psiha inhibirana. Koža je bleda, zemljane nijanse, hladna, prekrivena lepljivim znojem. Puls slab, čest. Arterijski i venski pritisci su naglo smanjeni. Safene vene su kolabirane. Tjelesna temperatura je ispod normalne. Disanje je oslabljeno, često, srčani tonovi su prigušeni. Funkcija bubrega i mokrenje su ozbiljno narušeni (čak do anurije).
U zavisnosti od težine kliničke slike, razlikuju se 3 stepena teškog šoka. pogledajte tabelu:
I stepen |
II stepen |
III stepen |
|
Svijest |
Jasno |
Neka retardacija |
Psiha je oštro depresivna, svijest je očuvana |
Skin |
Pale |
Oštro blijedo |
Blijedo sa zemljanim nijansama, mramorni uzorak na kolenima i stopalima, obilan ljepljiv hladan znoj, akrocijanoza |
Tjelesna temperatura |
Iznad 36º |
Ispod 36º |
Ispod 35º |
Puls (bpm) |
90-100 |
120-140 |
Navoj, 160 |
Krvni pritisak (mm) Sistolni. dijastolni. |
90-100 |
70-80 |
50-65 oko 30 |
Dah |
Glatko, blago ubrzano |
Brzo, do 26 u minuti, površno |
Površno, aritmično, do 30 u minuti. |
Mišićni tonus |
U redu |
Smanjen, refleksi potisnuti |
Arefleksija |
Diureza po satu, ml/h |
40-50 |
20-30 |
Manje od 15 |
F faza iscrpljenosti karakteriziraju znaci terminalnog stanja. Svest je pomračena ili izgubljena. Puls je nalik na niti, često se detektuje samo u glavnim arterijama. Disanje je plitko i rijetko. Može doći do kliničke smrti.
Osnovni zadatak pružanja prve pomoći u cilju prevencije traumatskog šoka je provođenje sljedećih aktivnosti. Prije svega, potrebno je utvrditi uzrok traumatskog šoka (zaustavljanje krvarenja, ublažavanje boli, pouzdana imobilizacija ekstremiteta i pažljiv transport).
Prevencija i liječenje traumatskog šoka treba da bude sveobuhvatno i da se sastoji u provođenju osnovnih mjera: djelovanja na centralni nervni sistem, suzbijanju poremećaja cirkulacije krvi i suzbijanju metaboličkih poremećaja.
Kada se utiče na centralni nervni sistem, treba pretpostaviti da je tokom procesa šoka on prestimulisan. U tom smislu, preporučljivo je stvoriti potpuni mir za žrtvu, primijeniti analgetike intramuskularno i opću anesteziju (analgin, baralgin); korištenje blokade novokaina (za otvorene ozljede novokainu se dodaju antibiotici širokog spektra). Ako je žrtva pri svijesti, treba mu dati čašu toplog, slatkog, jakog čaja ili kafe. Anti-šok efekat se postiže uzimanjem veće količine tople vode, u kojoj se rastvori 1 kašika kuhinjske soli i 1 kašičica sode bikarbone na 1 litar.
Tinktura valerijane (20 kapi) je indicirana kao sedativ.
Za prevenciju zatajenja srca - kordiamin, valokardin ili korvalol.
Mogu se davati i hormonski lekovi. Bolesnika treba zagrijati (zahvaćeni organ, naprotiv, treba ohladiti).
Zbog nedostatka vitamina potrebno je davati velike doze askorbinske kiseline, vitamina B1, B6, B12
Liječenje otvorenih rana uslijed traume često je komplicirano raznim gnojnim i upalnim procesima uzrokovanim infektivnim patogenima.
Ovisno o prirodi patogena i reakciji tijela na razvoj gnojnog procesa, kirurška infekcija se dijeli u dvije grupe: akutna i kronična. U ovom radu ćemo razmatrati samo akutnu hiruršku infekciju, koja se može podijeliti na akutnu nespecifičnu infekciju (gnojna – aerobna i anaerobna) i akutnu specifičnu (tetanus).
1. Akutna gnojna (aerobna) infekcija
Glavni uzročnici bolesti: stafilokok, streptokok, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli. Gnojna upala koja se razvija u tijelu ima lokalne i opće manifestacije.
Lokalni simptomi upale su otok ili gusto formiranje - infiltracija, crvenilo, lokalno povećanje tjelesne temperature, bol i disfunkcija zahvaćenog organa.
Kliničke manifestacije opće reakcije tijela uključuju povišenu tjelesnu temperaturu, zimicu, glavobolju, opću slabost, au težim slučajevima i pomračenje svijesti. Poremećena je kardiovaskularna aktivnost (povećava se puls, snižava se krvni pritisak), kao i funkcije jetre i bubrega.
Liječenje pojave infektivnog zapaljenja rane sastoji se od pažljivog redovnog tretmana rane, mijenjanja aseptičnog zavoja i primjene antibiotika i vitamina.
Za prevenciju hirurške infekcije neophodna je pravilna prva pomoć pri ozljedi, pouzdana i nježna imobilizacija uda, te pravilan transport unesrećenog. Tokom dugotrajnog transporta žrtvi je potrebno davati i antibiotike.
2. Akutna anaerobna infekcija (gasna gangrena)
To je jedna od najozbiljnijih komplikacija rana bilo kojeg porijekla. Anaerobi prodiru u oštećena tkiva i uzrokuju teške bolesti koje prijete životima žrtava.
Lokacija oštećenja je važna. Češće se gasna gangrena razvija s ozljedama donjih ekstremiteta. To se objašnjava činjenicom da se poremećaji cirkulacije razvijaju brže i češće u donjim ekstremitetima. Osim toga, mišići donjih ekstremiteta su dobro razvijeni, što pogoduje razvoju gangrene jer je mišićno tkivo dobro leglo za anaerobe zbog svog bogatog sadržaja glikogena.
Vremenski uslovi takođe igraju ulogu, jer vlažna atmosfera, prljavština i bljuzga doprinose bržem razvoju anaerobnih ćelija.
Faktori koji smanjuju zaštitu žrtava od razvoja plinske gangrene su prekomjerni rad, nedostatak vitamina i popratne bolesti.
Plinska gangrena se obično razvija uz opsežno drobljenje tkiva, oštećenje velikih krvnih žila i kostiju i dugotrajno pečenje.
Kliničku sliku karakteriziraju lokalni simptomi i opće manifestacije. Period inkubacije je 2-3 dana.
Lokalno se primjećuju jaki "prskajući" bol u rani, otok, bol na koži, a ponekad se pojavljuju plave mrlje ili bronzane pruge. Palpacijom se utvrđuje crepitus zbog razaranja i kretanja mjehurića plina u potkožnom tkivu. Rana je sivo-prljave boje. Ako su u njemu vidljivi mišići, onda imaju izgled kuhanog mesa. Ponekad se iz rane oslobađaju mjehurići plina.
Opšti simptomi uključuju intoksikaciju, visoku temperaturu, žuticu kože (ponekad), zašiljene crte lica, slab i čest puls (120 - 140 otkucaja/min), a ponekad i pad krvnog pritiska. Održavanje svijesti je tipično, ali ponekad žrtva padne u stanje euforije i pojavi se delirij.
Učinkovito liječenje gangrene moguće je samo u bolnici, hirurški.
Prevencija gasne gangrene sastoji se u pravovremenom pružanju prve pomoći, dobroj transportnoj imobilizaciji, pravilno obavljenom primarnom hirurškom tretmanu rane, upotrebi antibiotika i profilaktičkoj primeni antigangrenoznog seruma.
S obzirom na kontaktni put prijenosa infekcije, bolesnike s plinskom gangrenom treba izolirati.
3. Akutna specifična infekcija. Tetanus
Jedna od čestih komplikacija ozljeda s otvorenim ranama je tetanus, uzrokovan bacilom tetanusa.
U vanjskom okruženju, mikrob postoji u obliku spora, koje opstaju u prirodi dugi niz godina. Najjači toksin koji proizvodi tetanus patogen je drugi po snazi nakon najmoćnijeg biološkog otrova, botulinuma. U slučaju ozljede, patogen ulazi u ljudsko tijelo iz tla. Tetanus se ne može prenijeti sa bolesne osobe na zdravu osobu.
Period inkubacije je 5-14 dana. Rani simptomi su opšta slabost, glavobolja, bol i trzanje u predjelu rane. Često bolest počinje toničnom kontrakcijom žvačnih mišića - trizmom (pacijent ne može otvoriti usta). Istovremeno sa trizmom dolazi do otežanog, bolnog gutanja, a kao rezultat kontrakcije mišića lica nastaje sardoničan osmijeh.
Razvija se rigidnost mišića potiljka i vrata, opći hipertonus mišića, bolovi u leđima i udovima. Primjećuje se takozvani opistotonus: pacijent leži na leđima sa zabačenom glavom, torzo mu je savijen. U trenutku spazma disanje je poremećeno. Konvulzije nastaju pod uticajem najneznačajnijih podražaja (svjetlo, zvuk, itd.) i traju od nekoliko sekundi do minute ili više.
Kao posljedica konvulzija može doći do gušenja, paralize srčane aktivnosti i disanja. Osim toga, grčevi dovode do kidanja mišića, prijeloma i kompresije kralježaka.
Liječenje se sastoji u stvaranju potpunog odmora, pijenju puno tekućine (najmanje 3-4 litre dnevno) i primjeni antikonvulzivnih sredstava (aminazin, difenhidramin, suprastin). Za prevenciju komplikacija iz respiratornog trakta - antibiotici.
U stacionarnim uslovima antitetanusni serum se daje intramuskularno, a vrši se hirurško lečenje rana.
Prevencija tetanusa se sastoji od pravilne prve pomoći u slučaju povrede: tretmana rane, nanošenja aseptičnog zavoja, dobre transportne imobilizacije.
4. Masna tromboembolija
U slučaju ozbiljnih ozljeda, morate biti spremni na komplikaciju kao što je masna tromboembolija. Faktor koji povećava vjerovatnoću masne tromboembolije je produžena nepokretnost ozlijeđenog pacijenta, kao i tromboflebitis vena nogu i zdjelice.
U tkivima i krvožilnom sistemu bolesnika dolazi do nakupljanja neoksidiranih masnih kiselina koje se povezuju u kapljice ili globule.
Postoje 2 oblika masne tromboembolije - plućna i cerebralna.
U plućnom obliku, male žile i alveole se začepljuju masnim ili krvnim ugrušcima; pacijent se žali na jake bolove u grudima i otežano disanje. Razvija se cijanoza kože i tahikardija. Infarkt pluća, šok, a ako je začepljen veliki sud, može doći do iznenadne smrti.
U cerebralnom obliku zahvaćeni su krvni sudovi mozga, što može dovesti do kisikovog gladovanja mozga i smrti.
Prva pomoć može uključivati ublažavanje bolova primjenom analgetika. Pacijentu treba omogućiti pristup svježem zraku. Potrebna je hitna hospitalizacija.
Zaključak
Analiza velikog broja povreda zadobijenih tokom planinarenja i putovanja pokazala je da je u velikoj većini slučajeva uzrok ozljeda bio neispravan postupak voditelja ili učesnika, odnosno njihova nedovoljna tehnička ili fizička spremnost. Stoga želim još jednom naglasiti, s jedne strane, potrebu da se izvrši temeljna i promišljena priprema, as druge, da se unaprijedi znanje iz prve pomoći.
Zbog svojih anatomskih karakteristika i položaja, rameni zglob je češće izložen raznim ozljedama od ostalih zglobova: modricama, oštećenjima ligamenata, rupturama tetiva, dislokacijama i prijelomima.
Kontuzije ramena
Klinička slika.Žrtva se žali na jake bolove u ramenom zglobu. Kretanje je moguće, ali ograničeno zbog bola. Uz značajnu traumu, uočava se krvarenje i oteklina, ponekad dostižući velike veličine. Hematom se postupno spušta, šireći se do zgloba lakta i ispod. Kada dođe do krvarenja u zglobnu šupljinu, palpacijom se zapaža napetost i oscilacija. Na rendgenskom snimku zglobni prostor je proširen. Modrica se mora razlikovati od oštećenja ligamentnog aparata, dislokacije i prijeloma vrata humerusa.
Tretman. Za blage povrede obično nije potreban poseban tretman. Ako postoji bol, stavite Deso zavoj 2-3 dana.
U slučaju hemartroze, vrši se punkcija zgloba, evakuacija krvi i unošenje 20 mm 1% rastvora novokaina u njegovu šupljinu. Od 2-3 dana propisuje se UHF terapija i terapija vježbanjem. U slučaju jakih modrica, radna sposobnost se vraća nakon 2-3 sedmice.
Oštećenje ligamenata
Oštećenje ligamenata ramenog zgloba nastaje pri padu na ispruženu i abduciranu ruku. Oštećenje može biti iskomplikovano rupturom tetive, kidanjem ili rupturom zglobne kapsule.
Klinička slika karakterizira akutni bol u zglobu tokom kretanja, osjeća se lokalni bol, dolazi do otoka tkiva i često modrica. Na rendgenskom snimku nema promjena.
Tretman. U lakšim slučajevima oštećenja ligamenta (suze), 20 ml 1% rastvora novokaina se ubrizgava u periartikularna tkiva nekoliko puta nakon 1-2 dana i imobiliše Deso zavojem 5 dana. Od 5. dana provodi se restaurativni tretman. U težim slučajevima (rupture) imobilizacija se vrši na izlaznoj udlozi 7-8 dana. Od 14. dana uvode se staklasto telo i aloja, a sprovodi se kurs pirogene terapije.
Rupture tetiva
Klinička slika. Puknuće tetive u ramenom zglobu može nastati zbog direktne traume i jake nagle kontrakcije mišića (savijanje u zglobu lakta, podizanje teškog predmeta trzajem). Ova vrsta povrede uočava se kod ljudi u srednjim godinama, a posebno u starijoj dobi, kada nastaju degenerativne promjene u tkivima. Najčešće rupture su tetiva bicepsa i tetiva supraspinatusa. Kada tetiva bicepsa pukne, pacijenti doživljavaju jak bol. Nakon pregleda, postoji otok tkiva i modrice. Nakon što se oteklina smanji, ispada da kada je podlaktica savijena, mišić bicepsa se kontrahira samo u donjem dijelu mišića; Liječenje je u ovom slučaju samo hirurško.
Kada tetiva supraspinatusa pukne, javlja se jak bol, koji širi do sredine ramena, a abdukcija ekstremiteta je oštro ograničena. Pacijenti dugo osjećaju bol, funkcija udova je poremećena. Prilikom palpacije ramena najveća bol se otkriva u području većeg tuberoznosti humerusa.
Konzervativni tretman moguće samo kod nepotpune rupture. Prilikom pružanja pomoći žrtvi, područje najveće boli se anestezira sa 20 ml 1% otopine novokaina i ruka se imobilizira na abdukcijskoj udlagi 4 tjedna, a zatim se provodi restaurativni fizioterapeutski tretman.
U slučajevima potpune rupture tetive indikovana je operacija koja se može izvesti u općoj ili općoj anesteziji. Položaj pacijenta je na leđima sa podloškom ispod operisanog ramenog zgloba. Rez ima lučni oblik i počinje od vanjskog kraja kralježnice lopatice, dopire do akromioklavikularnog zgloba i spušta se duž trbuha deltoidnog mišića za 5 cm. Tupo prodiru između njegovih vlakana (pazušni živac prolazi ispod).
Akromioklavikularni zglob se otvara skalpelom, a akromion se izrezuje dlijetom. Dio deltoidnog mišića koji se oslobađa osteoplastičnom metodom povlači se prema van, prema dolje i naprijed, a zatim postaje dostupna i vidljiva kapsula ramenog zgloba sa tetivom supraspinatusa koja se nalazi iznad nje. Odredite lokaciju rupture.
U slučaju poprečnih ruptura supraspinatusa mišića, poprečni kanal u humerusu se izdubljuje dlijetom, prema anatomskom vratu. U distalnom rubu kanala izbuši se 5-6 rupa promjera 0,3 cm, povezujući zid kanala sa vanjskom površinom humerusa. Nakon toga se oslobođeni kraj mišića supraspinatusa fiksira na osvježeni kanal. To se radi svilenim nitima ili trakom sa lata fascije bedra. Prvo se kroz jedan kraj mišića provuče fascija ili konac, zaveže se čvor, provuče se kroz jednu od rupa na kosti, zatim se mišić ponovo uhvati kroz susjednu rupu i tako do kraja.
Uzdužni trg se obično javlja duž prednjeg ruba mišića, gdje se graniči sa subscapularis mišićem duž korakapsularnog ligamenta. Kod velikih rascjepa mišića supraspinatusa potpuno se oslobađa mišić subscapularis, koji povlačenjem glave prema dolje i naprijed može uzrokovati subluksaciju glave, pa se uzdužne mišićne suze tijekom kirurške intervencije šivaju iz istog pristupa kao i poprečne. Nakon što je mišić restauriran, fragment akromiona se sa više šavova zašije na mjesto odakle je uzet. Rana se slojevito šije, a ruka se imobilizira na 4 sedmice gipsanim torakobrahealnim zavojem ili CITO udlagom u položaju abdukcije ruke 90°. Nakon skidanja gipsa provodi se fizioterapeutski tretman.
Tehnika popravljanja puknuća bicepsa ovisi o mjestu ozljede. Najčešće je oštećena tetiva duge glave. Separacija može biti intraartikularna, nisko-ekstra-artikularna i iznad glenoidne jame.
Rez počinje od granice između vanjske i srednje trećine ključne kosti i spušta se prema dolje duž deltoidno-prsnog žlijeba na udaljenosti od oko 8 cm. razdvojeni (jedan - prema unutra, drugi - prema van); ruka je rotirana iznutra - pokidana tetiva viri u hirurško polje. Kod ekstraartikularne rupture, proksimalni kraj se ne povlači, dok distalni kraj brzo ide ispod mjesta rupture. Ako se oba kraja tetive mogu spojiti, onda se zašiju, ako to nije moguće, defekt treba izvesti tetivnim (od palmaris longus mišića) ili fascijalnim (iz mišića fascia lata) graftom.
Tetivni transplantat se šije po Bennelu, a fascijalna traka se šije zasebnim šavovima, prvo na distalni kraj tetive, a zatim na proksimalni (mišić treba da bude umjereno zategnut). U nedostatku tetivne žice, šav se može napraviti tankom, ali jakom svilom. Ukoliko dođe do povlačenja proksimalnog kraja tetive, potrebno je prerezati kapicu preko glave humerusa. Kada je proksimalni kraj tetive avulziran, najbolje ga je zašiti za kratku glavu tetive bicepsa ili ugraditi u korakoid ili humerus neposredno ispod kapsule.
Rana se šije slojevito i nanosi se gips tipa Velpeau sa savijenim lakatnim zglobom pod uglom od 70°. Imobilizacija se provodi 3-4 sedmice, nakon čega slijedi fizioterapeutski tretman. 8 sedmica nakon operacije, aktivne pokrete u zglobu lakta treba izvoditi bez utega.
Dislokacije ramena su česte i čine 50-60% svih iščašenja. Do dislokacije ramena obično dolazi kada padnete na ispruženu i otetu ruku. Ovisno o smjeru djelovanja sile, dolazi do pomaka glave humerusa, što određuje vrstu dislokacije.
Postoje prednje, donje i zadnje dislokacije ramena (slika 1). Prednje dislokacije mogu biti subkorakoidne, subklavijske ili intrakorakoidne. To je zbog činjenice da se zglobna kapsula u anterioinferiornoj regiji lako kida. Subkorakoidne dislokacije čine oko 75% svih iščašenja ramena.
Donje dislokacije, kada se glava humerusa pomakne u pazuh, mnogo su rjeđe. Oni čine oko 23%.
Iščašenje ramena je uvijek praćeno rupturom zglobne čahure i ligamenata, u nekim slučajevima je otkinut veći i manji tuberozitet nadlaktične kosti, puknuta je tetiva dugačke glave bicepsa, a ponekad i neurovaskularni snop; je povrijeđen. Kao rezultat rupture aksilarnog živca dolazi do pareza ili paralize deltoidnog mišića.
Klinička slika. Kada je rame iščašeno, pacijenti se žale na jake bolove u ramenom zglobu. Uočava se prisilno abducirani položaj ramena (pacijent ga podupire zdravom rukom). Kod aksilarne dislokacije, rame zahvaćene ruke izgleda produženo, a kod subkorakoidne dislokacije izgleda skraćeno. Područje ramenog zgloba na zahvaćenoj strani je deblje u odnosu na zdravu stranu, a akromioni proces se oštro ističe. Prazna glenoidna šupljina se utvrđuje palpacijom. Glava humerusa u slučaju prednje dislokacije može se opipati ispod korakoidnog nastavka, kod inferiorne dislokacije - u pazuhu. Aktivni pokreti su nemogući, pasivni su oštro bolni i ograničeni. Pokušaj podizanja ili uvlačenja ruke pacijenta izaziva opružni otpor u zglobu, karakterističan za dislokaciju. Pomaknuta glava
Rice. 1. Iščašenja ramena:
a - prednji subkorakoid; b - intrakorakoid; c - donji preartikularni; g - donja aksilarna; d - zadnji
može komprimirati krvne žile i živčana stabla, uslijed čega su mogući jaki bolovi, grčevi mišića u udovima, pareza ili paraliza živca, javlja se osjećaj utrnulosti, cijanoze ili bljedilo kože prstiju, puls u radijalna arterija je oslabljena ili potpuno odsutna. Od nervnih stabala najčešće je oštećen aksilarni nerv, što dovodi do narušavanja osjetljivosti kože nad deltoidnim mišićem, pareze i paralize ovog mišića.
Iščašenje humerusa može biti popraćeno prijelomom ruba zglobne površine lopatice, korakoidnim nastavkom, odvajanjem većeg ili manjeg tuberkula humerusa i prijelomom cijele glave i vrata humerusa .
Kada se iščašenje ramena kombinuje sa hirurškim prelomom vrata sa pomakom fragmenata, rame se skraćuje i ne abdukuje i nema otpora opruge karakterističan za dislokaciju. Vrlo je važno pravovremeno dijagnosticirati iščašeno rame s istovremenim udarnim prijelomom vrata, jer o tome ovisi daljnja taktika liječnika.
Pregled pacijenta završava rendgenskim pregledom, koji razjašnjava prirodu dislokacije.
Tretman. Dijagnostikovana dislokacija ramena zahtijeva hitnu redukciju, koja se izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji. Prije anestezije, u šupljinu ramenog zgloba ubrizgava se 1 ml 1% otopine morfija (za odrasle), a zatim 20 ml 2% otopine novokaina (ili 30-40 ml 1% otopine).
Prednje i stražnje dislokacije ramena treba smanjiti po Kocheru (ova metoda je kontraindicirana u starijoj dobi zbog poroznosti kosti i u slučaju prijeloma vrata nadlaktične kosti, jer može uzrokovati prijelom ili rascjep prijeloma).
Donje i stražnje dislokacije i kombinaciju iščašenja s prijelomom kirurškog vrata treba smanjiti prema Dzhanelidzeu i Motuu.
Kocherova metoda. Tehnika redukcije uključuje četiri uzastopne faze (slika 2).
Rice. 2. Smanjenje dislokacije ramena po Kocheru: a, b, c, d - faze 1-4
Prva faza. Asistent fiksira pacijentov rameni pojas s obje ruke postavljene na rameni pojas. Hirurg jednom rukom hvata rame pacijenta iznad lakta, a drugom podlakticu iznad zgloba ručnog zgloba. Ruka pacijenta je savijena u zglobu lakta pod pravim uglom. Snagom povlačeći rame prema dolje i polako savladavajući opružni otpor mišića, pritišću pacijentov lakat uz tijelo. Time se postiže rotacija glave humerusa prema van.
Druga faza. Pacijentovo rame, pritisnuto uz tijelo, uz pomoć podlaktice, koja se koristi kao poluga, polako se okreće prema van dok se dlanna površina podlaktice ne poklopi s prednjom ravninom tijela. Kao rezultat ove tehnike, glava humerusa se naslanja na zglobnu površinu lopatice. Ponekad se tokom ove faze dislokacija smanjuje.
Treća faza. Bez slabljenja trakcije, polako pomičite pacijentov lakat pritisnut uz tijelo prema srednjoj liniji i prema gore (lakat je ispred grudnog koša). Ovim pokretom glava humerusa obično postaje nasuprot mjestu gdje puca zglobna čahura.
Četvrta faza. Podlaktica pacijenta se postavlja na grudni koš tako da šaka povređenog ekstremiteta dodiruje zdravi rameni pojas. U ovom slučaju, dislokacija se obično smanjuje, na što ukazuje karakterističan zvuk kliktanja. Ako do smanjenja ne dođe, sve korake treba ponoviti ponovo. Nakon redukcije dislokacije potrebno je napraviti kontrolni rendgenski snimak i staviti gips tipa Deso. Imobilizaciju treba provoditi 2 sedmice. Nakon skidanja gipsa radi se masaža ruku i terapija vježbanjem.
Džanelidzeov metod. Nakon anestezije, pacijent leži na boku sa iščašenim ekstremitetom koji visi prema dolje, oslonjen lopaticom na ivicu stola. Asistent podupire glavu pacijenta. Pacijent treba da ostane u ovom položaju 15-20 minuta. Pod težinom ozlijeđenog ekstremiteta, mišići ramenog pojasa se postupno opuštaju. Hirurg stoji ispred pacijenta i savija ruku koja visi u zglobu lakta pod pravim uglom, usled čega se napeti mišići opuštaju. Doktor stavlja jednu ruku na palmarnu površinu podlaktice pacijenta u pregibu lakta, a drugom rukom pokriva pacijentovu podlakticu u zglobu ručnog zgloba. Sa pacijentovom rukom fiksiranom u ovom položaju, doktor jednom rukom vrši pritisak nadole na podlakticu u laktu; Istovremeno, drugom rukom, pokrivajući pacijentovu podlakticu na šaci, doktor pravi rotacijske pokrete u ramenom zglobu prema van, a zatim prema unutra. U ovom slučaju dislokacija je smanjena (slika 3).
Prilikom redukcije prema Yu Dzhanelidzeu, možete modificirati tehniku: nemojte čekati 10-20 minuta, već odmah nakon početka anestezije, pritisnite koljenom u pregibu lakta. vašeg tijela, dok vam je slobodna ruka smještena u pazuhu. Dislokacija se može brzo i atraumatski ispraviti.
Mota metoda. Pacijent se postavlja na leđa. Jedan pomoćnik hvata oba kraja plahte, koja se sa strane iščašene ruke dovodi ispod leđa, okružuje grudni koš i iznosi prema zdravom ramenom zglobu; drugi asistent jednom rukom hvata rame iznad lakatnog zgloba, a drugom podlakticu iznad zgloba ručnog zgloba, savija ruku pacijenta u lakatnom zglobu pod pravim uglom, lagano je rotira prema van, otima i podiže udesno ugao. Nakon toga oba asistenta izvode glatku trakciju u različitim smjerovima, a kirurg dlanom pritiska na opipljivu glavu humerusa u pazuhu. Obično, kada se glava spusti u glenoidnu šupljinu, čuje se karakterističan zvuk kliktanja (slika 4).
Cooperova (Hipokratova) metoda. Pacijent leži na leđima. Hirurg sjeda i izvodi snažnu uzdužnu trakciju
Rice. 3. Smanjenje dislokacije ramena prema Dzhanelidzeu
Rice. 4. Smanjenje dislokacije humerusa prema Motu
Rice. 5. Smanjenje dislokacije humerusa po Hipokratu
uvrnuta ruka, koju objema rukama hvata iznad zgloba ručnog zgloba, a istovremeno petom stopala vrši pritisak na glavu koja se pomjerila u pazuh. Glava humerusa je redukovana u glenoidnu šupljinu (slika 5).
Dislokacije podlaktice
Iščašenja podlaktice su na drugom mjestu nakon iščašenja ramena i češća su kod mladih ljudi. Mogu biti potpune ili nepotpune. Kod nepotpunih iščašenja djelomični kontakt zglobnih površina kostiju je očuvan, ali kod potpunih dislokacija nije očuvan. Dislokacije obje kosti podlaktice prema naprijed (posteriorna dislokacija) su češća od dislokacija obje kosti podlaktice prema naprijed (prednja dislokacija). Često se uočavaju dislokacije podlaktice prema van, prema unutra, divergentna dislokacija, kao i dislokacija jednog radijusa naprijed, nazad, prema van. Stražnja dislokacija jedne ulne je izuzetno rijetka.
Dislokacije podlaktice nastaju kao posljedica direktne i indirektne traume. Do posteriorne dislokacije dolazi kada dođe do pada na palmarnu površinu ruke uz punu ekstenziju u zglobu lakta (indirektna ozljeda) i kada se sila primjenjuje na donji dio ramena u položaju fleksije u zglobu lakta u ugao od 90° (direktna povreda). Ova dislokacija je praćena rupturom prednjeg dijela zglobne čahure, često sa odvajanjem tetive brachialis mišića od njegovog pričvršćenja i prijelomom koronoidnog nastavka.
Kada je podlaktica dislocirana prema unutra i prema van, dolazi do ozbiljnog oštećenja mekih tkiva, burze i ligamenata.
Klinička slika. Kod iščašenja podlaktice pacijenti se žale na bolove u lakatnom zglobu i prisiljeni su poduprijeti podlakticu zdravom rukom. Područje lakatnog zgloba je deformirano, vidljivo je oticanje tkiva i krvarenje u njima, a javlja se neodređeno oštar bol. Kod stražnje dislokacije rame izgleda izduženo, a podlaktica skraćena (kao kod divergentne dislokacije), kod prednje dislokacije je suprotno - podlaktica izgleda izduženo, a rame skraćeno.
Kod posteriorne dislokacije, os podlaktice (kao kod iščašenja podlaktice medijalno) je pomaknuta prema unutra ili prema van (kao kod iščašenja podlaktice prema van), podlaktica je u prinudnom položaju nepotpune ekstenzije pod uglom od 120-140° i blago je proniran, kao kod dislokacije glave radijalne kosti prema nazad; kod prednje dislokacije ovaj ugao je otvoren pozadi. Olekranon oštro strši prema stražnjoj strani neposredno ispod lučnog udubljenja, glava radijusa strši prema stražnjoj i vanjskoj strani, a donji (distalni) kraj humerusa strši anteriorno i medijalno prema laktu. Gunterov trokut je poremećen zbog položaja olekranonskog nastavka iznad kondila ramena, kao kod divergentne dislokacije kostiju podlaktice. Normalno, Guntherov trokut je jednakokračan: formiraju ga dva kondila i olekranonski nastavak.
Kod prednje dislokacije olekranon se ne može palpirati, ali kod bočne dislokacije je pomaknut prema unutra ili prema van.
Kod stražnjih i prednjih dislokacija podlaktice utvrđuje se simptom otpora opruge, zbog čega su aktivni i pasivni pokreti nemogući. Kod drugih vrsta dislokacija kretanje je ograničeno.
Uz divergentne i bočne dislokacije kostiju podlaktice, zglob lakta je proširen u poprečnom smjeru. Kada je podlaktica dislocirana iznutra jasno se može opipati vanjski kondil, a kada je iščašen prema van, unutrašnji kondil se jasno palpa.
Dislokacije podlaktice često su praćene prijelomom zglobnih krajeva lateralnog kondila i radijusa u gornjoj trećini.
Rendgenski pregled razjašnjava vrstu dislokacije ili potvrđuje prijelom.
Konzervativni tretman. Ispravljanje dislokacije moguće je već prvog dana nakon ozljede, ali je u narednim danima to izuzetno teško učiniti zbog značajnog otoka tkiva. Manipulacija se provodi pod lokalnom anestezijom. Da biste to učinili, 1% otopina novokaina u količini od 30 cm3 ubrizgava se u šupljinu lakatnog zgloba. Opću anesteziju treba koristiti za pacijente s izraženim mišićima i djecu.
Smanjenje prednje dislokacije podlaktice i jednog radijusa naprijed primjenom Cooperove metode. Pacijent leži na leđima sa rukom abduciranom do nivoa ramenog pojasa. Hirurg staje kraj stola sa strane iščašenja i stavlja nogu na stolicu (za iščašenje desne podlaktice - desna, za iščašenje lijeve podlaktice - lijeva), hvata rame pacijenta u sredini treći jednom rukom, a drugom - podlaktica iznad zgloba ručnog zgloba i, istovremeno, oslanjanje svoje koljenom u lakat pacijenta, trakcija na podlaktici i savijanje lakta (Sl. 6,a).
Smanjenje stražnje dislokacije podlaktice. Položaj pacijenta je isti kao kod Cooperove redukcije. Hirurg stoji iza pacijentove abducirane ruke i objema rukama pokriva rame iznad lakatnog zgloba tako da palac jedne ruke leži na pomaknutom olekranonu, a palac druge šake na glavi radijusa. Asistent jednom rukom pokriva donju trećinu podlaktice, a drugom šaku. Zatim istovremeno ispruže pacijentovu ruku, savijajući je u lakatnom zglobu, dok kirurg palcima pokušava pomaknuti olekranon i glavu radijusa naprijed, eliminirajući na taj način dislokaciju (slika 6.6).
Smanjenje dislokacije obje kosti prema van i prema unutra. Za smanjivanje iščašene podlaktice prema van, asistent drži rame pacijenta, hirurg jednom rukom vrši trakciju na podlakticu, a drugom rukom prvo vrši pritisak na gornji dio podlaktice prema dolje, prema van i prema nazad, a zatim supinira podlakticu i gura njen gornji dio oko vanjskog kondila ramena. Nakon toga, podlaktica se savija u zglobu lakta pod uglom od 80°, bez stiskanja otečenog mekog tkiva.
Kod medijalne redukcije dislocirane podlaktice, jedan asistent drži rame pacijenta za pazuh, dok kirurg jednom rukom povlači podlakticu, a drugom vrši pritisak prema van na gornji dio podlaktice. Prilikom podešavanja se čuje klik. Zatim se podlaktica savija u lakatnom zglobu i fiksira gipsanom udlagom na 5-10 dana (kao kod prednjih i stražnjih dislokacija).
Smanjenje divergentnih dislokacija kostiju podlaktice. Doktorski asistent drži rame pacijenta za pazuh, a hirurg jednom rukom primenjuje trakciju na podlakticu. U slučaju anteroposteriorne dislokacije (ulna je iza, a radijus je anteriorno od kondila humerusa koji su ugrađeni između njih -
Rice. 6. Smanjenje dislokacije podlaktice:
a - prednji prema Cooper metodi; b - zadnji
cha) prvo se postavlja ulna (kao kod zadnje dislokacije podlaktice; pritisak palcem se vrši samo na olekranon). Nakon redukcije iščašene lakatne kosti, dislokacija radijalne glave se smanjuje. Da biste to učinili, trakcija se izvodi na podlaktici s rukom ispravljenom u lakatnom zglobu, podlaktica se pronatira i ruka se dovodi do grudi. Zatim, primjenjujući vanjski pritisak na glavu radijusa, savijte ruku u zglobu lakta i supinirajte podlakticu.
U drugoj opciji (obje kosti nalaze se na stranama humeralnih kondila koji su ugrađeni između njih), redukcija se provodi na isti način kao i tri dislokacije podlaktice prema unutra ili prema van.
Smanjenje nesmanjivih i kroničnih iščašenja ramena i podlaktice. Uzrok nesmanjivih i kroničnih iščašenja ramena i podlaktice može biti interpozicija mekih tkiva između glave humerusa i zglobne šupljine lopatice (u slučaju iščašenja humerusa i kostiju podlaktice), interpozicija tetiva u slučaj iščašenja podlaktice, kao i neblagovremena dijagnoza dislokacije. Jedan od razloga neuspješnih pokušaja redukcije iščašenog ramena obično je prevjes dijela zglobne čahure, otkinut od vrata ramena glenoidnom šupljinom.
U slučaju nesmanjive dislokacije ramena, dolje opisana operacija izvodi se pod anestezijom. Da biste to učinili, odrežite tkiva koja prolaze duž prednje ivice deltoidnog mišića. Nakon izolacije ovog dijela zglobne kapsule, dislokacija se lako smanjuje; zglobna kapsula se šije intraosalnim šavovima na gornji dio anatomskog vrata ramena u napetom stanju. Ovo se radi sa bilo kojim dijelom zglobne kapsule koji je u interpoziciji; ako je tetiva duge glave mišića bicepsa ometala redukciju, onda se izolira i postavlja na svoje mjesto. Za dislokacije komplicirane prijelomima izvodi se osteosinteza. Operacija se završava nanošenjem torakobrahijalnog gipsa u položaju abdukcije ruke pod uglom od 30-40°.
Kod kroničnih iščašenja ramena, redukcija se izvodi pod anestezijom. U slučaju blaže ponovne dislokacije potrebno je „fiksirati glavu humeralne kosti sa dvije ukrštane igle za pletenje koje se provlače odozgo kroz akromijalni nastavak lopatice i vanjski dio glave humerusa.
U slučaju neuspjele redukcije indikovano je kirurško liječenje, kao i kod nesmanjive dislokacije ramena. Za nesmanjive dislokacije podlaktice, operaciju treba izvesti što je prije moguće. U slučajevima kronične dislokacije kod odraslih, kirurška intervencija, nažalost, daje loše rezultate: već 2-4 tjedna nakon ozljede nastaje gusto ožiljno tkivo i okoštavanja koja popunjavaju koštane jame. Kod djece s kroničnim dislokacijama indicirano je samo kirurško liječenje. Kod starijih osoba, ako nema bolova i nema značajnih funkcionalnih oštećenja, ako zatvorena redukcija nije moguća, operacija možda nije preporučljiva. Za osobe koje se bave fizičkim radom, kada je potrebna veća snaga ruku, savjetuje se artrodeza ili artroplastika.
Otvorena redukcija dislokacije podlaktice. Rez počinje 6-7 cm iznad olekranona, spušta se do njega, zatim skreće prema van do bočnog kondila, ponovo se okreće prema dolje na podlaktici i nastavlja se oko 5 cm. Tkivo se secira i izlaže se tetivni dio mišića tricepsa brachii. Kako bi se izbjegla postoperativna kontraktura, od aponeuroze se izoluje visoki trokutasti režanj sa bazom okrenutom prema olekranonu. Pravi se uzdužni rez kako bi se kroz mišićna vlakna prodirala do kosti cijelom dužinom kožnog reza, nakon čega se vlakna presecaju poprečno s obje strane nastavka i izoluju zglobni krajevi, nakon čega je prethodno izolovan ulnarni živac u svoj žljeb. Prvo se smanjuje radijus, a zatim ulna, provjeravaju se pokreti, ruka se savija pod uglom od 90° u zglobu lakta, a tkivo se šije sloj po sloj (produžavanjem tetive tricepsa brachii). Ruka se imobilizira cijepanim gipsom 8-10 dana. Zatim pacijenti rade terapijske vježbe i podvrgavaju se kursu fizioterapeutskog tretmana; imobilizacija se vrši udlagom do 2-3 mjeseca nakon operacije.
Hirurško liječenje uobičajenih dislokacija ramena
Metoda Khitrova i Krasnova. Treba koristiti opštu anesteziju. Pacijent leži na leđima. Rez počinje na granici između vanjske i srednje treće ključne kosti i nastavlja se duž žlijeba između deltoidnog i velikog prsnog mišića do najdistalnijeg dijela deltoidnog mišića. Tkivo se secira, V. cephalica se uvlači prema unutra i tupo prodire između mišića do zglobne čahure i tetive duge glave mišića bicepsa. Ova tetiva se zatim izoluje. Prema metodi Khitrov (Sl. 7, a), rame je okrenuto prema van, a ova tetiva 1 je fiksirana u koštani žlijeb 2 humerusa uronećim svilenim šavovima direktno ispod mjesta pričvršćenja donjeg ruba kapsule. i rub subklavijskog mišića. Prema Krasnov metodi, tetiva 1 se postavlja ispod rascepa većeg tuberoziteta 2 (Sl. 7, b).
Friedlandova metoda. Hirurški pristup je isti kao i za operaciju Khitrov. Rame se rotira prema van i napravi se prolazni otvor ispod hirurškog vrata, što je više moguće sa unutrašnje strane, bušilicom prečnika 4 mm. Unaprijed pripremljena autotraka dužine 25 cm i širine 2-3 cm od lata fascije bedra provlači se kroz ovaj1 kanal u vratu humerusa i, nakon što se povuku krajevi, šije: jedan kraj do akromiona 3, a drugi na korakoidni nastavak 4. Zatim se spoljne i unutrašnje ivice trake zašivaju za donje delove zglobne kapsule (slika 7, c). Ova operacija stvara dva dodatna ligamenta: akromio-humeralni i korakohumeralni. Izlazak iz operacije je normalan.
Rice. 7. Metode hirurškog lečenja uobičajene dislokacije ramena:
a, b - metoda Khitrova i Krasnova; c - Friedlandova metoda; g - Weinstein metoda
Weinstein metoda. Rez tkiva je isti. Tupo prodiru između oba mišića, a zatim otkrivaju korakoidni proces sa kratkom glavom biceps mišića, coracobrachialis i pectoralis minor mišića pričvršćenim za nju. Ispod njih je subscapularis mišić. Korakoidni nastavak, zajedno s prva dva mišića pričvršćena za njega, se odsiječe i povlači prema dolje, a zatim se jasno otkriva prednja površina subscapularis mišića. Subscapularis mišić 2 zajedno sa kapsulom secira se na skalariformni način u horizontalnom smjeru. Zatim se otvara kanal duge glave mišića bicepsa i, nakon izolacije njegove tetive 1, prenosi se ispod mjesta disekcije subscapularis mišića. Tetive duge glave mišića bicepsa fiksiraju se u pregib kapsule sa nekoliko svilenih šavova, a mišić je šivan produžetkom iznad pregiba kapsule (slika 7, d). Nakon operacije dislokacije postavlja se stražnja gipsana udlaga u položaju adukcije ruke i fleksije lakatnog zgloba pod uglom od 90°. Dodatno, udlaga je ojačana gipsom tipa Deso. Imobilizacija se provodi 5 sedmica. Nakon toga slijedi period oporavka uz fizioterapeutsko liječenje i terapiju vježbanja.
Oštećenje ključne kosti i lopatice
Dislokacije akromijalnog i torakalnog kraja klavikule najčešće nastaju kao posljedica direktnog efekta ozljede pri padu o rameni zglob ili o lakat. Dislokacija je praćena rupturom ligamentnog aparata akromioklavikularnog zgloba i korakoklavikularnog ligamenta.
Kada je sternoklavikularni i kostoklavikularni ligamenti iščašeni, u nekim slučajevima dolazi do kidanja intraartikularnog diska iz ležišta ili uklještenja između zglobnih površina.
Klinička slika. Kada je akromijalni ili torakalni kraj klavikule iščašen, žrtva zbog bolova u predelu zgloba gde dolazi do deformacije, otoka tkiva, a ponekad i modrica, pokušava da drži ruku u aduktivnom položaju. Akromijalni i torakalni kraj klavikule koji strši ispod kože utvrđuje se palpacijom. Pritiskom na izbočeni kraj, dislokacija se smanjuje kada pritisak prestane, ponovo se pojavljuje. U ovom slučaju, o simptomu govore ključem. Uz retrosternalnu dislokaciju torakalnog kraja klavikule, tkiva propadaju. Kada se ovaj simptom izazove, može doći do crepitusa. U takvim slučajevima dolazi do prijeloma-iščašenja u zglobu. Opseg pokreta u ramenom zglobu je ograničen. Rendgenski pregled treba obaviti sa utezima
ruke u vertikalnom položaju (za akromioklavikularni zglob).
Tretman. U slučaju nepotpune ili potpune rupture akromijalnog klavikularnog zgloba, moguće je postići njegovu restauraciju konzervativnom metodom.
Prilikom prijema takvih pacijenata, zglob se anestezira 1% rastvorom novokaina u količini od 5 cm3. Dislokacija akromijalnog kraja klavikule se redukuje Salnikovim zavojem (slika 8) ili se imobiliše ruka. CITO udlaga u poziciji abdukcije pod uglom od 90° iu suprotnom smeru.
Rice. 8. Metode konzervativnog i hirurškog liječenja iščašenja akromijalnog kraja klavikule
savijajući se pod uglom od 20°, navojna kapica A. N. Shimbaretskog ojačava se preko akromijalnog kraja klavikule i uvijanjem se eliminiše subluksacija klavikule (utvrđena kontrolnim rendgenom).
Za vraćanje funkcije perifernih zglobova ruke propisuje se fizikalna terapija koja počinje 2. dana, a za rameni zglob - nakon 4 tjedna.
Pacijenti koji su se prije ozljede bavili teškim fizičkim radom mogu se vratiti na prethodni rad nakon 3 mjeseca.
Ako dođe do rupture sternoklavikularnog zgloba, nakon lokalne anestezije, ključna kost se reducira, pomičući zglobove ramena unazad i fiksirajući ih zavojem u obliku osmice na 3-4 sedmice (ruptura se mora pratiti rendgenskim snimkom). Nažalost, ova metoda dovodi do ponovljenih dislokacija i subluksacija. U tom slučaju morate pribjeći hirurškoj intervenciji.
Hirurško liječenje ruptura akromioklavikularnih i sternoklavikularnih zglobova
Zatvoreno pričvršćivanje akromioklavikularnog zgloba iglama za pletenje izvodi se u lokalnoj anesteziji. Pacijent leži na leđima sa podupiračem ispod ramenog pojasa i ramenih zglobova. Doktorski asistent prstima jedne ruke uklanja dislokaciju akromijalnog kraja ključne kosti i drži je, a drugom rukom fiksira olekranon. Hirurg koristi električnu bušilicu da provuče dvije žice kroz akromion i akromijalni kraj klavikule od vanjske prema unutra. Pravilnim umetanjem, simptom nestaje ključem, a na rendgenskom snimku odnosi ovih zglobnih krajeva postaju normalni (slika 9). Ovu operaciju treba uraditi u prva 2-3 dana nakon povrede.
Restauracija akromijalnog klavikularnog zgloba prema Bennelu sprovedena u opštoj anesteziji. Pacijent leži na leđima, pola bočno. Rez epoleta dužine 12 cm omogućava pristup akromioklavikularnom zglobu, a zglobni krajevi i akromion su izolovani. Električnom bušilicom izbuši se jedna rupa u akromionu, a dvije u ključnoj kosti (1 cm od ruba zglobne površine). Kroz ove rupice se provlači debeli svileni konac natrljan parafinom, koji prolazi odozgo prema dolje kroz otvor u akromionom nastavku i odozdo prema gore kroz vanjski otvor na ključnoj kosti, a zatim se Deschamps iglom provlači ovaj konac. iznutra prema van ispod korakoidnog nastavka. Kraj konca, izvučen ispod korakoidnog* nastavka, provlači se odozdo prema gore kroz drugu rupu u ključnoj kosti. Oba slobodna kraja konca se povlače i vežu hirurškim čvorom (simptom nestaje ključem) (Sl. 10). Rana se šije slojevito. Ruka se imobilizira torakobrahijalnom gipsom na 4 sedmice (u pazuh se ubacuje valjak, ruka se savija u lakatnom zglobu i lagano povlači unazad). Nakon tog perioda, gips se skida, nastavlja se imobilizacija ruke na šal, a pacijent se uključuje u terapiju vježbanja.
Rice. 9. Pričvršćivanje akromioklavikularnog zgloba
Rice. 10. Restauracija akromioklavikularnog zgloba po Bennelu
Pacijent leži na leđima sa podupiračem ispod gornje torakalne kičme tako da su rameni zglobovi okrenuti unazad. Lokalna anestezija. Horizontalni rez tkiva od 4-5 cm otvara pristup sternoklavikularnom zglobu, izoluje zglobne krajeve, eliminira dislokaciju i fiksira ih. Pričvršćivanje se može obaviti sa dvije igle za pletenje ubačene u kosom smjeru odozgo, iza i izvana, koso dolje, prema unutra i naprijed (Sl. 11, a), ili koristiti usku traku lata fascije butine i svilenu nit za ove svrhe. Materijal za šav se provlači kroz rupe na zglobnim krajevima i vezuje u pravilnom odnosu zglobnih površina. Kada se koristi prva opcija, u svakom zglobnom kraju se izbuše po dvije rupe, povlačeći se 2 cm od ivice (slika 11.6, kod druge opcije, također se izbuše dvije rupe koje moraju proći kroz cijelu debljinu ključne kosti i prsne kosti); od naprijed prema nazad (slika 11, c). Daljnji tretman pacijenta je isti kao i nakon restauracije akromioklavikularnog zgloba.
Rice. 11. Restauracija sternoklavikularnog zgloba:
a - svileni upred; 6 - svilena nit i traka fascia lata;
c - sa dvije igle za pletenje
Prelomi ključne kosti
Prijelomi ključne kosti su prilično česta vrsta ozljede. Nastaju pri padu na stranu ramena ili pod utjecajem direktnog udarca, uslijed čega se ključna kost lomi u srednjoj trećini ili na granici vanjske i srednje trećine. Ovi prijelomi ponekad mogu biti praćeni oštećenjem neurovaskularnog snopa pleure. Kod oštrih fragmenata kosti, koža je oštećena.
Klinička slika.Žrtva se odvodi u medicinsku ustanovu sa rukom imobilisanom prstenovima ili zavojem u obliku osmice. Kada se ukloni imobilizacija, žrtvina ruka se aducira, a on joj svojom zdravom rukom podupire podlakticu. Postoji oteklina tkiva, ponekad modrice, rameni pojas je skraćen, otkriva se oštar bol i crepitus fragmenata. Na kraju pregleda potrebno je provjeriti pulsiranje u radijalnoj arteriji i osjetljivost na ruci. Rendgenska slika pojašnjava prirodu prijeloma.
Tretman. Kod prijeloma ključne kosti bez pomaka fragmenata ili sa blagim pomakom, u slučaju jakog bola, anesteziju treba izvršiti sa 10 cm3 1% ili 2% otopine novokaina, a zatim primijeniti osmicu ili Deso tipa gips, ostavljajući cijelu medijalnu i srednju trećinu ključne kosti slobodne (gips mora imati gips preko zdravog ramenog pojasa).
U slučaju preloma sa pomakom fragmenata, nakon anestezije, fragmenti se repozicioniraju i imobiliziraju na udlagu Kuzminsky (Sl. 12) ili zavoj u obliku osmice, dopunjen gipsom tipa Deso sa gipsanim jastučićem kroz zdrav rameni pojas. Možete koristiti i Kuznjecov trougao ili Kramerovu udlagu, koja se postavlja u pazuh, podižući bolni rameni pojas i učvršćuje se gipsom.
Rice. 12. Kuzminski udlaga za liječenje prijeloma ključne kosti
sa jakim zavojima na grudima i zdravim ramenim pojasom; Ovaj zavoj mora biti dopunjen zavojem u obliku osmice. Ako je repozicija uspješna, imobilizacija se nastavlja 5-6 sedmica, a zatim, uzimajući u obzir radiološke podatke, pacijent se može imobilizirati sa šalom tokom perioda oporavka.
Ako postoji interpozicija mekog tkiva ili fragmenta kosti, a nije moguće uporediti fragmente, indicira se kirurško liječenje.
Kada se pacijent primi sa otvorenim prijelomom i oštećenjem vaskularnog snopa u hitnim slučajevima, odmah je indicirana operacija.
Osteosinteza klavikule. Pacijent leži na leđima sa jastukom ispod lopatica. Operacija se izvodi u općoj ili lokalnoj anesteziji. Uzdužnim rezom dužine do 6 cm otkriva se mjesto prijeloma, izoliraju se fragmenti, a zatim se pričvršćuju metalnim stezaljkama. Za poprečne prijelome, bolje je koristiti iglicu za usitnjene prijelome, bolje je koristiti žicu ili ploču. Iglica se ubacuje u izbušenu rupu u kortikalnom sloju medijalnog fragmenta, a zatim napreduje do mjesta prijeloma. Fragmenti su reducirani, a klin se uvlači 4 cm u periferni ulomak, a središnji kraj igle se odgriza ako viri iz kosti više od 1 cm i podiže kožu. Prilikom izvođenja osteosinteze žicom, preporučljivo je napraviti omotač i intraosalne žičane šavove. Operacija se završava šivanjem rane sloj po sloj i nanošenjem gipsa tipa Deso.
Frakture lopatice
Prijelomi lopatice nastaju direktnim udarcem ili padom na lakat sa abduciranim ramenom. U zavisnosti od anatomske lokacije, uzdužni i poprečni prelomi tela lopatice, prelomi anatomskog i hirurškog vrata, prelomi glenoidne šupljine, prelomi kičme lopatice, prelomi gornjeg unutrašnjeg i donjeg ugla skapule , a razlikuju se prijelomi akromijalnog i korakoidnog nastavka.
Prijelomi vrata lopatice ponekad su popraćeni oštećenjem aksilarnog živca, a time i parezom deltoidnog mišića.
Klinička slika. Kod prijeloma lopatice pacijentova ruka se aducira. Prijelomi vrata lopatice s pomakom fragmenata praćeni su deformacijom ramenog zgloba zbog protruzije humeralnog nastavka i pomaka ramenog zgloba prema naprijed ili, rjeđe, prema stražnjoj strani. Postoji bol u vratu lopatice i crepitus fragmenata u ovom području su nemogući aktivni pokreti u zglobu ramena. Prijelom tijela lopatice karakteriziraju simptomi bilo kojeg prijeloma. Značajna mišićna masa otežava pregled.
U slučaju prijeloma glenoidne šupljine javlja se slika hemartroze, aktivni pokreti u ramenom zglobu su oštro ograničeni, pasivni pokreti su mogući, ali ne u punoj mjeri, opterećenje duž ose je bolno.
Prijelom akromijalnog nastavka lopatice karakteriziraju znaci bilo kojeg prijeloma i ponekad se može kombinirati s rupturom akromioklavikularnog zgloba.
Kod prijeloma korakoidnog procesa dolazi do oštrog smanjenja snage mišića bicepsa brachii.
Tretman. Prilikom prijema pacijentu se daje lokalna anestezija. Za frakture glenoidne šupljine bez pomaka fragmenata, ali sa pomakom vrata lopatice, potrebno je primijeniti skeletnu trakciju u položaju abdukcije olekranonskim procesom u trajanju od 4 sedmice. Nakon 2 sedmice, pacijent treba da se uključi u terapiju vježbanja za rameni zglob. Nakon uklanjanja trakcije, provodi se kurs masaže.
Za frakture akromijalnog nastavka sa pomakom fragmenata, imobilizaciju treba provesti 4 sedmice na CITO abdukcijskoj udlagi sa fiksacijom 10° unazad od frontalne ravni, a za frakture korakoidnog nastavka - sa fiksacijom naprijed na 80° i fleksija u zglobu lakta pod uglom od 90°. U drugim slučajevima, imobilizacija se provodi zavojem tipa Deso.
Prijelomi humerusa nastaju u području proksimalnog (gornjeg) kraja (do uključujući hirurški vrat), dijafize i distalnog (donjeg) kraja (iz suprakondilarne regije i ispod).
U predjelu proksimalnog kraja mogu biti prijelomi glave, anatomskog vrata, supratuberkularni, subtuberkularni, transtuberkularni i prijelomi hirurškog vrata humerusa - impaktirani (slika 13, a), adukcija (sl. 13, b), otmica (sl. 13, c).
Rice. 13. Prelomi hirurškog vrata humerusa:
a - dovezen; b - adukcija; c - otmica
Prijelomi dijafize humerusa dijele se na kose, poprečne, spiralne i usitnjene.
U predjelu distalnog kraja humerusa razlikuju se dvije grupe prijeloma: ekstraartikularni i intraartikularni. Zauzvrat, ekstraartikularni prijelomi se dijele na suprakondilarne ekstenzije i fleksije (slika 14.7), a intraartikularne - na transkondilarne ekstenzije, fleksiju, epifiziolizu; interkondilarna (T- i U-oblika) ramena; vanjski kondil; unutrašnji kondil; capitate eminence; apofizalni prijelom unutrašnjeg epikondila humerusa; fraktura i apofizioliza lateralnog epikondila humerusa (slika 14).
Prijelomi proksimalnog kraja humerusa javljaju se uglavnom kod starijih ljudi kada padnu na lakat i kada udare u prednju vanjsku površinu ramenog zgloba. U tom slučaju, fragmenti se mogu pomaknuti pod kutom po širini i dužini ili uklinati jedan u drugi.
Prijelomi dijafize najčešće nastaju direktnim udarcem u srednju trećinu ramena ili fleksijom i rotacijom podlaktice.
Prijelomi donjeg kraja humerusa nastaju pri padu na ruku koja je ispravljena ili savijena u zglobu lakta.
Rice. 14. Prelomi humerusa:
1 - suprakondilarni; 2 - transkondilarni; 3.4 - vanjski i unutrašnji epikondili; 5, 6- kondili; 7 - u obliku slova L; 6 - u obliku slova L; 9 - fraktura eminencije glave
Klinička slika. U slučaju prijeloma proksimalnog (gornjeg) kraja humerusa sa pomakom fragmenata, ruka je u forsiranom položaju adukcije (u slučaju adukcijskog prijeloma hirurškog vrata) ili neke abdukcije (u slučaju abdukcije). prijelom hirurškog vrata), postoji otok, krvarenje i jak bol. Palpacijom prilikom abdukcionih prijeloma utvrđuje se retrakcija tkiva između fragmenata kod adukcionih prijeloma, ponekad je moguće palpirati prednju vanjsku izbočinu u zoni prijeloma, a kada se otkine veća tuberoznost, može se napraviti pokretni fragment kosti; osjetio. Aktivni pokreti su odsutni, pasivni su mogući (sa subtuberkularnim prijelomima, utvrđuje se pokretljivost kostiju na atipičnom mjestu i crepitus fragmenata). Aksijalno opterećenje i rotacijski pokreti su bolni, a dolazi do funkcionalnog skraćivanja ramena zbog anatomskog i projekcijskog skraćivanja.
Kod prijeloma proksimalnog kraja humerusa bez pomaka fragmenata klinička slika je manje jasna, kao i kod impaktiranih prijeloma hirurškog vrata humerusa.
Klinička slika dijafiznih prijeloma humerusa poklapa se s kliničkom slikom dugih cjevastih kostiju. Prijelomi dijafize humerusa u srednjem i donjem dijelu često su praćeni oštećenjem radijalnog živca. Pregledom vidimo opuštenost šake, nema aktivnog ekstenzija šake i glavnih falanga, smanjena osjetljivost na radijalnoj strani šake i ekstenzornoj površini podlaktice. Ovo je povezano sa štipanjem, kompresijom, modricama i, rjeđe, rupturom radijalnog živca.
Prilikom loma distalnog (donjeg) kraja humerusa dolazi do deformacije lakatnog zgloba, krvarenja, poremećaja pokreta u lakatnom zglobu, pomjeranja ose ekstremiteta, krepitusa fragmenata, a ponekad i funkcije pati srednji nerv.
Kod ekstenzivnih suprakondilarnih prijeloma osovina odstupa prema stražnjoj strani, kraj centralnog fragmenta se palpira u pregibu lakta, periferni se devijaira prema stražnjoj strani, a pozadi se opaža retrakcija tkiva.
Kod fleksijskih suprakondilarnih prijeloma klinička slika je suprotna od ekstenzijskih prijeloma. U kombinaciji sa oštećenjem srednjeg živca javlja se poremećaj osjetljivosti na palmarnoj površini 1., 1., 3. i unutrašnje površine 4. prsta i odgovarajućeg dijela šake, pronacije podlaktice i opozicije palca su oštećeni, žrtva ne može savijati palac i druge prste u interfalangealnim zglobovima, a fleksiju šake prati njeno odstupanje u ulnarnu stranu.
Transkondilarni prijelomi humerusa također mogu biti ekstenzorni ili fleksijski, ravan prijeloma prelazi preko ili kroz epifizu humerusa. Ova vrsta prijeloma je karakteristična uglavnom za djetinjstvo i adolescenciju. Klinička slika ovih prijeloma je nekarakteristična i prepoznaje se samo rendgenskim snimcima (obavezno u poređenju sa rendgenskim snimkom zdrave ruke).
Interkondilarne frakture praćene su naglim povećanjem donje trećine ramena u poprečnom smjeru, aktivni pokreti su poremećeni, pasivni su vrlo bolni, Gunterov trokut se mijenja (formiran od olekranonskog procesa i dva epikondila), ostaje jednakokračan, ali s široka baza.
U slučaju prijeloma vanjskih i unutrašnjih kondila i epikondila humerusa s pomakom fragmenata, os ekstremiteta se mijenja (os postaje valgus, odnosno varus), a Gunterov trokut je poremećen. Inače, klinička slika je slična bilo kojoj intraartikularnoj frakturi.
Prijelomi eminencije glave dovode do stvaranja hematoma u predjelu vanjskog kondila, a ovdje se osjeća bol. Pokreti u zglobu lakta su ograničeni i bolni, ponekad se mogu palpirati veliki fragmenti.
Ove vrste fraktura se, naravno, razjašnjavaju rendgenskim pregledom.
Konzervativni tretman. Liječenje prijeloma gornjeg kraja humerusa. Kod supratuberkuloznih impaktiranih fraktura bez pomaka ili sa blagim pomakom fragmenata, nakon prijema pacijent se anestezira 2% otopinom novokaina (20 cm3). Na ruku se postavlja stražnja gipsana udlaga - od suprotne lopatice do metakarpofalangealnih zglobova valjkom u pazuhu, u položaju adukcije ruke i fleksije u zglobu lakta pod uglom od 90°. Nakon 8 dana udlaga se skida i nastavlja se imobilizacija ruke šalom još 3 sedmice. U ovom trenutku pacijent se bavi terapijom vježbanjem (za zglob kuka).
Za frakture sa usitnjavanjem glave i bez pomaka fragmenata, ruku treba imobilizirati u abdukciji pod uglom od 30° pomoću stražnje gipsane udlage i trokutastog jastučića u aksili 14 dana. Nakon toga slijedi period oporavka.
U slučaju prijeloma sa pomaknutim fragmentima, treba primijeniti skeletnu trakciju na olekranonski proces na CITO abdukcijskoj udlagi sa abdukcijom pod uglom od 30° i pokušati smanjiti fragmente. Nakon 3 tjedna provodi se imobilizacija šalom i provodi se tečaj restaurativnog tretmana.
Kod bolova i jakog ograničenja pokreta u ramenom zglobu indikovana je artrodeza ramenog zgloba u funkcionalno povoljnom položaju.
Subtuberkularne frakture mogu biti praćene impaktiranim fragmentima bez njihovog pomaka i sa pomakom pod kutom. U potonjem slučaju, ako nema kontraindikacija iz općeg stanja pacijenta, potrebno je korigirati os humerusa, što je važno za kasniju funkciju ramenog zgloba.
Kod impaktiranih preloma bez pomaka fragmenata ili sa blagim pomakom, u poziciju adukcije ruke treba postaviti stražnju gipsanu udlagu i izvršiti imobilizaciju 14 dana, a zatim se bolesnik uključiti u terapiju vježbanja i fiksirati ruku sa šalom.
U slučaju abdukcijskih i adukcionih prijeloma hirurškog vrata humerusa potrebno je izvršiti repoziciju fragmenata odmah po prijemu pacijenta, a u slučajevima kada to ne dovede do željenog rezultata, primijeniti skeletnu trakciju. Ako se skeletna trakcija ne može primijeniti (starost bolesnika, kronična kardiopulmonalna insuficijencija), savjetuje se liječenje prema E. F. Drevingu. Ako konzervativno liječenje ne uspije, postavlja se pitanje kirurškog liječenja.
Repozicija kod adukcionih prijeloma izvodi se na sljedeći način: pacijent leži na leđima, asistent unosi plahtu u pazuh i dovodi njene krajeve u područje ramenog pojasa zdrave ruke (jedan s leđa, drugi s leđa). iz grudi). Hirurg hvata ruku pacijenta jednom rukom (podlakticom) u predelu pregiba lakta, a drugom - u predelu zgloba ručnog zgloba sa savijenim lakatnim zglobom , koji otima ruku pod uglom od 70° i dovodi je do ugla od 30-40°.
Kod abdukcijskih prijeloma, položaj pacijenta je isti kao i kod adukcijskih prijeloma. Asistent zauzima isti položaj, a kirurg jednom rukom hvata ruku pacijenta za podlakticu u pregibu lakta i, razvijajući trakciju, dovodi ruku do prednjeg zida grudnog koša i lagano rotira rame prema van. Prstima druge ruke, istovremeno sa ovim pokretom, vrši se pritisak na vanjsku površinu glave humerusa u smjeru prema unutra, a na gornji kraj distalnog dijela humerus regije - prema van. U ovom položaju se nanosi torakobrahijalni gips i radi se kontrolni rendgenski snimak.
Uz uspješnu redukciju abdukcijskih i adukcionih prijeloma hirurškog vrata humerusa, imobilizacija se provodi 5 sedmica, nakon čega slijedi period oporavka.
Ako su pokušaji repozicije neuspješni, onda treba primijeniti skeletnu trakciju na olekranonski proces na CITO udlagi s ramenom postavljenim kao tijekom repozicije. Drugog dana potrebno je napraviti kontrolni rendgenski snimak. Kada se uporede fragmenti, trakcija se nastavlja do 4-5 sedmica, a zatim se prenosi na torakobrahijalni gips na još 3 sedmice. Nakon toga slijedi period oporavka (fizikalna terapija, masaža ruku, elektrostimulacija, parafinske kupke). Ako je skeletna vuča neuspješna, indicirano je kirurško liječenje.
Kod pacijenata kod kojih su repozicija i skeletna trakcija kontraindicirani zbog općeg stanja, treba pribjeći liječenju metodom E. F. Drevinga. Sastoji se od vješanja ruke pacijenta o zmijski šal tako da je lakat savijen pod uglom od 60-70°, a ruka abducirana pod uglom od 15-35° pomoću role pamučne gaze ili mekog trokutastog jastuka. u aksilarnoj depresiji Tokom perioda bola daje se anestezija. Pod uticajem težine ruke, mišići ekstremiteta se postepeno opuštaju i ugaoni pomak humerusa se izravnava. Od 2. dana pacijent radi fizikalnu terapiju za zglob šake i ručnog zgloba, a od 4.-5. - za zglob ramena. Otprilike do 8. sedmice pacijent može staviti ruku iza glave, podići je i oteti.
Kod prijeloma većeg i malog tuberkula bez pomjeranja fragmenta, nakon anestezije, treba staviti gips tipa Deso u trajanju od 3 sedmice, a zatim izvršiti restaurativno liječenje. Ako dođe do pomaka, ruka mora biti oteta za 90°, zbog čega će fragment pasti na svoje mjesto. Nakon ovog perioda provodi se restaurativni tretman.
Liječenje prijeloma humeralne osovine. Za frakture dijafize humerusa bez pomaka fragmenata ili sa blagim pomakom nakon lokalne anestezije potrebno je naložiti torakobrahijalni gips u položaju abdukcije ruke pod uglom od 30° i opozicije pod uglom od 20°. Nakon 6 tjedana radi se kontrolni rendgenski snimak i ako dođe do konsolidacije, prekida se imobilizacija i provodi se restorativni fizioterapeutski tretman.
Kada je žrtva primljena u bolnicu s poprečnim ili kosim poprečnim prijelomom humerusa sa pomakom fragmenata, potrebno je hitno repozicionirati fragmente pod lokalnom anestezijom za prijelom od 30 cm3 s 1% ili 2% otopinom novokaina. Ako su pokušaji repozicije neuspješni, indikovana je skeletna vuča.
Skeletna trakcija se koristi kod kosih, spiralnih prijeloma dijafize humerusa. Izvodi se na izlaznom sabirnici CITO. Ugao abdukcije zavisi od nivoa preloma. U slučaju prijeloma u gornjoj trećini humerusa, on će biti najveći - do ugla od 90°, budući da je gornji fragment u poziciji značajne abdukcije, rotiran prema van oko svoje uzdužne ose i pomaknut anteriorno u frontalnom ravni, a središnji kraj donjeg preloma je pomaknut prema unutra i naprijed, povučen prema gore i rotiran prema unutra; kod preloma na granici gornje i srednje trećine humerusa, ugao abdukcije je najmanji, jer je centralni fragment u aduktivnom položaju, okrenut prema van oko svoje uzdužne ose i pomeren prema unutra i napred, a centralni fragment kraj donjeg fragmenta je otet, povučen prema gore i okrenut prema unutra.
Kod prijeloma humerusa u srednjoj trećini, ugao abdukcije na udlagi treba da bude 45°, budući da je gornji fragment u položaju umjerene abdukcije, pomaknut prema van, naprijed i rotiran oko svoje uzdužne ose. Donji fragment je uvijek povučen prema gore, pomaknut medijalno i naprijed, a također je rotiran medijalno.
Drugog dana treba napraviti kontrolni rendgenski snimak ako je repozicija uspješna, skeletna trakcija se nastavlja do 6 sedmica, a zatim se prebacuje na imobilizaciju torakobrahijalnom gipsom. Ako se zbog interpozicije tkiva fragmenti ne mogu uporediti, tada takve prijelome treba operirati.
Liječenje prijeloma donjeg kraja humerusa. U slučaju prijeloma donjeg kraja humerusa bez pomaka fragmenata ili sa blagim pomakom, odmah po prijemu pacijenta, potrebno je izvršiti lokalnu anesteziju i postaviti stražnju gipsanu udlagu od suprotne lopatice do metakarpofalangealnih zglobova, savijanje ruke u zglobu lakta pod uglom od 90° i imobilizacija 4-b nedelje Prijelomi s pomaknutim fragmentima podliježu redukciji. Periferni (distalni) fragment uvijek treba podvesti ispod centralnog. U slučaju suprakondilarnih i transkondilarnih preloma ekstenzora vrši se trakcija duž dužine humerusa kako bi se eliminiralo pomicanje fragmenata. Ruka je savijena u zglobu lakta do ugla pod kojim dolazi do stražnjeg kutnog pomaka. Prilikom repozicije eliminiše se i svaka nastala varusna ili valgusna krivina lakta.
U slučaju fleksijskih suprakondilarnih i transkondilnih prijeloma, pomak fragmenata se eliminira trakcijom duž osi i podlaktica se ispruži u zglobu lakta do kuta od 100°, budući da je kut između fragmenata otvoren naprijed. Podlaktica je postavljena u supinirani položaj. Treba imati na umu da se bočni pomaci moraju eliminirati odmah nakon aksijalne vuče, a zatim se mora dati određeni kut lakatnom zglobu.
Prijelomi u obliku slova T i Y s pomakom fragmenata uzrokuju povredu kongruencije zglobnih površina humerusa i stoga radna sposobnost žrtve ovisi o uspješnoj repoziciji. U slučaju interkondilarne frakture potrebno je primijeniti skeletnu trakciju na olekranon i prvo eliminirati pomicanje fragmenata po dužini, a zatim po širini (obavezno u prva dva dana nakon ozljede). Divergencija fragmenata u širini eliminira se kompresijom kondila između dlanova. Nakon 3-4 sedmice uklanja se skeletna trakcija i počinju mjereni pokreti u zglobu lakta. U tom periodu ruka se imobilizira pomoću gipsane udlage koja se može skinuti.
Ako je ova tehnika neuspješna (ako se fragmenti ne spoje), potrebno je primijeniti kompresionu osteosintezu prema Chanli, F. S. Yusupovu: pod lokalnom anestezijom, dvije suprotne žice sa kontra-nosačima se ubacuju kroz oba fragmenta humerusa i, pomjerajući ih žičanim zatezačima na nosaču ili posebnom luku jedan u odnosu na drugi, spojite odvojene fragmente (slika 15, a). Istovremeno, pomoću dvije igle za pletenje, fragmente možete popraviti metodom Greifensteiner nakon što je eliminisan njihov uzdužno-poprečni pomak (slika 15, b). Ako su ove metode neuspješne, tada je potrebno pribjeći kirurškom liječenju.
U slučaju prijeloma vanjskog i unutrašnjeg kondila humerusa sa pomakom fragmenata, redukcija se također izvodi u lokalnoj ili općoj anesteziji.
Repozicija se izvodi na sljedeći način. Kod prijeloma lateralnog kondila asistent jednom rukom hvata ruku pacijenta za zglob ručnog zgloba i vrši uzdužnu trakciju, a drugom rukom vrši umjeren pritisak na unutrašnju površinu lakatnog zgloba. Ovo stvara varusni položaj lakta. Kirurg palčevima pokušava pomaknuti fragment prema gore i prema unutra, a zatim dlanovima vrši pritisak na područje kondila humerusa u međusobnom anteroposteriornom i unutrašnje-vanjskom smjeru. Postepeno se ruka pacijenta savija u lakatnom zglobu do ugla od 100°, a podlaktica se postavlja u prosečan fiziološki položaj. Zatim se postavlja duboka gipsana udlaga i radi se kontrolni radiograf.
Rice. 15. Transfokalna kompresiona osteosinteza dijafize humerusa:
a - korištenjem dvije igle sa upornim kanilama (platformama) prema Chanli, F. S. Yusupov; b - transosalna osteosinteza prijeloma pomoću dvije žice i Kirschnerovog luka prema Greifensteineru
Kod prijeloma unutrašnjeg kondila, tehnika redukcije fragmenta je ista kao i kod eksternog, s tim da se ruka u zglobu lakta mora postaviti u valgus položaj, a ne u varus tokom repozicije.
Nakon 3-4 sedmice, a kod djece nakon 2 sedmice, udlaga se skida i mjere pokreti u lakatnom zglobu, masaža podlaktice i elektroforeza lakatnog zgloba novokainom.
Neuspjeh ovih tretmana je indikacija za operaciju.
U nekim slučajevima, slomljena i pomjerena eminencija glave može se smanjiti na sljedeći način. Pacijentovu ruku treba ispružiti u zglobu lakta, a prednju površinu okrenuti prema gore. Zatim asistent isteže ud, a kirurg palčevima pritiska fragment prema dolje i nazad. Nakon završene redukcije, ruka se savija u lakatnom zglobu pod uglom od 90°, postavlja se stražnja gipsana udlaga i radi se kontrolni rendgenski pregled. Gips se skida nakon 3-4 sedmice. Pacijent pravi odmjerene pokrete u zglobu lakta.
Prijelomi epikondila humerusa su periartikularni prijelomi i ponekad su praćeni rupturom zglobne čahure lakta sa štipanjem fragmenta između zglobnih površina olekranona i ramenog bloka. Pomaknuti prijelomi su podložni redukciji. Sa umjerenim pomakom, moguće je vratiti fragment na svoje mjesto savijanjem ruke u zglobu lakta pod uglom od 80°, pomjerajući ga na anatomsko mjesto; podlaktica treba da bude u prosečnom fiziološkom položaju. Ako se to ne može učiniti, onda je neophodna hirurška intervencija. Ako je repozicija uspješna, postavlja se stražnja gipsana udlaga na 3-4 sedmice, a nakon tog perioda se radi restaurativni tretman.
Hirurško liječenje prijeloma humerusa
Artrodeza ramenog zgloba. Najprihvatljiviju metodu imobilizacije ramenog zgloba treba smatrati intraartikularnom artrodezom. Omogućava potpunu fuziju zglobnih površina u funkcionalno povoljnom položaju gornjeg ekstremiteta. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Pacijent leži na leđima, sa rukom abduciranom pod uglom od 45°. Pravi se rez na koži, počevši od kraja kralježnice lopatice, ide iznad ramenog zgloba i spušta se duž deltoidnog prsnog žlijeba do sredine deltoidnog mišića, secira se potkožno masno tkivo i fascija, a zatim deltoid mišić se u srednjoj trećini odvaja sa dva uzdužna paralelna reza, a akromion se isječe dlijetom. Zatim se akromion sa mišićima vezanim za njega povlači prema dolje i kapsula se otkriva. Reže se u obliku slova T do hrskavičnog ruba, zatim se glava humerusa iščaši, a hrskavica se dlijetom i rezačima uklanja sa zglobnih površina. Namješta se glava humerusa, provjerava se čvrstoća kontakta ugrađenih površina, ruka se abducira pod uglom od 70°, postavlja anteriorno pod uglom od 30° i rotira medijalno pod uglom od 15°. U ovom položaju, vijak ili čavao s tri oštrice se provlači kroz glavu humerusa i fiksira na lopaticu. Akromion se reducira i fiksira vijkom za glavu humerusa. Rana se slojevito šije i u tom položaju se stavlja torakobrahijalni gips. Nakon 3 mjeseca radi se kontrolni rendgenski snimak. Gipsana imobilizacija se prekida samo ako postoji radiološki dokaz potpune konsolidacije.
Osteosinteza prijeloma hirurškog vrata humerusa. Operacija se izvodi pod anestezijom. Pacijent leži na leđima. Pristup gornjoj trećini humerusa je anterolateralni rez, koji počinje od prednjeg dijela akromioklavikularnog zgloba, prolazi duž prednjeg ruba klavikule do granice između njene vanjske i srednje trećine, a zatim se spušta duž prednjeg ruba. deltoidnog mišića do granice između srednje i donje trećine. Kožno-potkožno masni režanj je odvojen i okrenut prema van. Deltoidno-pektoralni žlijeb je identificiran i tupo penetriran u njega. Naišla tetiva duge glave bicepsa je ecarte, a ako interferira, presijeca se između dvije ligature. Sada se vlakna deltoidnog mišića režu u poprečnom smjeru na udaljenosti od 1 cm od njihovog početka na kosti, a mišić se povlači prema van. Područje korakoidnog nastavka i prednja površina zglobne čahure, prekrivena mišićem subscapularis, postaju dostupni, koji se secira i ispod njega se izlaže kapsula ramenog zgloba (ako je potrebno, otvara se lučnim rez paralelan sa prednjom ivicom glenoidne šupljine). Ovaj rez tkiva omogućava operaciju na glavi, vratu i gornjoj trećini humerusa.
Kod prijeloma hirurškog vrata humerusa, ovisno o vrsti prijeloma, dolazi do karakterističnog pomaka fragmenata. Identificira se mjesto prijeloma, krajevi fragmenata se redukuju i učvršćuju metalnom šipkom ili A. V. Kaplan pločom. Tokom osteosinteze metalnom iglom, potonji se retrogradno ubacuje kroz veći tuberkul i zatim napreduje u dijafizu. Prilikom osteosinteze sa A. V. Kaplan pločom, oštri krajevi se prvo zabijaju u glavu humerusa sa strane većeg tuberoziteta (sa pločom uz površinu humerusa), a zatim se vrši kompresija pomoću uređaja za kompresiju koji se može skinuti. a ploča je pričvršćena vijcima (sl. 16).
Osteosinteza humerusa za prijelom srednje trećine. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, pacijent leži na leđima sa otetom rukom. Hirurška intervencija se izvodi prednjim vanjskim pristupom. Rez na koži može biti veliki ili srednji u zavisnosti od vrste frakture i načina pričvršćivanja fragmenata. Počinje od donje trećine deltoidnog mišića i prvo prolazi
- njegov unutrašnji rub, a zatim duž vanjskog ruba mišića biceps brachii do zgloba lakta. Nakon reza kože, incizira se fascija ramena, čuvajući površinsku brahijalnu venu. U gornjem dijelu, rane prodiru u kost, gurajući deltoidni mišić prema van, a biceps mišić prema unutra.
Rice. 16. Osteosinteza prijeloma hirurškog vrata humerusa sa Kaplan pločom
U srednjem dijelu, rane duž vanjskog ruba mišića bicepsa prodiru u kost i dopiru do trbuha brachialis mišića. Brachialis mišić je prerezan uzdužno do kosti i oba ruba rane su subperiostalno razdvojena. U ovom području radijalni nerv se nalazi u vanjskim mekim tkivima.
Donji dio reza je opasno područje, jer se ovdje radijalni živac savija oko humerusa i izlazi naprijed. Oni prodiru u humerus nakon presijecanja vlakana brachioradialis mišića sve dok se ne ispreplete s početkom brachioradialis mišića (tada će radijalni živac ostati izvan u vlaknima brachioradialis mišića). Fragmenti se izoluju, meka tkiva uklanjaju iz interpozicije i izvodi se osteosinteza pomoću Kaplan i Antonov kandžaste ploče. Provjerite stabilnost osteosinteze. Kod prijeloma humerusa na granici donje trećine sa srednjom trećinom potrebno je izvršiti osteosintezu pločom ili vijcima. Operacija se završava nanošenjem laganog torakobrahijalnog gipsa.
Osteosinteza preloma nadlaktične kosti u obliku slova T i Y. Fragmentima se pristupa kroz središnji stražnji rez kože, blago konveksan prema radijusu. Seciraju se potkožno tkivo i brahijalna fascija i iz tetive tricepsa se izrezuje trouglasti režanj sa bazom na olekranonu. Ovaj režanj je uvučen prema dolje, mišićna vlakna su prerezana uzdužno, a poprečno na donjem kraju. Područje metafize i oba kondila humerusa se otkriva raspatorijom i otvara se zglob lakta. Treba imati na umu da unutrašnji kondil graniči sa ulnarnim živcem. Fragmenti se izoluju, ugrušci i mali fragmenti se uklanjaju, repozicioniraju (pod kontrolom kongruencije zglobnih površina) i učvršćuju pločom u obliku slova Y. Zglobna čahura se šije katgutom, obnavlja se disecirana tetiva mišića triceps brachii i postavljaju se sloj po sloj šavovi. Operacija se završava nanošenjem torakobrahijalnog gipsa u položaju abdukcije ruke i fleksijom lakatnog zgloba pod uglom od 90°. Nakon 3 sedmice gips se skida i pacijent se može baviti doziranom fizikalnom terapijom.
Osteosinteza prijeloma vanjskih i unutrašnjih kondila humerusa. Operativni pristup je preko spoljašnjih i unutrašnjih rezova na koži, dužine 7-8 cm iznad epikondila humerusa. Kada je unutrašnji kondil slomljen, ulnarni nerv se izoluje tokom operacije i izoluje u žlijebu, povlačeći ga prema stražnjoj strani. Pronađu se kondili nadlaktične kosti (koštani fragment vanjskog kondila humerusa obično se nalazi u zglobnoj šupljini i uvijek je povezan sa lateralnim radijalnim ligamentom), ugrađuju se na svoje anatomsko mjesto i fiksiraju vijkom ili dva igle za pletenje umetnute pod uglom jedna prema drugoj (nakon toga mora se napraviti rendgenski snimak). Rana se slojevito čvrsto šije i sa suprotne lopatice na metakarpofalangealne zglobove postavlja se stražnja gipsana udlaga (ugao fleksije lakatnog zgloba je 90°). Nakon 4-5 sedmica, udlaga se uklanja i pacijent se liječi vježbanjem.
Prijelomi kostiju podlaktice
Prijelomi kostiju podlaktice dijele se u tri grupe.
I. Prijelomi distalnog kraja radijusa bez pomaka i sa pomakom fragmenata:
1) prelomi donje metaepifize radijusa sa i bez avulzije stiloidnog nastavka (prelom Collesa i Smitha);
2) epifizioliza sa i bez odvajanja stiloidnog nastavka.
I. Prelomi dijafize obje kosti podlaktice:
1) prelomi dijafize obe kosti podlaktice;
2) Monteggia fraktura;
3) Galeazzijeva fraktura.
III. Intraartikularni prijelomi proksimalnog kraja kostiju podlaktice sa i bez pomaka fragmenata:
1) prelomi koronoidnog nastavka lakatne kosti;
2) prelomi olekranona;
3) prelomi glave i vrata radijusa.
Prijelomi distalnog kraja radijusa ili prijelomi radijusa na tipičnoj lokaciji (Colles fraktura) nastaju u većini slučajeva pod utjecajem indirektne traume - pada na dlan ispružene ruke (nastaje ekstenzijski prijelom ili epifizioliza) ili na leđnom dijelu šake (dolazi do fleksionog prijeloma ili epifiziolize - frakture Smith). Ovi prijelomi se javljaju uglavnom u starijoj dobi, jer stariji ljudi doživljavaju stanjivanje kortikalne kosti.
Prijelomi dijafize češće nastaju pod utjecajem direktne traume, a rjeđe zbog indirektne traume. Kada dođe do udarca, guranja ili kompresije, poprečni prijelomi obje kosti podlaktice se javljaju na istom nivou pri padu na šaku, nastaju na različitim nivoima (ulna je u donjoj trećini, a radijus je u sredini); , ili dolazi do prijeloma dijafize lakatne kosti i dislokacije glave radijusa (fraktura Monteggia) (Sl. 17), ili prijeloma dijafize radijusa i dislokacije glave lakatne kosti (Galeazzijeva fraktura) .
Prijelomi koronoidnog nastavka i glave radijusa mogu nastati kada je podlaktica iščašena ili padne na ispruženu ruku. Koronoidni proces se također prekida oštrom kontrakcijom brachialis mišića. Olekranonski proces se samo oštećuje padom na njega.
Rice. 17. Prijelom tipa Monteggia
Prijelomi distalnih krajeva kostiju podlaktice
Klinička slika. Prijelomi kostiju podlaktice bez pomicanja fragmenta uzrokuju blago vidljivo oticanje tkiva i njihovu bol; opterećenje duž ose ekstremiteta uzrokuje bol, kao i pokrete u zglobu ručnog zgloba.
Prijelomi distalnih krajeva kostiju podlaktice moraju se razlikovati od ozljeda u zglobu ručnog zgloba.
U slučaju prijeloma kostiju podlaktice sa pomakom fragmenata dolazi do deformacije neposredno iznad zgloba ručnog zgloba. Kod ekstenzornog tipa prijeloma, izbočenje distalnog fragmenta određuje se direktno iznad zglobnog zgloba na donjoj strani podlaktice s frakturom fleksije, ista deformacija se opaža na strani dlana (prednje) površine podlaktice; . U ovom području se utvrđuje oštar bol, ponekad crepitus fragmenata, aktivni pokreti su oštro ograničeni, pasivni pokreti su mogući, ali bolni, postoji anatomsko skraćivanje podlaktice, opterećenje duž osi je oštro bolno.
Rendgenski snimak pojašnjava vrstu prijeloma i prirodu pomaka fragmenata. Prijelom uzrokuje spljoštenje radioulnarnog ugla (normalno je 15-30°) (slika 18) i kršenje ugla nagiba zglobne platforme radijusa.
Tretman prijelomi bez pomaka fragmenata počinju nanošenjem duboke dorzalne i uske palmarne udlage od gornje trećine podlaktice do metakarpofalangealnih zglobova u prosječnom fiziološkom položaju šake i podlaktice (šaka se postavlja u leđnoj fleksiji pod uglom od 16 -18° i prosječna pozicija podlaktice između supinacije i pronacije). Imobilizaciju šake treba provoditi 4-5 sedmica.
Za frakture kostiju podlaktice sa pomakom fragmenata, izvodi se lokalna anestezija sa 20 cm3 1% ili 2% rastvora
Rice. 18. Dijagram odnosa između distalnih krajeva radijusa i lakatne kosti:
a - radioulnarni ugao; b - ugao nagiba radijusne ploče prema palmarnoj strani
novokain (igla se ubacuje u stražnji dio podlaktice), a zatim se izvodi ručna repozicija ili hardverska redukcija (uređaji Sokolovsky, Ivanov) (sl. 19, 20).
Tehnika manuelne repozicije se sastoji u tome da se pacijent sjedi na stolici ili stavlja na leđa, ruka je savijena u zglobu lakta pod uglom od 90° i u tom položaju pričvršćena trakom za područje pregib u laktu u poziciji abdukcije ruke na stolu postavljenom sa strane.
I, II, III, IV prsti se podmazuju kleolom i posebno se stavlja zavoj na prste I i II-IV. Navlažite dvije udlage, zavijte ih na podlakticu i šaku i odmah primijenite trakciju na prste u uzdužnom smjeru. Zatim, bez slabljenja trakcije, šakama se daje palmarna fleksija (u slučaju preloma ekstenzijom) do ugla od 60° i šaka se izvlači pod uglom od 20°, a u slučaju preloma fleksije šaka daje se leđna fleksija do ugla od 45-60°, a zatim se šaka iznosi do dorzalne fleksije od 16° u zglobu ručnog zgloba. Gipsani gips se ostavi da se stvrdne (u tom periodu trakcija se nastavlja sa korekcijom šake), trakcija se zaustavlja i šalje na kontrolni rendgenski snimak.
Tehnika repozicije pomoću uređaja za istezanje Ivanov i Sokolovsky (vidi slike 19, 20) je da se kontratrakcija izvodi svojim stezaljkama, a zatim željeni ugao palmarne ili dorzalne fleksije u zglobu ručnog zgloba (kao kod ručnog smanjenja) . Kvaliteta repozicije može se provjeriti pomoću elektronsko-optičkog pretvarača (EOC) ili kontrolnog rendgenskog snimka defekta.
Rice. 19. Repozicija kostiju podlaktice pomoću aparata Sokolovsky
Rice. 20. Repozicija kostiju podlaktice pomoću aparata Ivanov
direktno na uređaj. Treba napomenuti da epifizioliza ponekad zahtijeva prilično značajan kut dorzalne ili palmarne fleksije šake kako bi se postiglo dobro poravnanje fragmenata.
Restauracija radioulnarnog ugla na kontrolnim rendgenskim snimcima ukazuje na ispravno poređenje fragmenata. Imobilizaciju nakon repozicije kod odraslih treba provesti 3-4 sedmice, kod djece - 2 sedmice.
Hirurškom liječenju ovih prijeloma pribjegava se samo ako je konzervativno liječenje neuspješno, što je vrlo rijetko.
Dijafizni prijelomi kostiju podlaktice
Klinička slika. Kod dijafiznih prijeloma s pomakom fragmenata, funkcija podlaktice je poremećena, dolazi do značajne deformacije i formira se kut između fragmenata, otvoren prema stražnjoj strani. U području prijeloma određuju se svi znakovi dijafiznog prijeloma s pomakom fragmenata.
Prijelomi tipa Monteggia (prijelom ulnarne osovine sa dislokacijom radijalne glave). Utvrđuje se deformacija, jak bol, crepitus fragmenata i otok tkiva. U predjelu glave radijusa javlja se otok tkiva, oštar bol dislocirane (prednje ili vanjske) glave. Dolazi do funkcionalnog skraćivanja podlaktice zbog anatomskog skraćivanja lakatne kosti i relativnog skraćivanja radijusa. Kada je glava radijalne kosti iščašena prema naprijed, aktivna fleksija je moguća do ugla od 100-110°, pasivna fleksija nailazi na otpor izvan ovih uglova sa aktivnom fleksijom. Ova dislokacija ponekad može biti praćena oštećenjem radijalnog živca.
Frakture tipa Galeazzi. Postoje klinički znaci prijeloma radijalne dijafize. Iščašena glava lakatne kosti se palpira u predjelu dorzalne ili palmarne strane zgloba ručnog zgloba. Adukcija šake je nemoguća, aktivni pokreti su ograničeni u zglobu ručnog zgloba. Dolazi do funkcionalnog skraćivanja podlaktice zbog anatomskog skraćivanja radijusa i relativnog skraćivanja lakatne kosti.
Konzervativni tretman Monteggia i Galeazzi prijeloma je da se nakon lokalne anestezije radi ručna redukcija, a ako je neuspješna, hardverska redukcija. Podlaktica dobija određeni položaj u zavisnosti od stepena preloma kostiju podlaktice.
Prelomi kostiju u gornjoj trećini. Podlaktica se postavlja u položaj potpune supinacije jer je radijus slomljen iznad insercije mišića pronator teres i stoga je proksimalni fragment supiniran i povučen anteriorno od strane biceps brachii mišića.
Prelomi kostiju u srednjoj trećini. Podlaktica se postavlja u položaj između supinacije i pronacije jer pronator teres pomiče fragment proksimalnog radijusa u položaj, a mišić bicepsa ga povlači naprijed.
Prijelomi kostiju podlaktice u donjoj trećini. Podlaktica se postavlja u pronirani položaj dok pronator teres pronira fragment proksimalnog radijusa.
Imobilizaciju kod dijafiznih fraktura treba izvesti od srednje trećine ramena do metakarpofalangealnih zglobova sa fleksijom u zglobu lakta pod uglom od 90°.
Kod kosih preloma kostiju podlaktice i interpozicije tkiva, redukcija je obično neuspešna i tada se mora odlučiti o hirurškoj intervenciji.
Liječenje prijeloma Monteggia tipa
Kod fleksijskog preloma tipa Monteggia (fragmenti lakatne kosti formiraju ugao otvoren napred, glava radijusa je iščašena unazad ili prema van) i kod ekstenzijskog preloma (fragmenti lakatne kosti formiraju ugao otvoren prema nazad, glava radijusa može se dislocirati anteriorno), reducirati fragmente i postaviti dislokaciju prateći aparatom Sokolovsky ili Ivanov ili na stolu Kaplan. Preporučljivo je u početku pokušati ručno smanjenje. Hirurg jednom rukom stvara trakciju na ruci pacijenta (ruka je savijena u zglobu lakta pod uglom od 90°), a prstima druge ruke pritiska na glavicu radijusa sa zadnje, spoljašnje ili prednja strana (ovisno o vrsti dislokacije). Podlaktica je maksimalno supinirana, a ruka savijena u lakatnom zglobu (za prednju dislokaciju - pod uglom od 60°, za stražnju i vanjsku dislokaciju - pod uglom od 160°). Ako se glava radijusa ne drži na mjestu, treba je transartikularno fiksirati klinom ubačenom kroz lateralni kondil humerusa pod gore navedenim uglovima fleksije u zglobu lakta. Nakon 2 sedmice uklanja se igla za pletenje, a nakon 4 sedmice mijenja se gips, dovodeći podlakticu u fleksijski položaj u zglobu lakta pod uglom od 90°. Nakon još 2-3 tjedna, gips (ako postoje radiološki znaci konsolidacije) se u potpunosti skida i s pacijentom počinje terapija vježbanjem.
Kod ove vrste prijeloma ponekad dolazi do paralize radijalnog živca, pa treba što prije smanjiti iščašenu radijalnu glavu. Neuspješno konzervativno liječenje je indikacija za operaciju.
Intraartikularni prijelomi proksimalnog kraja kostiju podlaktice
Klinička slika. Najupečatljivija klinička slika se javlja kod prijeloma olekranona, kada se u području ozljede otkrije modrica i umjereno oticanje tkiva, ruka je u prinudnom položaju nepotpune ekstenzije u zglobu lakta, oštar bol i povlačenje. tkiva između odvojenih fragmenata određuju se palpacijom.
Kod prijeloma glave radijusa, pored uobičajenih simptoma intraartikularnog prijeloma, supinacija i pronacija podlaktice će biti oštro ograničeni i bolni, fleksija i ekstenzija će biti manje ograničeni, adukcija podlaktice uzrokuje bol u zoni povrede.
Kada dođe do prijeloma koronoidnog nastavka, žrtva pokušava zadržati ruku u savijenom položaju u zglobu lakta, postoji blagi otok prednjih dijelova lakatnog zgloba, gdje se otkriva nejasan bol. Bol se javlja kod aktivnog savijanja, a posebno kod ekstenzije lakatnog zgloba. Ponekad je klinička slika još nejasnija.
Rendgenski snimci pojašnjavaju vrstu prijeloma.
Konzervativni tretman. Kod prijeloma olekranonskog nastavka bez pomaka fragmenata, potrebno je postaviti gipsanu udlagu u položaju fleksije u zglobu lakta pod uglom od 90° i izvršiti imobilizaciju 3 sedmice. Ako postoji divergencija fragmenata do 0,5 cm, tada se nakon lokalne anestezije ruka potpuno ispruži u zglobu lakta, postavlja se stražnja gipsana udlaga i vrši se rendgenska kontrola. Ako takva repozicija ne uspije, indikovana je operacija.
Imobilizacija ruke gipsanom udlagom za prijelome glave radijusa i koronoidnog nastavka bez pomaka fragmenata mora se izvoditi 2-3 sedmice u položaju fleksije u zglobu lakta pod uglom od 90° i položaj ekstremne supinacije. Nakon skidanja gipsane udlage, pacijent treba da se uključi u doziranu fizikalnu terapiju, puno nošenje ruke je moguće tek 7-8 nedelja nakon preloma.
Sa značajnim pomakom koronoidnog nastavka, sa usitnjenim i rubnim prijelomima glave radijalne kosti, indicirana je rana kirurška intervencija koja se sastoji od fiksiranja koronoidnog nastavka na mjesto njegovog odvajanja i resekcije glave radijalne kosti.
Hirurško liječenje prijeloma kostiju podlaktice
Osteosinteza ulne. Operativni pristup mjestu prijeloma je rez tkiva duž stražnje površine ulne koja preklapa nivo prijeloma. Fragmenti se izoluju, metalna šipka se retrogradno ubacuje u proksimalni fragment, vrši se repozicija i štap se napreduje u distalni fragment. Ako kraj šipke viri iz olekranona, onda ga treba skratiti na 0,4 cm. Ranu se slojevito šije, od srednje trećine ramena na metakarpofalangealne zglobove se stavlja rezani gips* zavoj, savijajući ruku na mjestu. zglob lakta pod uglom od 90°.
Osteosinteza radijusa. Operativni pristup frakturi u gornjoj i srednjoj trećini radijusa je rez kože koji počinje od pregiba lakta i ide prema dolje duž prednjeg ruba brahioradijalnog mišića do granice između srednje i distalne trećine podlaktice. Fascija je incizirana i penetrirana između brahioradijalnog mišića i fleksora radijalisa podlaktice. Ovdje morate biti oprezni, jer radijalna arterija prolazi između gore navedenih mišića, a ispod brachioradialis mišića nalazi se površinska grana radijalnog živca, koja se dilatatorom povlači prema van, a fleksor radialis podlaktice je uvučena prema unutra. Zatim se tkivo secira između supinatora koji ima kosi smjer u gornjoj polovici hirurške rane i pronator teresa. Otvara se subperiostalni pristup radijusu.
Za prijelome radijusa u gornjoj trećini, bolje je izvesti osteosintezu metalnom iglom, a na granici gornje i donje trećine - metalnom pločom. Metalnu iglu ubaciti kroz ulaznu rupu u kortikalni sloj distalnog fragmenta, a zatim je, nakon repozicioniranja fragmenata, uvući u kanal koštane srži centralnog fragmenta. Kada se osteosinteza radi sa pločom, potonja se mora postaviti na vanjsku stranu radijusa (ploča ne smije biti duža od 5 cm i oslonjena na najmanje četiri vijka).
Za frakturu radijusa u donjoj trećini, hirurški pristup je incizija kože koja počinje od stiloidnog nastavka radijusa i nastavlja se prema gore 6-8 cm duž vanjskog stražnjeg dijela područja radijusa. Potkožno masno tkivo i fascija podlaktice se seciraju, a zatim se izoluje i povlači prema van dugačka zajednička tetiva ekstenzora pollicisa, a tetive kratkog i dugog ekstenzora carpi radialisa, zajedno sa ekstenzorom pollicis longus, se povlače prema unutra. Samim radijusom se tada manipuliše. Pouzdanije je izvršiti osteosintezu radijusa u donjoj trećini metalnom pločom. Rana se zašije i stavlja se gips.
Resekcija glave radijalne kosti, osteosinteza, smanjenje dislokacije. Operativni pristup ovom području je rez na koži koji počinje 2,5 cm iznad epikondila i spušta se preko područja glave radijusa i spušta se 5 cm ispod nivoa lakatnog zgloba. Fascija se incizira i prodire između brahioradijalnog mišića i dva radijalna ekstenzora ručnog zgloba, koji se nalaze lateralno od ekstenzora digitorum communis, koji je abduktan medijalno. U dubini hirurškog polja nalazi se oslonac za korak. Duboka grana radijalnog živca smještena je mnogo lateralno i ide duž ruba kratkog ekstenzora karpi radialisa. Zglobna kapsula se otvara direktno iznad ivice nosača luka, čime se otvara pristup glavi radijalne kosti. Za usitnjene i marginalne frakture indikovana je njegova resekcija. Svi labavi fragmenti kostiju se uklanjaju. Raspatorijom se periosteum odvaja od vrha do dna do nivoa resekcije, te se pili Giglijevom testerom (ili dlijetom), uvijek iznad pripoja mišića biceps brachii na tuberoznosti radijalne kosti. Zatim se izrezuju ostaci kružnog ligamenta bivše glave radijusa, ne ostavljajući čestice, jer se iz njih naknadno mogu formirati osteofiti. Ako je samo radijalna glava slomljena, resekciju treba izvesti iznad kružnog ligamenta radijusa.
Ako vam repozicija omogućuje potpuno vraćanje anatomskog oblika glave, tada se izvodi osteosinteza.
Kod prijeloma Montage dolazi do dislokacije glave radijalne kosti i prijeloma dijafize lakatne kosti, pa je potrebno izvršiti osteosintezu i smanjiti dislokaciju glave radijalne kosti.
Dislokacija glave radijalne kosti obično se događa naprijed i medijalno, stoga, kako bi se eliminirala vuča mišića bicepsa, podlaktica se savija u zglobu lakta, pretvara u supinacijski položaj i, vrši direktan pritisak na glavu, postići njegovo smanjenje. Sada pronađu krajeve pokidanog kružnog ligamenta i zašiju ga katgutom. Ako se to ne može učiniti, onda se od trake fascia lata bedra formira ligament (dimenzije trake su 1X12 cm). Da bi se novoformirani ligament pričvrstio na kost, dodatnim rezom (dužine 5 cm) se otkriva superoposteriorna površina lakatne kosti i, na udaljenosti od 2,5 cm ispod glave radijusa, probija se poprečni kanal kroz koji se zadnji kraj trake se provlači, a zatim se oba kraja povlače zajedno i zašivaju u blizini radijusne kosti vrata. Rana se slojevito šije, a od gornje trećine ramena na metakarpofalangealne zglobove stavlja se presečeni gipsani zavoj u položaju fleksije u zglobu lakta pod uglom od 90° i prosečnom položaju između supinacije i pronacije. Nakon 3 tjedna uklanja se gipsana imobilizacija i pacijent počinje s doziranim vježbama fizikalne terapije.
Osteosinteza olekranonskog procesa. Operativni pristup olekranonu je rez na koži dužine do 8 cm, koji počinje 2 cm iznad vrha olekranona i ide niz vrh lakatne kosti. Secira se aponeuroza mišića triceps brachii i identifikuje se mjesto prijeloma. Krvni ugrušci se uklanjaju i provjerava se kvalitet repozicije. Električnom bušilicom napravi se poprečni kanal u distalnom fragmentu 1 - 1,3 cm ispod mjesta prijeloma i u njega se uvuče jedan kraj žice, a drugi iza vrha olekranona, probijajući dio tetive. triceps brachii mišić. Koristeći jednokraku kuku, odvojeni olekranon proces se spušta i krajevi žice se uvijaju. Nakon provjere kvalitete osteosinteze, rana se slojevito šije i sa suprotne lopatice na metakarpofalangealne zglobove nanosi rezani gips u položaju fleksije u zglobu lakta pod uglom od 90°. Nakon 4-5 sedmica, gipsana imobilizacija se prekida, a pacijent počinje sa mjerenim pokretima u zglobu lakta. U intervalima između sesija terapije vježbanjem, imobilizacija se provodi na šal. Osteosinteza je moguća i pomoću kuke ili vijka (slika 21). Operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji, dopunjena regionalnom anestezijom. Nakon seciranja tkiva kukom s jednim zubom, pomaknuti olekranonski proces se smanjuje i sa strane njegovog vrha se ubacuje Beckova žica tako da se vrh žice proteže kroz kortikalni sloj distalnog fragmenta za 2-3 mm. . Zatim se žica savija na distalni fragment, postavlja mlaznicom u predjelu vrha olekranona i omotava se oko vijka umetnutog u distalni fragment, povlačeći se 1,5 cm od linije prijeloma. Šraf se uvrne skroz u lakatnu kost i provjerava se čvrstoća osteosinteze. Gips se ne stavlja, propisuje se od drugog dana
Terapija vježbanjem.
Rice. 21. Osteosinteza olekranona pomoću igle za pletenje
Oštećenje šake i prstiju
Oštećenja šake i prstiju nastaju kao rezultat direktnih (udarac, gnječenje) i indirektnih (povlačenje prstiju između rotirajućih dijelova mašine, prekomjerna fleksija ili ekstenzija zglobova, pri padu o šaku) ozljeda. Sve otvorene ozljede zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju, dok se zatvorene u početku mogu liječiti konzervativno.
Razlikuju se sledeće vrste povreda šake i prstiju: 1) dislokacija, prelom lunaste kosti; 2) dislokacija, prelom skafoide; 3) dislokacije i prelomi drugih karpalnih kostiju;
4) iščašenje šake; 5) iščašenje metakarpalnih kostiju i prstiju; 6) prelomi metakarpalnih kostiju i falangi prstiju sa i bez oštećenja tetiva.
Dislokacije i prijelomi kostiju ručnog zgloba
Klinička slika. Kod iščašenja lunate i skafoidne kosti vidljiva je difuzna oteklina u predjelu zgloba ručnog zgloba. Lunatna dislokacija uzrokuje savijanje prstiju dok se sama kost pomiče dlanom i vrši pritisak na tetive, a ponekad i na srednji nerv. Kada je skafoid iščašen, šaka odstupa u stranu, a palac je u abduciranom položaju. Palpacijom se lunatna kost identificira s palmarne strane iznad njenog položaja, a skafoidna kost - gotovo u području "anatomske burmutije". Ostale kosti zgloba ručnog zgloba nalaze se iznad uobičajene lokacije. Dislokacija lunate i skafoidne kosti uzrokuje oštro ograničenje pokreta u zglobu ručnog zgloba, što nije tipično za iščašenje drugih kostiju. Kod prijeloma kostiju ručnog zgloba mogući su pokreti ruke, ali bolni, posebno ekstenzija.
Da bi se razjasnila dijagnoza, radi se rendgenski snimak. Osim konvencionalnih rendgenskih snimaka (frontalne i bočne projekcije ponekad omogućavaju identifikaciju prijeloma kostiju ručnog zgloba), potreban je rendgenski snimak od tri četvrtine, koji omogućava bolju identifikaciju profila skafoidne kosti. Direktne rendgenske snimke treba snimiti rukom u blagoj dorzalnoj fleksiji. Ako postoje klinički znaci prijeloma, ali nema radioloških znakova, nakon 2-3 sedmice treba ponovo napraviti kontrolni rendgenski snimak, a ruku imobilizirati gipsom. U tom periodu (fuzija kostiju), zbog dekalcifikacije, pojavit će se jaz u području pukotine, koji će biti prilično jasno vidljiv na rendgenskom snimku.
Karakteristična karakteristika prijeloma je pozitivno aksijalno opterećenje: kod prijeloma lunate, kapitate i hamate kosti, bol se javlja pri guranju duž ose III-IV prstiju, kod prijeloma skafoidne kosti, velikih i malih trapeznih kostiju - pri guranju duž ose I-II prstiju. Dislokacija lunate i skafoidne kosti uzrokuje oštro ograničenje pokreta u zglobu ručnog zgloba, što nije tipično za dislokaciju kostiju.
Konzervativno liječenje dislokacija kostiju ručnog zgloba. Potrebna je hitna redukcija pod lokalnom ili općom anestezijom. Pacijentov gornji ekstremitet se fiksira na aparat Sokolovsky ili Ivanov, razvija se dovoljno istezanje zglobova ručnog zgloba, a zatim kirurg palcima vrši pritisak na iščašenu kost u smjeru njenog anatomskog položaja (pritisak na kost treba okretati se).
Šaka se savija u zglobu ručnog zgloba pod uglom od 140-150° i postavlja se dorzalna gipsana udlaga. Ispravnost redukcije se provjerava kontrolnim rendgenom. Neuspjeh konzervativne redukcije je indikacija za hitnu operaciju.
Hirurško liječenje dislokacija kostiju ručnog zgloba može se izvesti u intraossealnoj anesteziji (turniket na ramenu) ili u općoj anesteziji. Kirurški pristup je dorzalni rez kože iznad anatomske lokacije kosti. Dorzalni ligament ručnog zgloba se secira, tetive se povlače, otvara se kapsula odgovarajućeg zgloba, oslobađa se povratni prolaz za kost, zglobovi zgloba se istežu, a dislocirana kost se vraća na svoje mjesto. (Dislocirana kost se može postaviti i rezom palmarnog tkiva.) Operacija se završava šivanjem tkiva sloj po sloj i postavljanjem gipsane udlage.
Kada su kosti iščašene na palmarnoj strani šake, daje se palmarna fleksija, a kada su kosti iščašene na dorzalnoj strani, ruci se daje dorzalna fleksija pod uglom od 140-150°. Nakon 2 sedmice, šaka se izvlači iz ovog položaja do potpunog proširenja u zglobu ručnog zgloba, a uzdužna imobilizacija se ponovo provodi 2 tjedna. Pacijent se bavi fizikalnom terapijom. Nakon skidanja gipsane udlage provodi se fizioterapeutski tretman.
Konzervativno liječenje prijeloma ručnog zgloba. U slučaju prijeloma skafoide u predjelu tuberkuloze, zarastanje se odvija u uobičajenom vremenskom roku, kao u slučaju avulzije dorzalnog nastavka lunate kosti, stoga za takve prijelome treba izvršiti imobilizaciju vani samo 3-6 sedmica u kružnom neobloženom gipsu. U slučaju prijeloma tijela ovih kostiju, zarastanje je sporo, jer su intraossealni sudovi oštećeni i cirkulacija krvi je potpuno poremećena na jedini mogući način. Period imobilizacije doseže 4-6 mjeseci, a ponekad i više. Ako nema fuzije, indicirana je Beckova operacija ili presađivanje kosti.
Za frakture drugih karpalnih kostiju bez pomicanja fragmenata, konsolidacija se javlja u uobičajenom vremenskom okviru (4-6 sedmica). Da biste to učinili, potrebno je nanijeti dobro modeliran gips bez kreveta. Nakon isteka perioda imobilizacije, provodi se restaurativni tretman.
Dislokacije i frakture metakarpalnih kostiju i falangi prstiju
Dislokacija šake veoma rijetko; nastaje kao posljedica indirektnih i direktnih ozljeda. Dislokacija se najčešće javlja prema leđima, a rjeđe - prema palmarnoj strani, prema van i prema unutra.
Klinička slika i liječenje slični su prijelomu obje kosti podlaktice na tipičnoj lokaciji.
Jedina posebnost tretmana je fiksacija šake gipsom nakon redukcije palmarne dislokacije u dorzalnoj fleksiji, a nakon redukcije dorzalne dislokacije - u palmarnoj fleksiji pod uglom od 140°. Ruka je imobilizirana u ovom položaju 2 sedmice i u neutralnom položaju još 2 sedmice.
Dislokacija prvog prsta često se javlja prema stražnjoj strani, rjeđe prema naprijed i prema van. Pri pregledu dolazi do usiljenog položaja prvog prsta, prst je skraćen, glava prve metakarpalne kosti se palpira sa zadnje strane, sa palmarne strane ili spolja, zavisno od dislokacije, pokreti u prvoj metakarpofalangealnoj kosti zglobovi su nemogući, primjećuje se simptom otpora opruge. Rendgenski pregled daje tačnu predstavu o prirodi dislokacije.
Dislokaciju treba smanjiti pod lokalnom anestezijom. Podmažite prst cleolom, nanesite salvetu, a zatim razvijte uzdužnu trakciju na prstu. Uspješnom redukcijom nestaje simptom opružne pokretljivosti, postaju mogući aktivni i pasivni pokreti. Od srednje trećine podlaktice do prvog interfalangealnog zgloba postavlja se palmarna gipsana udlaga, savijajući iščašeni prst u metakarpofalangealnom zglobu. Nakon 3 tjedna gips se skida i provodi se rehabilitacijski tretman.
Dislokacija srednje i nokatne falange pod uticajem povrede može se javiti anteriorno, posteriorno, spolja i iznutra, što određuje odgovarajuću kliničku sliku. Kod prednje palmarne dislokacije, koja je prilično rijetka, prst je u ekstenzivnom položaju, sa stražnjom dorzalnom dislokacijom - u fleksijskom položaju, s vanjskim i unutarnjim iščašenjem falanga - u abdukciji, odnosno adukciji. Područje zgloba je deformirano, oštro bolno, simptom otpora opruge je pozitivan, nema aktivnih pokreta falanga. Kada se tetiva otkine, prst se oštro savija prema neoštećenoj tetivi. Rendgenski snimak potvrđuje dijagnozu.
Dislokaciju falangi treba smanjiti pod lokalnom anestezijom. Za dorzalnu dislokaciju se radi hiperekstenzija i trakcija, za palmarnu dislokaciju se radi fleksija i trakcija, a za lateralnu dislokaciju trakcija. Obnovljeni odnos zglobnih površina fiksira se gipsanom udlagom na 3 sedmice.
Ako je nastavak tetive pokidan, indikovana je hirurška intervencija.
Prijelomi metakarpalnih kostiju i falangi prstiju sa i bez oštećenja tetiva
Prijelomi metakarpalnih kostiju i falangi prstiju nastaju kako od udarca u leđni dio šake (direktna ozljeda), tako i od prekomjernog aksijalnog opterećenja (indirektna ozljeda).
Ovisno o lokaciji, dijele se na prijelome distalnog kraja falangi i metakarpalnih kostiju; frakture dijafize falangi i metakarpalnih kostiju; frakture proksimalnog kraja falangi i metakarpalnih kostiju.
Ovi prijelomi mogu biti otvoreni ili zatvoreni, kao i sa ili bez oštećenja tetive.
Klinička slika. Prijelomi distalnih i proksimalnih krajeva falangi i metakarpalnih kostiju su intraartikularni prijelomi (sa izuzetkom falanga nokta), pa će klinička slika odgovarati ovoj patologiji. Uz istodobno oštećenje tetiva, ekstenzija i fleksija falangi potpuno izostaje (ako je oštećena tetiva dubokog fleksora, nema fleksije samo falange nokta; ako su oštećene tetive dubokog i površinskog fleksora, nema fleksije sve falange). Velike poteškoće u postavljanju dijagnoze predstavljaju odvajanje malih periartikularnih fragmenata i prijeloma bez pomicanja fragmenata, budući da klinička slika podsjeća na uganuće.
U posebnu grupu treba izdvojiti prijelom baze prve metakarpalne kosti (Bennettov prijelom): prvi prst je u aduktivnom položaju, postoji otok prvog metakarpofalangealnog zgloba, a ovdje se palpira koštana izbočina. Određuje se krepitacija fragmenata; aksijalno opterećenje i trakcija prstima su bolni. Rendgenski snimci Bennettovog prijeloma pokazuju prijelom samo ulnarne ivice baze prve metakarpalne kosti. Prst je, zajedno s perifernim fragmentom metakarpalne kosti, dislociran u metakarpalnom zglobu u dorzalnom radijalnom smjeru.
Kada su distalni krajevi falangi nokta slomljeni, vrlo često se nokat slomi, a ležište nokta ima ranu od modrica čije je dno mjesto prijeloma. Kod zatvorene ozljede nokat je plavkast, oštro bolan kada se pritisne u poprečnom i uzdužnom smjeru.
Prijelomi dijafize falangi prstiju i metakarpalnih kostiju ne predstavljaju poteškoće za dijagnozu, jer je klinička slika slična bilo kojoj dijafiznoj frakturi.
Kod otvorenih prijeloma postoji rana iznad područja prijeloma. U slučaju otvorenih prijeloma, na mjesto ozljede treba staviti aseptični zavoj i zavojiti transportnu udlagu (specijalnu ili napravljenu od improviziranih materijala). Ako je ozljeda bila praćena skalpiranjem kože ili amputacijom prstiju, tada se ova autologna tkiva moraju dostaviti u medicinsku ustanovu gdje se koriste za plastične operacije.
Konzervativni tretman. Prijelomi metakarpalnih kostiju bez pomaka fragmenata. Palmarnu udlagu treba postaviti tako da je šaka savijena pod uglom od 160°, a prsti savijeni pod uglom od 45°. Gips pokriva šaku i podlakticu do njene gornje trećine. Period imobilizacije je 3 sedmice.>
Prijelomi falangi prstiju. Gipsani zavoj bi trebao doseći granicu između srednje i donje trećine podlaktice.
Prijelomi metakarpalnih kostiju i falangi prstiju sa pomakom fragmenata zahtijevaju posebno pažljivu repoziciju, jer njihovo spajanje u pomaknutom položaju uzrokuje oštro ograničenje pokreta u zglobovima.
Poprečni prijelomi dijafize metakarpalnih kostiju. Moguće je repozicionirati fragmente ručnom repozicijom: prvo,
anestezirati mjesto prijeloma sa 4 cm3 1-2% otopine novokaina, zatim kirurg jednom rukom razvija uzdužnu trakciju na prstu, a prstima druge spaja fragmente, vraćajući osovinu kosti, primjenjuje palmarnu gipsana udlaga, savijanje prstiju pacijenta u metakarpofalangealnom zglobu pod uglom od 10 -20°, u prvom i drugom interfalangealnom zglobu - pod uglom od 45°.
Prijelom tipa Bennett. Razviti trakciju na prvom prstu, povući ga što je više moguće zajedno sa prvom metakarpalnom kostom, bez slabljenja trakcije i pritisnuti bazu prve metakarpalne kosti sa radijalne strane. Ovaj položaj je osiguran jednom gipsanom palmarnom udlagom od prvog interfalangealnog zgloba do srednje trećine podlaktice (Sl. 22). Radi se kontrolni rendgenski snimak.
Rice. 22. Gipsani zavoj za Bennettov prijelom
U slučaju nestabilnih prijeloma, repozicija fragmenata se postiže skeletnom trakcijom, a kod nesmanjivih prijeloma indicirano je kirurško liječenje.
Prijelom metakarpalnog vrata. Tehnika redukcije se sastoji od razvijanja longitudinalne trakcije i zatim savijanja prsta pod pravim uglom u metakarpofalangealnom zglobu uz pritisak sa palmarne strane na dorzum na glavi metakarpalne kosti. Kod ovog prijeloma glava metakarpalne kosti se gotovo uvijek okreće na palmarnu stranu, formirajući ugao između fragmenata, otvoren prema palmarnoj strani (vrh na stražnjoj strani šake). Prsti u interfalangealnim zglobovima su savijeni pod uglom od 45°. Ovaj položaj je osiguran palmarnom gipsanom udlagom. Da bi se spriječilo ponovljeno pomicanje, poželjno je fiksirati postignuti položaj (nakon kontrolnog rendgenskog snimka) žicom koja je zatvorena uvučena kroz glavu i dijafizu metakarpalne kosti (žica se ubacuje sa strane tetive ekstenzora ). Igla se ugrize na udaljenosti od 1 cm od površine kože. Nakon 3 nedelje uklanja se, a pacijent počinje da pravi odmerene pokrete u zglobovima šake.
Ako je liječenje ovim metodama neuspješno, trebalo bi pribjeći skeletnoj vuči falange nokta. Da biste to učinili, potrebno je na granicu između donje i srednje trećine podlaktice staviti palmarnu gipsanu udlagu od metakarpofalangealnih zglobova u položaju dorzalne fleksije šake pod uglom od 120°, a zatim je učvrstiti gipsom. zavoj, počevši od srednje trećine šake i iznad, i ubaciti iglu pod lokalnom anestezijom u falangu nokta u bočnom smjeru. Nakon toga pričvrstiti Böhlerovu udlagu na gips, savijajući njenu dugačku metalnu šipku tako da prsti budu savijeni pod uglom od 45° u metakarpofalangealnom zglobu i u interfalangealnim zglobovima. Doktor izvodi trakciju rukama, eventualnu repoziciju, a zatim podešava skeletnu trakciju uz potrebnu korekciju. U prva tri dana na osnovu kontrolnih rendgenskih snimaka rješava se pitanje efikasnosti skeletne vuče. Ako konzervativno liječenje ne uspije, indicirana je kirurška intervencija.
Prijelomi falangi prstiju bez pomaka fragmenata. Gips se stavlja 2 sedmice u fiziološkom položaju šake i prstiju. Prijelomi s pomaknutim fragmentima podliježu redukciji. U slučaju poprečnog prijeloma, fragmenti se mogu uporediti ručnom redukcijom. Kose i usitnjene prijelome treba odmah liječiti skeletnom trakcijom. Neuspjeh konzervativnog liječenja je indikacija za operaciju.
Hirurško liječenje ozljeda šake. Osteosinteza Bennettovog prijeloma. Operativni pristup je dorzalni rez dužine 5-6 cm, počevši od sredine prve metakarpalne kosti do šake i okrećući se na palmarni nabor za 2 cm Subperiostalno se identifikuje mesto preloma, otvara se prvi metakarpalni zglob fragmenti se smanjuju i pričvršćuju iglama za pletenje (za trokutasti fragment pričvršćen je s dvije igle za pletenje koje se ukrštaju). Provjerava se stabilnost osteosinteze, a zatim se rana slojevito šije i stavlja gipsani zavoj. Nakon 4-5 sedmica se prekida imobilizacija, a nakon kontrolnog rendgenskog snimka pristupa se restorativnom fizioterapijskom tretmanu.
Osteosinteza prijeloma metakarpalnih kostiju i falangi prstiju. Operativni pristup je dorzalni rez na koži dužine 5-6 cm iznad mjesta prijeloma. Fragmenti se izoluju sa strane tetive u slučaju poprečnih preloma, u distalni fragment se retrogradno ubacuje tanka igla ili Kirschnerova žica dok ne strši iz fragmenta na mestu preloma za 2-3 mm (periferni kraj loma); fiksator obično izlazi iz glave metakarpalne kosti ili distalnog kraja falange). Zatim se vrši redukcija i metalni fiksator se zabija u proksimalni fragment cijelom dužinom dijafize ove kosti. Iznad kože se ostavlja držač do 5 mm. Kose frakture treba sanirati sa dva serklažna žičana šava. Rana se slojevito šije i stavlja gips na 3 sedmice, nakon čega se uklanja fiksator, a pitanje dalje imobilizacije odlučuje se u zavisnosti od rendgenskih podataka.
Šivanje tetiva. Obnavljanje integriteta potkožne rupture tetive ekstenzora kada je otrgnuta od njenog pričvršćenja za falangu nokta. Liječenje treba započeti što je prije moguće. Sastoji se u tome da se pokidani kraj tetive ekstenzora noktijske falange približi mjestu razdvajanja, dajući falangi nokta hiperekstenzioni položaj. a srednja falanga je u položaju umjerene fleksije (ugao 60°). U ovom položaju se od vrha prsta do srednje trećine podlaktice postavlja dobro modelirana gipsana udlaga (gipsana udlaga treba da pokrije prst na 3/4 površine) (Sl. 23). Nakon 6 sedmica, ova imobilizacija se prekida i obično tetiva zaraste do falange nokta.
Rice. 23. Položaj falangi prsta:
a - kada tetiva ekstenzora pukne; b - gips za rupturu tetive ekstenzora; c - položaj prsta za ubadanje igle; d - transartikularna fiksacija prsta iglom za pletenje za ovu ozljedu
U ovom položaju možete koristiti i transartikularnu fiksaciju prsta provlačenjem tanke žice kroz nokat, srednju i glavnu falangu prsta. Krajevi iglica se izgrizu tako da su ispod kože. Nakon 6 sedmica, igla se ugrize na površinu dlana i njeni krajevi se uklanjaju. Počinje rehabilitacijski tretman.
U starim slučajevima indicirana je upotreba uklonjivog šava za blokiranje žice prema Bennellu.
Brzi pristup mjestu odvajanja od falange nokta je rez kože u obliku slova Z. Kroz ovaj rez se pokidana tetiva i njeno ležište na falangi nokta oslobađaju ožiljnog tkiva, buši se kanal u falangi nokta do ležišta fragmenta, kroz fragment se provlači tanka žica, a ispod se provlači druga žica. svoju žičanu petlju. Zatim se iglom oba kraja žice provlače kroz koštani kanal u falangi nokta i izvlače iznad kože vrha prsta. Žica je čvrsto zategnuta (fragment sa tetivom čvrsto pristaje uz krevet - mjesto razdvajanja) i njeni krajevi su vezani preko ugrađenog dugmeta. Krajevi druge žice se ubacuju u tkivo i na kožu. Rana se slojevito šije, u gornji položaj se stavlja gipsana palmarna udlaga. Nakon 4-5 sedmica imobilizacija se prekida, žica se skida iz tetive pomoću držača žice (presijecanjem žice direktno ispod dugmeta) i počinje restaurativni tretman.
Vraćanje integriteta oštećenih tetiva fleksora prstiju. Tetive su najčešće oštećene direktnom traumom, a rana se obično nalazi iznad raskrsnice. Rubovi ove rane su izrezani (koristi se intraossealna, intravenska provodna anestezija) i Z-oblik prošireni gore-dolje samo u području prstiju i podlaktice. Ako se središnji kraj tetive ne može izolirati kroz ovaj rez, tada se pravi dodatni rez duž srednjeg palmarnog nabora, koji odgovara projekciji oštećene tetive, a izolirana tetiva se povlači vodičem do mjesta rupture. i uzet na držač.
Najperspektivnija metoda za vraćanje funkcije prstiju je šivanje tetive s kraja na kraj po Benelu (kao kod obnavljanja tetive ekstenzora), s jedinom razlikom što se ovdje žica provlači samo u tetivu, čineći jedan križ, na njegovom proksimalnom kraju; pri izvođenju operacije na dlanu ili u proksimalnim dijelovima prstiju, obje igle se provlače kroz kožu pri radu na distalnim dijelovima, kroz vrh prsta (Sl. 24).
Rice. 24. Šivanje tetive Bennel žicom:
a - žica je umetnuta u krajeve tetive i na nju su pričvršćena dva dugmeta; b, c - krajevi tetiva su ušiveni
Imobilizacija se provodi gipsanom udlagom u trajanju od 3 sedmice. Nakon toga slijedi period oporavka.
Uvod……………………………………………………………………………………………………...3
1. Teorijski aspekti ozljeda ekstremiteta…………………………………..5
1.1. Sindrom ozljede ekstremiteta………………………………….5
1.2. Povrede donjih ekstremiteta……………………………………………………8
1.3. Povrede gornjih ekstremiteta……………………………………………….15
2 Istraživački dio……………………………………………………..18
2.1. Proučavanje različitih indikatora povezanih s ozljedama udova……………………………………………………………………………………18
2.2. Prva pomoć kod ozljeda udova………………………….22
2.3. Set vježbi za oporavak nakon ozljeda donjih i gornjih ekstremiteta…………………………………………………………………………….24
Zaključak…………………………………………………………………………………………….27
Spisak korišćene literature……………………………………………………………………29
Uvod
Relevantnost teme nastavnog rada leži u činjenici da ozljede koje narušavaju funkcije mišićno-koštanog sistema čekaju osobu tijekom cijelog života na svakom koraku. Godišnji porast povreda u Rusiji poslednjih godina u proseku iznosi 3,7%, a u strukturi smrtnosti stanovništva nesreće i povrede zauzimaju drugo mesto posle bolesti sistema cirkulacije. Među svim povredama mišićno-koštanog sistema, povrede gornjih i donjih ekstremiteta zauzimaju prvo mesto po učestalosti.
Praksa pokazuje da je rehabilitacija potrebna svim pacijentima s ozljedama udova, bez obzira da li su nekomplicirane ili komplicirane, a još više pacijentima s prijelomima.
Liječenje pacijenata sa povredama gornjih i donjih ekstremiteta karakteriziraju dugi periodi privremene nesposobnosti, teškoće u rehabilitaciji i česta potreba za racionalnim zapošljavanjem pacijenata nakon liječenja. Brojna pitanja u vezi sa trajanjem privremene nesposobnosti i kvalitetom liječenja pacijenata ove kategorije zahtijevaju pojašnjenje.
Svrha Ovaj rad ima za cilj proučavanje pitanja vezanih za ozljede udova i proučavanje različitih indikatora povezanih s ozljedama udova.
Na osnovu postavljenih ciljeva, suočeni smo sa nizom zadataka, koji se može definirati i formulirati na sljedeći način:
U teorijskom dijelu rada moramo analizirati književne izvore o proučavanom problemu i na osnovu njih proučiti pojam i opštu problematiku povreda ekstremiteta;
Provesti studiju za proučavanje različitih indikatora povezanih s ozljedama udova, obraditi i analizirati dobivene rezultate;
Opisati tehnike prve pomoći kod ozljeda udova i razviti set vježbi za oporavak od ozljeda donjih i gornjih udova
Objekat istraživanja su pacijenti koji su otišli u Urgentni centar Centralnog regiona.......
Predmet istraživanje - analiza različitih pokazatelja prilikom posjete hitnoj pomoći zbog povreda udova.
Teorijsku osnovu ovog rada činili su različiti radovi (članci, monografije, udžbenici i nastavna sredstva) različitih autora, kao što su: Bakhrakh I.I., Gretz G.N., Belaya N.A., Epifanov V.A., Popov S.N., Yumashev G.S., Yuryev V.P. i drugi.
Metode istraživanja: analiza literarnih izvora, analiza posjeta hitnoj pomoći, metoda anketiranja.
1. Teorijski aspekti povreda ekstremiteta
1.1. Sindrom ozljede ekstremiteta.
Trauma je morfološka funkcionalna promjena u tijelu koja nastaje kao posljedica udara koji svojom snagom premašuje otpor tkiva.
Sindrom kombinuje povrede: modrice, uganuće, rupture zglobnih ligamenata, tetiva, dislokacije i frakture 1.
Modrice. Vodeći simptomi: bol; oteklina; disfunkcija.
Etiologija: trauma.
Klinika. Odmah nakon ozljede javlja se bol na mjestu modrice, zatim oteklina tkiva. Moguće su modrice ili hematom, što se utvrđuje palpacijom (fluktuacija). Funkcija ekstremiteta na mjestu ozljede je poremećena zbog otoka i bola.
DMI. Rendgen za isključivanje prijeloma.
NMP: staviti pritisnuti zavoj na modricu; nanijeti led; imobilizacija ako je potrebno.
Taktika. Prevoz žrtve na odeljenje traume.
Proteže se. Vodeći simptomi: odsustvo bola neposredno nakon povrede; disfunkcija.
Etiologija: trauma.
Klinika. Za razliku od modrice, pacijent ne osjeća bol odmah nakon ozljede.
1,5 – 2 sata nakon povrede javlja se otok i tup bol zbog otoka.
Funkcija udova je oštećena.
DMI. rendgenski pregled.
NMP: staviti fiksirajući zavoj; nanesite led na mjesto ozljede; po potrebi izvršiti ublažavanje bolova (2 ml 50% rastvora analgina intramuskularno)
Ruptura zglobnih ligamenata, tetiva. Vodeći simptomi: akutni bol; poremećaj pokreta u zglobu.
Klinika. Otežano kretanje u zglobu je praćeno krvarenjem u meka tkiva i u zglob (hemartroza). Zglob se povećava u volumenu, pokreti su bolni.
NMP: staviti pritisni zavoj; imobilizacija zgloba; izvršiti anesteziju (2 ml 50% rastvora analgina IM).
Taktika. Hospitalizacija na odjelu traume.
Dislokacije. Vodeći simptomi: bol u zglobovima; nemogućnost pokretanja zgloba; promjena konfiguracije zgloba; produženje ekstremiteta 1.
Etiologija. Uzrok može biti direktna sila primijenjena na zglob ili cijeli ud, kao i pretjerana kontrakcija mišića. Dislokacije mogu biti potpune ili nepotpune.
Klinika. Bol koji se pogoršava kada pokušate pomaknuti zglob. Pri pregledu se javlja usiljeni položaj ekstremiteta (neuobičajeno). Konfiguracija zgloba i udova se mijenja - produžava se. Prilikom pokušaja pokreta, u zglobu se utvrđuje opružna fiksacija.
DMI. Rendgen zgloba u dvije projekcije.
NMP: dati 2 ml 50% rastvora analgina; staviti udlagu ili imobilizirajući zavoj.
Taktika. Prevoz na odeljenje traume.
Karakteristike dislokacija:
1) dislokacija klavikule: kada se pritisne akromion proces, on se spušta, kada se ruka ukloni, podiže se (simptom „ključa“); bol, nedostatak aktivnih pokreta, pasivni pokreti traju;
2) iščašenje ramena: bol u zglobu; ruka u stanju otmice; retrakcija na glavi humerusa; produženje ramena;
3) iščašenje kostiju podlaktice: ruka je savijena u laktu; podlaktica je skraćena; ekstenzija i fleksija su nemogući; hemoragija;
4) iščašenje kuka: intenzivan bol; rotacija kuka naglo prema unutra ili prema van; opružni otpor pri pokušaju promjene položaja kuka.
V. Frakture.
Prijelomi su: potpuni, nepotpuni (pukotine); poprečno, koso, spiralno, po dužini, pod uglom, rascepkano; sa i bez pomicanja fragmenata kosti; zatvoreno i otvoreno 1.
Vodeći simptomi: bol; deformitet kostiju; koštana krepitacija; patološka pokretljivost; skraćivanje ekstremiteta.
Za dijagnosticiranje prijeloma potrebno je uzeti u obzir:
1. Okolnosti povrede.
2. Apsolutni znaci prijeloma: deformacija, kreptus, patološka pokretljivost.
3. Indirektni znaci: bol, otok, disfunkcija ekstremiteta.
NMP: ublažavanje bolova: analgin 50% 4 ml IV zajedno sa 2 ml 0,5% rastvora diazepama. Moguća je upotreba narkotičnog analgetika (promezol, morfin), inhalacija azot-oksida sa kiseonikom 1:1; zaustavljanje krvarenja, ako postoji; imobilizacija ekstremiteta (fiksacija 2 zgloba, a u slučaju prijeloma ramena ili kuka - 3 zgloba).
Bilješka. U slučaju otvorenog prijeloma, redukcija se ne vrši u prehospitalnoj fazi. Za imobilizaciju se koriste medicinske pneumatske udlage (SMP).
Ako se šok razvije, poduzimaju se mjere protiv šoka (osim kardiovaskularnih mjera koje mogu povećati krvarenje).
Taktika. Hospitalizacija na nosilima na odjelu traume.
VI. Zatvorena povreda kolenskog zgloba. Moguća modrica ili prijelom patele.
Vodeći simptomi: lokalizirana bol; otok u području zglobova; ograničenje kretanja; pomicanje gornjeg fragmenta kolenske kapice prema gore (s prijelomom); osjećaj škljocanja zbog ozljede (puknuće ukrštenog ligamenta); blok pokreta (ako je minisk oštećen).
Klinika. Zglob koljena je uvećan i bolan pri palpaciji u prednjem dijelu zgloba. Moguće ogrebotine i hematomi. Ograničenje ili izostanak pokreta u zglobu (ako je oštećen ligament ili minisk). Kada je patela slomljena, palpacijom se utvrđuje defekt između fragmenata patele.
NMP: ublažavanje bola kao kod prijeloma.
Taktika. Postavite pacijenta na leđa sa podupiračem ispod kolenskog zgloba.
Prevoz na odeljenje traume.
1.2. Povrede donjih ekstremiteta
Povrede kolena.
P Razlozi: Potpuno ispravljanje koljena na vrhu pokreta prilikom izvođenja udaraca, čučnjeva, pritiska i ekstenzija nogu na spravi. Čučnite ispod ugla od 90 stepeni između butine i potkoljenice. Spuštanje kolena preko nožnih prstiju tokom čučnjeva ili iskoraka. Skupite koljena dok radite čučnjeve ili bench potisak. Istezanje „barijere“. Nepravilan bol u zglobu koljena. Pada na koleno. Snažan udarac u predjelu koljena.
Oštećenje meniskusa.
P Ozljede meniskusa uključuju ozljede jedne ili obje ravne hrskavice u obliku polumjeseca koje leže u zglobu koljena između tibije i femura. Menisci daju stabilnost zglobu, apsorbuju udar i distribuiraju sinovijalnu tečnost, koja deluje kao lubrikant. Tipično, ozljede meniskusa su uzrokovane odvojenim traumatskim incidentom - često teškim savijanjem koljena, koje se zatim pogoršava daljnjim ponavljanjem okreta i uvijanja tokom sporta, udarcem u područje koljena, itd. 1 .
Patelofemoralni bolni sindrom.
B Bol u pateli može biti uzrokovan nekoliko stanja. Početak simptoma je postepen, sa bolom koji je obično prisutan ispred čašice kolena, a često i u obe čašice kolena. Bol se pogoršava tokom sportske aktivnosti i nestaje kada se koljeno ne koristi. Danas se vjeruje da je uzrok ove boli problemi s nalijeganjem čašice koljena u zglob, povezani s anatomskim abnormalnostima ili nedostatkom snage i fleksibilnosti.
Omekšavanje tkiva hrskavice (hondromalacija).
X ondromalacija je postupni degenerativni proces u kojem zglobna hrskavica koja se nalazi na stražnjoj površini patele postaje mekana i hrapava. Razlog je nepravilna biomehanika trčanja i skakanja, prekomjerna ekstenzija i fleksija zgloba koljena uz otpor, trčanje ili skakanje po klizavoj podlozi. Žene su podložnije hodromalaciji jer je ženska karlica šira, što stvara veći ugao kada se femur i tibija spoje u zglobu koljena. Ovaj povećani ugao okreće čašicu kolena prema van ili u stranu i izaziva prekomerno trenje na donjim ekstremitetima.
Subluksacija patele.
U Kod sportista sa patelarnom subluksacijom, čašica koljena često iskoči iz svog mjesta, a zatim se vrati u prvobitni položaj. Obično kapica za koljeno klizi prema van, a zatim klizi nazad. Ako je čašica za koljeno zaglavljena u pomaknutom položaju, radi se o iskošenoj pateli. Ne bi trebalo da pokušavate da ga sami postavite; odmah potražite medicinsku pomoć 1. Simptomi: Javljaju se bol i oteklina, posebno na unutrašnjoj strani koljena, neposredno iznad kolenske čašice. Poteškoće sa savijanjem i ispravljanjem koljena. Sportisti sa patelarnom subluksacijom mogu osjetiti pucanje kada pokušavaju potpuno ispraviti koleno zbog istrošenosti unutrašnje strane koljena. Uzroci: Kada se trčanje naglo uspori i promijeni smjer, lateralni dio kvadricepsa može nadjačati medijalni dio i pomaknuti čašicu koljena iz normalnog položaja. Ovo je posebno često kod osoba s relativno jačim, tvrđim bočnim kvadricepsima i slabijim, elastičnijim medijalnim kvadricepsima. Određene anatomske abnormalnosti mogu vas predisponirati za subluksaciju patele: Opuštena patela; široka karlica i kukovi okrenuti prema unutra; koljena zakrivljena ka unutra; plitka depresija između kondila femura; ravna stopala; patele okrenute prema van. Neophodno je prekinuti aktivnost koja je izazvala subluksaciju, posebno sportske aktivnosti koje uključuju dinamičke promjene smjera i brzine kretanja. Morate raditi vježbe koje imaju za cilj jačanje unutrašnjih dijelova kvadricepsa i razvijanje elastičnosti mišića na vanjskoj strani kvadricepsa. Nakon povratka treningu, nosite fiksirajući zavoj na kolenu – patelarnu manžetnu.
Tendonitis kvadricepsa.
E ta upala tetiva koja pričvršćuje kvadriceps za čašicu koljena. Ovo stanje je mnogo rjeđe od patelarnog tendonitisa i mnogo je manje problematično. Simptomi: Postepena pojava simptoma, bol i osjetljivost u tetivi iznad kolenske čašice. Bol se pojačava kontrakcijom kvadricepsa, posebno kada pokušavate podići nogu protiv otpora. Osjeti se i kada se kvadriceps mišić istegne 1 . Uzroci: Ponovljene kontrakcije kvadricepsa prilikom udaranja, trčanja ili skakanja. Ovo stanje je češće kod ljudi sa slabim ili nefleksibilnim mišićima kvadricepsa.
Povredestopala.
P Razlozi – neodgovarajuća podloga, neodgovarajuća obuća, održavanje intenziteta treninga pri promjeni podloge, na primjer trčanje po gumenim podlogama i trčanje po asfaltu; naglo povećanje ugla nagiba staze i izostanak bilo kakvih promjena u brzini kretanja, nepravilni udarci nogom o tvrde podloge (kruška, drvena motka), nesposobno ili naglo izvođenje bolnog držanja stopala. Stopalo je mjesto brojnih sportskih povreda. Vježbe koje uključuju bilo koji oblik trčanja ili skakanja stvaraju ogroman stres na donje ekstremitete, od kojih većina pada na stopalo. Stopalo je dio tijela koji mora primiti i rasporediti težinu tijela tokom dinamike. Jedan od čestih uzroka ozljeda stopala su anatomske abnormalnosti koje uzrokuju dodatni stres na okolne strukture. U svakodnevnom životu ove abnormalnosti ne uzrokuju probleme, ali kada su podvrgnute stalnom stresu sportskih aktivnosti, može doći do oštećenja od prekomjerne upotrebe. Najčešće anatomske abnormalnosti su:
Ravna stopala
Stopalo koje se previše rotira prema unutra
Visoki luk
Koljena su odstupila prema unutra
Krive noge
Unutrašnje rotirane butne kosti.
Ove abnormalnosti stvaraju višak napetosti u tkivima stopala i oko njih, čime se negativno odražavaju ne samo na stopalo, već i na cijeli donji ekstremitet, posebno na zglob koljena. Ozljeda koljena, zauzvrat, dovodi do prekomjernog stresa na kralježnici i kao rezultat toga dovodi do bolnih sindroma u leđima. Akutne ozljede stopala uključuju frakture kostiju i istegnuća mišića i ligamenata. Ove ozljede obično nastaju kada su tkiva istegnuta izvan granica svoje elastičnosti ili kada su podvrgnuta direktnom udarcu.
Upala Ahilove tetive.
A Hill tetiva pričvršćuje mišiće potkoljenice za tuberoznost pete i apsorbira opterećenje na stopalu, prenoseći silu kroz skočni zglob, potkolenicu i bedro. Kod iznenadnog ili pretjeranog stresa (dugo trčanje, itd.), može doći do upale. Bolne tehnike kao što je “štipanje Ahilove tetive” također dovode do upale ako se izvode naglo i nekontrolirano ili se ne oslobode na vrijeme kada protivnik da znak za predaju 1 .
Metatarzalne povrede.
P Opšti naziv za povredu metatarzala odnosi se na bol u svodu stopala. Obično se osjeća ispod glave druge i treće metatarzalne kosti i nastaje zbog modrica ovog područja. Oštećenje metatarzusa karakterizira postepeni razvoj i naglo propadanje kao rezultat pretjeranog opterećenja na svodu stopala. Uzrok ove povrede može biti nepravilna biomehanika udaranja u krug (mawaashi-geri ili heisoku-geri), trčanja, na primjer, trčanja na prstima.
Plantarni fasciitis.
E Ovo je upala plantarne fascije - snopa vezivnog tkiva koji se proteže odozdo i duž cijelog stopala. Ponavljana iritacija fascije tabana dovodi do stvaranja oštre koštane ostruge - ostruge. Bol se osjeća u području pete i može se proširiti na podnožje stopala.
Tendonitis fleksora i ekstenzora.
E to je stanje upale tetiva mišića koji omogućavaju savijanje i ekstenziju nožnih prstiju. Ove tetive počinju u mišićima lista, prelaze preko skočnog zgloba i protežu se duž vrha stopala.
Burzitis burze kalkanealne tetive.
IN Nastaje kada iritacija sluznice uzrokuje da se napuni tekućinom i upali. Jedan od najčešćih čukljeva u stopalu javlja se u burzi petne tetive, koja se nalazi pozadi, neposredno iznad tačke na kojoj se Ahilova tetiva pričvršćuje za petnu kost. Bol, iritacija, crvenilo i otok neposredno iznad mjesta na kojem se Ahilova tetiva pričvršćuje za petnu kost. Kada pritisnete vrećicu, javlja se bol 1.
Stres frakture kalkaneusa, skafoidne i metatarzalne kosti.
C Serija mikrofraktura koje se razvijaju u kosti koja je podvrgnuta ritmičnim, ponovljenim udarima, posebno pri trčanju ili izvođenju vježbi s punim kontaktom na vrećama i makivarama. Početak simptoma je postepen, bol u zahvaćenoj kosti tokom aktivnosti, otok.
Subluksacija peronealne tetive.
P nastaje kada tetive iskliznu iz žlijeba duž kojeg prolaze i zatim se vrate nazad. Ovo oštećenje može početi nakon što sportista doživi uganuće skočnog zgloba uzrokovano prevrtanjem, jer u isto vrijeme s uganućem može doći do rupture takozvanog retinakuluma peronealne tetive, odnosno. traka tkiva koja drži tetive na mjestu. Imobilizacija je neophodna;
Grčevi.
O Vrlo često stanje u potkoljenici koje može biti vrlo bolno, ali obično ne opravdava posjet ljekaru su grčevi ili grčevi. Najčešći grčevi mišića javljaju se u listovima, posebno noću ili nakon vježbanja. Ako se grčevi često javljaju i ometaju vježbanje, posavjetujte se sa svojim liječnikom da vidite postoji li neki osnovni uzrok koji uzrokuje ovo stanje. Ove iznenadne, snažne, nevoljne kontrakcije mišića lista mogu biti tonične ili klonične. Klonički grčevi su naizmjenične kontrakcije i opuštanja. Tonični grčevi nastaju kada mišić ostane u steženom stanju. Uzroci grčeva mišića nisu jasni. Doprinosni faktori mogu uključivati umor, dehidraciju uzrokovanu znojenjem, neravnotežu mišića, nedostatke kalcija i vitamina itd.
Kada doživite grč u listovima, ustanite i pokušajte da opustite mišiće. Ako grč ne nestane, povucite stopalo prema kolenu (možete koristiti ruke), dok istovremeno masirajte list. Najefikasniji način da sprečite grčeve tokom vežbanja je pravilno zagrevanje. Također je važno osigurati da pijete dovoljno vode prije ili tokom vježbanja (u zavisnosti od vrste vježbanja), te da vaša ishrana sadrži dovoljne količine esencijalnih minerala, posebno kalijuma i kalcijuma.
1.3. Povrede gornjih ekstremiteta
N Najčešći uzrok ozljeda ramena je nepravilna tehnika izvođenja udaraca i vježbi. Česta greška je prenaglo ispravljanje ruku prilikom izvođenja udarca naprijed, bloka iznad glave, potisaka sa šipkom ili bučicama, ležanja, sjedenja, kao i prevelika težina sprave, prilazi s kojima se izvode bez zagrijavanja. Pogrešna biomehanika pokreta, na primjer, pri izvođenju sjedećih potisaka, spuštanju težine uz istovremeno pomicanje lakta daleko unazad ili pada na stranu s rukom koja se nalazi ne uz tijelo, već blizu glave, ili pada na lakat. Podizanje bučica iznad nivoa lakta i ramenog zgloba tokom bočnih podizanja može dovesti do dislokacije ramena ili upale zgloba. Rame se može povrediti i pri raznim potezima povlačenja za leđne mišiće, kao što su bacanja i trzaji partnera prema sebi, kao i prilikom pritiska na spravama. Nekontrolisane bolne tehnike uvrtanja ili kidanja zglobova mogu biti opasne 1 .
Iščašenje ramena
Javlja se kada glava humerusa viri iz utora lopatice. Dislokacije ramena su relativno česte zbog strukture ramenog zgloba. Za razliku od drugih zglobova, lopatica ramena gotovo da nema podršku za kosti, iako to daje zglobu jedinstvenu pokretljivost, a istovremeno ga čini podložnim iščašenju tokom sporta. Simptomi uključuju očigledan deformitet, jak bol pri kretanju, grčeve mišića. Razlog je pad na ispruženu ruku kada je ruka povučena gore i nazad. Oštro uvijanje ruke, na primjer, prilikom nepravilnog bloka ili bolnog držanja savijanjem ruke iza leđa, kao i kada bučica padne pri izvođenju ležećih letećih bučica.
Subluksacija ramenog zgloba.
Javlja se kada glava humerusa isklizne iz duplje, a zatim se vrati na svoje mjesto. Subluksacije se mogu javiti jednokratno ili, najčešće, mogu se javiti redovno sa specifičnim pokretima ramena zbog destrukcije zglobne površine lopatice. Razlozi su energični pokreti ruke odozgo prema dolje, na primjer, prilikom udaranja "tetsu-tsuki", kada se tameshiwari (lomljenje tvrdih predmeta) ili pri izvođenju vertikalnog povlačenja bloka, ili bočni pokreti s rotacijom.
Ruptura tetive duge glave bicepsa.
Ovo je potpuno odvajanje mišićne tetive koja pričvršćuje biceps za rameni pojas. Zbog degenerativnih promjena koje se javljaju tijekom života, potpune rupture posebno su zastupljene kod sportista starijih od 40 godina. Kod mlađih ljudi vjerovatnija posljedica istezanja tetiva je upala. Uzrok su snažni pokreti guranja. Ozbiljno iznenadno opterećenje (iznenadno držanje velike težine na savijenoj ruci) može uzrokovati da se biceps mišić (ili jedna od glava) otrgne od svog pričvršćenja ili da pukne tetivu.
Naprezanje bicepsa.
Ovo je istezanje ili kidanje u vlaknima mišića bicepsa. Razlog je iznenadni snažan pokret bicepsom tokom bloka, udarac prema gore, trzaj protivnika prema gore ili povlačenje obrnutim hvatom.
Naprezanje tetive pectoralis majora.
Ovo je istezanje ili kidanje tetive gdje se prsni mišić pričvršćuje za humerus. Razlog je jedno opterećenje na prsni mišić (izvođenje teških potisaka na klupi bez odgovarajućeg zagrijavanja).
Impact syndrome.
Izaziva hronične bolove u ramenom zglobu. Razlog je nedostatak ravnoteže sila između mišića rotatorne manžete i ostalih mišićnih grupa. U zdravom ramenu, snažna snaga deltoidnog mišića uravnotežena je rotatornom manžetom. Međutim, ako stabilizirajuća snaga mišića rotatorne manžete (supraspinatus, infraspinatus, teres major i subscapularis) oslabi zbog ponovljene ozljede ili starosti, tokom kretanja prema dolje vrh humerusa se pomiče prema gore i udara u korakoakromijalni luk na medijalnoj strani lopatice. Prve žrtve ove ponovljene kompresije su tetive rotatorne manžete i mukozne burze koje se nalaze između vrha humerusa i korakoakromijalnog luka. Tetive i burze postaju iritirane, uzrokujući tendonitis i burzitis. Postepeno, rotatorna manžetna postaje sve više oštećena, što dovodi do stvaranja ožiljnog tkiva. Kada se to dogodi, postoji tendencija formiranja koštanog ostruga ispod akromiona. Ova mamuza uzrokuje sitne suze u rotatornoj manžeti. Suze u rotatornoj manžeti mogu iritirati tetivu bicepsa, što dovodi do tendinitisa bicepsa.
2 Istraživački dio
2.1. Proučavanje različitih pokazatelja povezanih s ozljedama udova
Svrha studije bila je ispitivanje različitih pokazatelja povezanih s ozljedama ekstremiteta.
Među povredama koje se najčešće javljaju, na prvom mjestu su ozljede ekstremiteta.
Metode istraživanja - analiza posjeta hitnoj pomoći.
Predmet istraživanja su pacijenti koji su se obratili u Urgentni centar Centralnog regiona.
Rezultati i njihova diskusija. Prema statistikama koje vode ljekari u Hitnoj pomoći, najveći procenat pacijenata koji nam se obraćaju čine povrede vezane za zimsku sezonu, odnosno led. Modrice, iščašenja, slomljeni udovi, potresi mozga - s takvim ozljedama ljudi nakon šetnje gradskim ulicama završe u bolničkom krevetu. Od sredine novembra počinje „vruća” sezona masovnih poseta žrtava prve prehlade u gradskim traumatološkim centrima.
Tabela 1
Distribucija poziva pacijenata sa povredama udova po sezonama
Povrede donjih ekstremiteta |
Povrede gornjih ekstremiteta |
|
Dijagram 1. Distribucija posjeta pacijenata s ozljedama udova prema sezoni
Kod povreda donjih ekstremiteta najčešći su prelomi kuka (45%), tibije (32%) i stopala (28%).
Dijagram 2. Povrede donjih ekstremiteta
Ovo također uključuje modrice (51%), kompresiju (22%), uganuća (46%) i rupture i dislokacije (39%).
Dijagram 3. Povrede donjih i gornjih ekstremiteta
Simptomi ozljede - oštar bol (73%), potpuna ili djelomična nemogućnost pokreta udova (54%), promjena proporcija ekstremiteta (otok) (46%), promjena boje kože direktno u povrijeđeno područje (38%).
Dijagram 4. Simptomi ozljede
Povrede donjih ekstremiteta se mogu podeliti na zatvorene (66%) i otvorene (34%) povrede.
Dijagram 5. Odvajanje ozljeda donjih ekstremiteta
Povrede kolenskog zgloba su veoma česte i obuhvataju povrede: intraartikularnih (32%), zahvataju zglobne površine (hrskavice i kosti) (37%), kao i meniskusa (24%); ekstraartikularno (zglobna kapsula i ligamenti) (29%).
Dijagram 6. Povrede koljena
2.2. Prva pomoć za povrede ekstremiteta
Znaci: bol na mestu izlaganja, hematom, otok mekih tkiva. Potrebno je isključiti prisustvo prijeloma! Da biste to učinili, provjerite simptom aksijalnog opterećenja (pogledajte Nepotpuni prijelom). Ako nema simptoma, najvjerovatnije nema prijeloma. Ako sumnjate u postojanje prijeloma kod žrtve, bolje je postupiti kao da postoji prijelom.
Prijelom je nepotpun (pukotina), prijelom bez pomaka.
Znakovi: isti kao kod modrice, osim toga, postoji i simptom aksijalnog opterećenja. (Kada ste učvrstili ekstremitet s jedne strane, lagano pritisnite ili lagano tapkajte po njegovoj osi s druge strane. Na pozadini općeg bola pojavit će se akutni oštar bol direktno na mjestu prijeloma kosti. Koristi se i za određivanje tačna lokacija prijeloma.)
Pomoć: Prije svega, osigurajte žrtvi odmor: položite ga na ravnu površinu, po potrebi dajte lijekove protiv bolova (panadol, pentalgin, ketorol - ne više od 1 tablete ili injekcija baralgina - 5 ml, ketorol - 1 ml intramuskularno) .
Zatim morate imobilizirati ud što je više moguće pomoću udlaga (bilo koji tvrdi, izdržljivi ravni predmeti pri ruci - veslo, skijaški štap, dijelovi okvira šatora, debela grana). Udlaga mora fiksirati najmanje dva zgloba uz mjesto ozljede, a u slučaju prijeloma kuka i ramena - sve zglobove ekstremiteta. Preko odjeće se stavlja udlaga, a u područja koštanih izbočina stavlja se meki materijal ili vata.
Imobilizaciju obično provode dvije osobe - jedna podiže ud, sprječavajući pomicanje fragmenata, a druga čvrsto i ravnomjerno zavija udlagu do ekstremiteta, počevši od periferije. Uz ograničen broj zavoja, udlage se fiksiraju komadićima zavoja, užadi i pojasevima. Ako je potreban složen transport, možete koristiti blokadu novokaina (nekoliko injekcija 2% novokaina direktno na mjestu prijeloma i okolo, ne više od 20 ml). Odvezite žrtvu u bolnicu što je prije moguće.
Displaced fracture.
Znakovi: za razliku od preloma bez pomjeranja, osim bola i masivnih modrica, bit će vidljiva promjena oblika ekstremiteta u području prijeloma, neprirodna pokretljivost kosti u predjelu preloma. fraktura. Ako postoje vidljivi znakovi pomaka, ne treba provjeravati simptom aksijalnog opterećenja.
Pomoć: isto kao i kod frakture bez pomjeranja, ali morate zapamtiti: 1) ne možete pokušavati dati ekstremitetu prirodan oblik - nanesite udlagu na ud u stanju u kojem je bio nakon ozljede; 2) ne možete staviti udlagu na stranu na kojoj strši slomljena kost. Ako je sindrom boli jak, prije postavljanja udlage možete napraviti blokadu novokainom.
Otvoreni prelom.
Znakovi: prisustvo rane u kojoj su vidljivi fragmenti kostiju. Moguće teško (arterijsko ili vensko) krvarenje. Pomoć: Ako dođe do jakog krvarenja, prvo(!) poduzmite mjere da ga zaustavite. Ni u kom slučaju ne smijete pokušavati gurnuti izbočene kosti u ranu ili ukloniti komadiće kostiju iz rane! Stavite sterilni zavoj od gaze na ranu. Dalje radnje (slabljenje bola i imobilizacija) su iste kao kod zatvorenog preloma.
Prijelom (posebno velikih kostiju) može biti praćen stanjem šoka: neprimjereno ponašanje, bljedilo, hladan lepljivi znoj, čest slab puls (više od 110 otkucaja/min) – u tom slučaju potrebno je pojačati terapiju bola i dodati lijekovi za povećanje krvnog tlaka (3% prednizolon 2-4ml ili 1% mezaton 1ml intramuskularno ili intravenozno)
Uganuća i rupture ligamenata.
Znaci: 1) oštar, akutni bol u predelu zgloba, pojačan pokretom koji ponavlja mehanizam povrede; 2) pokreti u predelu zgloba su ograničeni; 3) otok u predelu zgloba. Kada su ligamenti pokidani, ovi simptomi su izraženiji. Razlika od dislokacije i prijeloma: nema simptoma aksijalnog opterećenja (vidi nepotpuni prijelom).
Pomoć: potpuni odmor zgloba (ako je potrebno, imobilizacija ekstremiteta udlagom), čvrsta fiksacija zgloba elastičnim zavojem; hladnoća na području zglobova, sa jakim bolom - ublažavanje bolova (Panadol, Pentalgin).
Znaci: 1) deformacija zgloba 2) prisilni neprirodan položaj ekstremiteta; 4) promena dužine ekstremiteta, češće njegovo skraćivanje; 5) gubitak normalne pokretljivosti u zglobu (nema aktivnih pokreta, pri pokušaju pasivnih pokreta - oštar bol i „proružni“ otpor).
Pomoć: ublažavanje bolova (panadol, pentalgin, ketorol - ne više od 1 tablete ili injekcija baralgina - 5 ml, ketorol - 1 ml intramuskularno), hladnoća na području oštećenog zgloba, imobilizacija ekstremiteta u položaju trebalo je nakon povrede. Ni u kom slučaju ne pokušavajte sami da ispravite dislokaciju!
2.3. Set vježbi za oporavak nakon ozljeda donjih i gornjih ekstremiteta
Vježba 1.
I.p.: Ležeći na leđima, ruke u stranu.
Akcenat se stavlja na tvrdu podlogu sa daljim opterećenjem nožnim prstima u tvrdu podlogu, prave se potiski pokreti, sa obe noge naizmenično, vežba se izvodi dva do tri minuta.
Vježba 2.
Ova vježba ima za cilj razvijanje... mišića, kako bi se određeni mišić razvio nakon dužeg perioda imobilizacije.
I.p. Ležeći na leđima, polusavijenih nogu.
Koristeći obje noge, naizmjenično pravite klizne pokrete duž površine, sve do potpunog savijanja ekstremiteta.
Vježba se izvodi 2-3 minute.
Vježba 3 "bicikl".
Ova vježba je usmjerena na razvijanje pokreta kolenskog zgloba, a koristi se kod posljedica prijeloma tibije ili fibule, kao i kod težih prijeloma kuka, kada je noga također fiksirana u kolenskom zglobu.
I.p. Leži na tvrdoj podlozi, noge savijene u koljenima.
Pravite rotacijske pokrete, prvo naizmjenično nogama, a zatim objema nogama odjednom, dok morate postići maksimalno savijanje noge u zglobu koljena.
Vježba 4.
Ova vježba ima za cilj razvoj mišića soleusa, kao i zgloba koljena.
I.p. Ležeći na stomaku, ruke sa strane, ispružene noge.
Naizmjenično izvodite fleksiju i ekstenziju oba uda.
Vježba 5.
I.p. Stojeći, oslonjeni na zidne šipke.
Vježba služi za razvijanje mišića fleksora, mišića nogu i treniranje zglobova prstiju.
Započnite vježbu stajanjem na prstima, a zatim se glatko kotrljajte s prsta na petu. Dužina vježbe ovisi o težini prijeloma i vremenu rehabilitacije.
Vježba 6.
I.p. Sjedeći na stolici, ispruženih nogu. Izvedite pokrete fleksije u zglobu koljena, naizmjenično desnu i lijevu nogu, 15-30 puta sa svakom nogom.
Približan set vježbi za oticanje stopala
1. Zategnite mišić kvadricepsa. Ponovite 20-30 puta. Tempo je spor. Disanje je slobodno.
2. Savijte i ispravite stopala. Ponovite 10-20 puta. Tempo je spor. Disanje je slobodno.
3. Savijte i ispravite nožne prste. Ponovite 10-20 puta. Tempo je spor. Disanje je slobodno.
4. Odmorite se 1-2 minute.
5. Ponovite vježbu 3.
6. Kružni pokreti u skočnim zglobovima u smjeru kazaljke na satu i obrnuto. 10 puta u svakom smjeru. Tempo je prosečan. Disanje je slobodno.
7. Savijte stopala naprijed i nazad uz maksimalnu amplitudu. Ponovite 10-20 puta. Tempo je prosečan. Disanje je slobodno.
8. Naizmenično savijajte noge prema stomaku (prsti prema vama). 10 puta sa svakom nogom. Tempo je prosečan. Disanje je slobodno.
9. Raširite nožne prste u stranu, okrećući cijelu nogu što je dalje moguće od kuka. Ponovite 10 puta. Tempo je prosečan. Disanje je slobodno.
10. Naizmenično (bez savijanja) podižite noge pod pravim uglom u zglobovima kuka (prsti prema vama). 10 puta sa svakom nogom. Tempo je prosečan. Disanje je slobodno.
11. Ponovite vježbe 1.
12. Podići (bez savijanja) povređenu nogu do pravog ugla u zglobu kuka, istovremeno savijajući i ispravljajući prste i stopalo u težini. Ponovite 10 puta. Tempo je prosečan. Disanje je slobodno.
13. Odmorite se u ležećem položaju sa podignutim nogama. 5-10 min.
Zaključak
Sumirajući rad na kursu, možemo izvući sljedeće zaključke.
Povrede ekstremiteta su izuzetno česte i čine 50-70% svih povreda. Prema mehanizmu i nastalim funkcionalnim i anatomskim poremećajima razlikuju se zatvorene i otvorene povrede. Prvi uključuje modrice, uganuća i rupture, drugi - prijelome.
Modrice su mehanička oštećenja mekih tkiva bez vidljivog oštećenja integriteta kože. Nastaju kada se udari tupim predmetom ili kada se padne sa male visine na ravnu površinu. Kod modrica, u pravilu, nema grubih anatomskih oštećenja tkiva ili organa. Modrice mogu biti dio rana, takve se rane nazivaju modrice. Modrice se uočavaju i kod zatvorenih fraktura kostiju koji su rezultat direktnog udarca (na primjer, tzv. frakture branika).
Dislokacija je uporno međusobno pomicanje zglobnih krajeva zglobnih kostiju izvan granica njihove fiziološke pokretljivosti, praćeno disfunkcijom zgloba. Sa potpunom dislokacijom, zglobne površine pomaknutih kostiju potpuno gube kontakt jedna s drugom. U slučaju nepotpune dislokacije (subluksacije), djelomično se dodiruju.
Oštećenje tkiva uz djelomičnu rupturu uz održavanje anatomskog kontinuiteta naziva se istezanjem. Uganuća zglobova su češća. Mehanizam ozljede uzrokovan je istezanjem tkiva dvjema silama koje djeluju u suprotnim smjerovima kada je tijelo, organ ili područje fiksirano. Obično prilikom pada, podizanja teških predmeta, trčanja itd.
Prijelom je povreda anatomskog integriteta kosti uslijed traume. Najčešće se prijelomi javljaju nakon saobraćajnih nesreća. Postoje poprečni, uzdužni, kosi, spiralni, T-oblika, Y-oblika, zvjezdasti i perforirani prijelomi. Prijelom također može biti potpun ili nepotpun, otvoren ili zatvoren. U slučaju nepotpunog prijeloma - dio promjera kostiju, pukotina. Sa potpunim prijelomom - potpuno mrvljenje kostiju. Kod prijeloma se opaža pomicanje fragmenata kostiju u tijelu žrtve. Opšte stanje žrtava sa većinom prijeloma je zadovoljavajuće ili umjereno, rjeđe teško. Međutim, kod višestrukih prijeloma, posebno u prisustvu otvorenih ili kombiniranih ozljeda, u pravilu se brzo razvija teško ili izuzetno teško stanje, a ponekad i traumatski šok.
Iz istraživačkog dijela mogu se izvući sljedeći zaključci.
Prema statistikama koje vode ljekari u Hitnoj pomoći, najveći procenat pacijenata koji nam se obraćaju čine povrede vezane za zimsku sezonu, odnosno led. To su uglavnom modrice, iščašenja i prijelomi udova.
Kod ozljeda donjih ekstremiteta najčešći su prijelomi kuka. Simptomi ozljede su jaka bol i potpuna ili djelomična nemogućnost pokreta udova.
Povrede donjih ekstremiteta se mogu podeliti na zatvorene i otvorene povrede. Preovlađuju zatvorene povrede ekstremiteta.
Povrede kolena su veoma česte.
U drugom dijelu se također govori o prvoj pomoći kod ozljeda ekstremiteta i daje set vježbi za oporavak od ozljeda donjih i gornjih ekstremiteta.
Spisak korišćene literature
Anatomija čovjeka/Autor - komp. V. Sobovyi.- M.: DOO „Izdavačka kuća Astrel” DOO „Izdavačka kuća AST”, 2006.-255 str. (Medicina i zdravlje).
Babich B.K. Traumatske dislokacije i prijelomi - Kijev: Zdravlje 2006-258 str.
Weiss M.A. Pitanja obnavljanja radne sposobnosti pacijenata sa povredama mišićno-koštanog sistema Vodič za ortopediju i traumatologiju - M., "Medicina" 2007. -144 str.
Volkov M.V., Moboshnu I.A. Oštećenja i bolesti mišićno-koštanog sistema - M. "Medicina" 2007. -280 str.
Vainshten V.G. Vodič za traumatologiju - L., “Medicina”, 2006. -352 str.
Dubrov Ya.G. Ambulantna traumatologija-2. izdanje.-M.: Medicina, 2006. -288str.
Eliseev O.M. (sastavljač) Priručnik za hitnu pomoć, „Leila“, Sankt Peterburg, 1996. – 167 str.
Moshkovich I. A. "Operativna ortopedija", ur. “Medicina”, 2003. – 231 str.
Musalatov Kh.A., Yumashev G.S., “Traumatologija i ortopedija”, ur. “Medicina”, 2005. – 128 str.
"Hitna medicinska pomoć", ur. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Prevod s engleskog dr. med. nauke V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, dr. med. nauke A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoj, Yu.L. Amchenkova; ed. Doktor medicinskih nauka V.T. Ivaškina, P.G. Bryusova; Moskva “Medicina” 2006. -253 str.
“Nova rješenja aktuelnih problema u traumatologiji i ortopediji” (RGMU), ur. "Elikta print", 2005 – 182s.
Traumatološki priručnik G.S. Yutishev, N.M. Kurbanov-T.; Medicina, 2007. -381 str.
Traumatologija i ortopedija: Udžbenik / G.S. Yumasheva - 3. izd., revidirano i dopunsko - M.: Medicina, 2004. -276 str.
Traumatologija i ortopedija / Vodič za doktore. U 3 toma.t. 2/ Ed. JUG. Shaposhnikova.- M.: Medicina, 2007. -392 str.
Internet izvori: http://www.lhm.kiev.ua/~kopyov/mkb/t08-14.htm
1 Musalatov Kh.A., Yumashev G.S., “Traumatologija i ortopedija”, ur. “Medicina”, 2005. – 128 str.
1 Traumatologija i ortopedija/Vodič za ljekare. U 3 toma.t. 2/ Ed. JUG. Šapošnjikova - M.: Medicina, 2007. -392 str.
1 Vainshten V.G. Vodič za traumatologiju - L., "Medicina", 2006. -352 str.
1 “Hitna medicinska pomoć”, ur. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Prevod s engleskog dr. med. nauke V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, dr. med. nauke A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoj, Yu.L. Amchenkova; uređeno od Doktor medicinskih nauka V.T. Ivaškina, P.G. Bryusova; Moskva “Medicina” 2006. -253 str.
1 “Hitna medicinska pomoć”, ur. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Prevod s engleskog dr. med. nauke V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, dr. med. nauke A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoj, Yu.L. Amchenkova; uređeno od Doktor medicinskih nauka V.T. Ivaškina, P.G. Bryusova; Moskva “Medicina” 2006. -253 str.
1 Volkov M.V., Moboshnu I.A. Oštećenja i bolesti mišićno-koštanog sistema - M. "Medicina" 2007. -280 str.
1 “Hitna medicinska pomoć”, ur. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Prevod s engleskog dr. med. nauke V.I. Kandrora, MD M.V. Neverova, dr. med. nauke A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoj, Yu.L. Amchenkova; uređeno od Doktor medicinskih nauka V.T. Ivaškina, P.G. Bryusova; Moskva “Medicina” 2006. -253 str.
Proučavanje socio-psihološke adaptacije adolescenata Teza >> Psihologija
Mentalno povrede i odstupanja... mogu naići razne somatske bolesti. ... i unutra final na kraju zavisi... indikatori se smanjuju. Integral index"laž" povezan...visoko. U našem istraživanja, By indikatori licno i situaciono...
Indikatori efikasnost upotrebe radne snage u trgovačkom preduzeću analiza stanja i utvrđivanje
Sažetak >> EkonomijaFaktor a. zadaci, povezane sa odlukom... sprovedenom istraživanja totalitet razne metode: ... Predmet istraživanja su indikatori efikasnost... uspostavljanje zajedničkog final indikatori za brigadu; ...kao rezultat proizvodnje povrede i bolesti; ...
Studija dinamika specijalnih performansi trkača na srednje staze u šestomjesečnom ciklusu treninga
Teza >> Fizičko vaspitanje i sport... povezane kod hipoksije, poremećaj metabolizma proteina bio je uzrok značajnog dijela povrede ... Istraživanja pokazao da je nakon treninga u srednjim planinama funkcionalan indikatori sportisti koji, u final... opterećenja razne ...
Studija Mogućnost korištenja umjetnih neuronskih mreža za automatsko upravljanje
Teza >> Industrija, proizvodnja... ISTRAŽIVANJE 2.2.1 Studija predmetna oblast Za istraživanja... vrijeme. IN final U teoriji, ovo znači... proizvoditi koristeći razne indikatori, na koji... ostali troškovi, povezane sa investicionim projektom... vodi do povreda opasnost od požara ...
Mjere rehabilitacije nakon operacije donji udovi počinju što je ranije moguće i zahtijevaju integrirani pristup kako bi se pacijentu pružila fizička, psihička i druga pomoć neophodna. Općenito, pacijente liječe internisti, psiholozi, fizioterapeuti, ortopedsko osoblje, uključujući ortopedske tehničare i socijalne radnike. Značaj povrede donjeg ekstremiteta treba uzeti u obzir u vezi sa podacima o pacijentu kao što su prethodna premorbidna pozadina, prateće povrede, fizičko stanje i psihičke karakteristike, bračni status, krug prijatelja, porodični odnosi, uslovi rada i slobodnog vremena i finansijsku sigurnost.
Glavni zadatak, uz smanjenje rizika i težine bilo koje komplikacije, maksimalno je moguće obnavljanje funkcije ispravljanjem deformiteta udova, povećanjem mišićne snage i upravljanjem fizičkom aktivnošću. Međutim, realniji pristup je kreiranje individualiziranog programa rehabilitacije za svakog pacijenta, definiranje očekivanih konačnih funkcionalnih ishoda i vremenskog slijeda za njihovo postizanje. Ovisno o prirodi ozljede, potpuni oporavak može trajati nekoliko mjeseci. Nakon teške ozljede ekstremiteta, treba paziti na nepokretnost zgloba i kontrakture.
Kontraktura razvija se u stacionarnom nekarakterističnom položaju (na primjer, ekvinusni položaj stopala - uporna plantarna fleksija u skočnom zglobu), što ometa stajanje i hodanje. Učinkovito šivanje i terapeutske fizičke vježbe pomažu u prevenciji i minimiziranju ovakvih komplikacija, osim ako, naravno, nije riječ o teškim mišićno-nervnim poremećajima, kao što je spastično stanje mišića zbog ozljede mozga ili kičmene moždine. U takvim slučajevima može biti potrebna hirurška korekcija kontrakture i/ili eliminacija ili preusmjeravanje deformiteta (olakšavanje napetosti ligamenata, njihovo produženje ili njihovo pomicanje).
Držati smanjeni fragmenti, olakšavajući njegu rane i sprječavajući kontrakture, može se postaviti pitanje imobilizacije ekstremiteta. Za teže ozljede, vanjska ili unutrašnja fiksacija je poželjnija od gipsa, udlage ili trakcije, iako se mogu koristiti kao pomoćne tehnike.
Za bilo koje mogućnosti Treba izbjegavati imobilizaciju zglobova u blizini zoni prijeloma. Posebnu pažnju treba obratiti na koštane izbočine kako bi se spriječila kompresija. To se prvenstveno odnosi na petu, skočni zglob, patelu i proksimalnu fibulu, koja je usko povezana sa peronealnim živcem. Udlaga ili gips ne bi trebalo da vrše pritisak na koštane izbočine koje se nalaze ispod, koje su najbolje zaštićene mekim jastučićima.
IN akutni period povrede potrebno je stvoriti određenu rezervu prostora ispod imobilizirajućeg zavoja u slučaju otoka. Prekomjerno gust ili slijep kružni zavoj primijenjen tijekom akutne ozljede zahtijeva strogo praćenje kako bi se izbjegao razvoj ishemije povezane sa subfascijalnim hipertenzivnim sindromom, čiji je prvi znak najčešće pojačana nelagoda. Možda će biti potrebno zamijeniti udlagu ili gips, a pojačanje gipsa je često potrebno kod gipsa sa petom.
Izometrijske vježbe sa savijenim (a) i ispravljenim (b) kolenimaHirurške rane može se sigurno prekriti gipsom. Mrljanje svježeg gipsanog zavoja krvlju nakon operacije na ekstremitetu je uobičajeno. Revizija rane ili postoperativni rez indicirana je u slučaju pojačanog bola, neugodnog mirisa, kao iu slučajevima oslabljene osjetljivosti na bol. Kod usporenog procesa rane, imobilizacija se može nastaviti sve dok rana ne zacijeli.
Oštećen ekstremitet mogu se imobilizirati u uklonjivim bikuspidalnim gipsima ili udlagama, što omogućava praćenje zglobova i pasivno kretanje. Ako nema pokreta u zglobovima, vjerovatno će se razviti ukočenost. Kretanje treba započeti što je prije moguće i aktivno pojačati, uz jedino ograničenje u slučaju nemirnog stanja oštećenih tkiva. Ako aktivni pokreti nisu mogući, pasivne pokrete izvodi sam pacijent, fizioterapeut ili pomoću mehaničkog uređaja za kontinuirane pasivne pokrete.
Ojačati oslabljeni mišići Vježbanje je važno. Ovo se posebno odnosi na teško povrijeđene žrtve s izgledom za dug oporavak. U početku se izvode izometrijske kontrakcije mišića. Kasnije, kako se oporavljaju, prelaze na vježbe otpora. Pomoć specijaliste fizikalne terapije, uz vodeću ulogu ortopeda, od neprocjenjive je važnosti, posebno za one koji se ne mogu samostalno oporaviti. Rehabilitacijske vježbe, prvenstveno pasivno kretanje i prilagođavanje položaja udova kako bi se izbjegao razvoj kontraktura, treba započeti što je prije moguće, uz intenzivnu njegu, i nikako ne odlagati do „perioda rehabilitacije“.
Aktivacija pacijenta ima isti značaj kao i obnavljanje funkcija oštećenog ekstremiteta. Čim vam zdravlje dozvoli i pojavi se ortostatska stabilnost, prijelaz iz horizontalnog u vertikalni položaj treba pozdraviti. Isprva, ovo može biti podizanje glave s jastuka ili korištenje stolice „mobilizatora“. Redovna pasivna i aktivna tjelesna vježba nije samo korisna, već je i neophodna za ležećih bolesnika, osim ako ne postoje kontraindikacije zbog povišenog intrakranijalnog tlaka ili druge traume. Za unesrećene s ozljedama donjeg ekstremiteta, uzglavlje kreveta treba opremiti dodatnim uređajem u obliku okvira ili trapeza, ali u slučaju nestabilnih ozljeda kičme ili gornjih udova takvi uređaji mogu biti opasni.
U najmanju ruku poboljšanje opšteg stanja samostalni prelaz od kreveta do invalidskih kolica smatra se pozitivnim korakom. Stepen pomoći prilikom kretanja treba odrediti pacijentovim mogućnostima i ortostatskom stabilnošću. Radi sigurnosti, kretanje je dozvoljeno samo uz asistenciju, ili pomoću klizne daske, čime se eliminira opterećenje na udovima, pacijent također mora stajati i okrenuti se na stabilan ud ili može prilično uspješno hodati.
Samostalno kretanje je krajnji cilj liječenja prijeloma i treba ga započeti odmah nakon poboljšanja stanja ozlijeđenog ekstremiteta i opšteg stanja žrtve. Opterećenje na nozi mora biti strogo dozirano. Za ozljede zglobova, nošenje težine će vjerovatno zahtijevati maksimalan stepen ograničenja u trajanju od tri mjeseca ili više. Gotovo je nemoguće hodati bez pune težine na barem jednoj nozi. Takođe treba uzeti u obzir stanje kičme i gornjih ekstremiteta.
Vježbe raspona pokreta i istezanja:a - sa savijenim kolenima; b - sa ispravljenim kolenima;
c - jedna noga; g - dvije noge;
d, e - stojeći; f - na kolenima
Pacijenti koji ne mogu ili ne treba da stavljaju težinu na svoje gornje udove neće moći da se kreću rukama, da ustanu sa stolice, ili da koriste štake ili hodalice prilikom hodanja. Umjesto potpunog rasterećenja ekstremiteta, preporučljivije je ograničiti opterećenje, što pospješuje proces rehabilitacije i, začudo, u većoj mjeri rasterećuje ozlijeđeni ud nego što je strogo zabranjeno nošenje težine. Preporuke za doziranje opterećenja treba da imaju posebne upute o dozvoljenoj težini.
Rehabilitacija žrtve koji je podvrgnut amputaciji ekstremiteta, počinje, ako je moguće, čak i prije amputacije i uključuje vježbe i sveobuhvatnu raspravu o pitanjima vezanim za predstojeću protetiku. Pacijent s amputiranim ekstremitetom treba se početi kretati što je prije moguće, jer neposredna upotreba proteze nakon operacije skraćuje period konačnog postavljanja proteze i adaptacije panja.
Poslije poplitealni ili više distalne amputacije, preporučljivo je staviti gips, koji se u nekim slučajevima može prilagoditi da optereti patrljak teretom, ako stanje rane dozvoljava. Kontrola otoka je osigurana elastičnim proizvodima i povišenim položajem ekstremiteta u krevetu. Konačna adaptacija bi zapravo trebala trajati nekoliko sedmica, ali ne mjeseci.