Proučavanje karličnih organa kod žena. Upala u karlici Znakovi upale karlice
Inflamatorna bolest zdjelice (PID) jedan je od najčešćih uzroka reproduktivne disfunkcije kod žena. Hronični endometritis (upalni proces u materici) prilikom histeroskopije (pregled šupljine materice posebnim aparatom) utvrđuje se kod svake treće žene koja je podvrgnuta ovom pregledu. Najčešće se takva dijagnoza daje pacijentima mlađim od 24 godine, a nakon 30 godina broj slučajeva se značajno smanjuje, što je povezano s pažljivijim odnosom žene prema svom zdravlju i formiranjem lokalnog imuniteta.
PID uključuje: vulvovaginitis, endomiometritis, salpingitis, kolpitis, cervicitis, parametritis itd.
Liječenje upalnih bolesti karličnih organa
Prije svega, stručnjak određuje mikrobni faktor - to je neophodno za kompleksnu antibakterijsku terapiju s naknadnom prevencijom vaginalne disbioze. Tada lekar bira program lečenja. U pravilu se radi o kompleksnoj terapiji.
Komponente tretmana:
- Terapija lekovima. Liječnici propisuju nesteroidne protuupalne lijekove za korekciju imunoloških poremećaja, enzimske preparate za obnavljanje pravilne strukture sluznice u šupljini maternice itd.
- Fizioterapeutski tretman(najčešće se koristi kombinovana terapija: elektroterapija i ultrazvuk). Upala je praćena stvaranjem fibroznog tkiva, a fizikalna terapija je ta koja je najefikasnija u obnavljanju pravilne strukture sluzokože u šupljini materice. Indikacije za fizioterapeutsko liječenje su također: ženska neplodnost(tubalno-peritonealno i materničko podrijetlo, endokrini, udruženi s endometriozom), pobačaji, ponovljeni neuspjesi vantjelesne oplodnje, poremećaji ovulacije, menopauzalni i predmenstrualni sindrom, hronična stanja i patologije (bol u karlici, upala materničnih dodataka, endometritis), genitalna endometrioza, disfunkcija, stresna urinarna inkontinencija, slabost mišića dna zdjelice. Terapija se koristi i za prevenciju adhezija nakon operacije, prevenciju i liječenje subinvolucije maternice i hematoma nakon prekida trudnoće. Nakon porođaja propisuje se fizioterapeutski tretman za laktostazu, kataralni mastitis, hipogalaktiju, maceraciju i ispucale bradavice, za prevenciju i liječenje komplikacija iz postoperativnog šava nakon carskog reza ili rane međice, za estetsku korekciju ožiljaka i perinealnog područja. šav koji je ostao nakon carskog reza.
Postupci normalizuju lokalnu cirkulaciju i vaginalnu mikrofloru, otklanjaju simptome upale, bore se protiv infekcija, ubrzavaju procese regeneracije, jačaju imuni sistem, aktiviraju odbranu organizma, eliminišu adhezije, vraćaju normalnu prohodnost i funkciju jajovoda.
Kompetentna terapija može vratiti zdravlje žene i značajno povećati vjerojatnost trudnoće u nedostatku drugih patologija.
Dijagnoza upalnih bolesti karličnih organa
Kronične i akutne upalne bolesti karličnih organa mogu se prepoznati na ginekološkom pregledu. Doktor koristi različite metode:
- Ginekološki pregled i palpacija. Bol u jajnicima i grliću materice tokom palpacije jedan je od znakova PID-a.
- Analiza krvi. Na prisustvo upale ukazuje povećan nivo leukocita u krvi.
- Vaginalni bris. Laboratorijski pregled vaginalne mikroflore pomaže u prepoznavanju prisutnosti i identifikaciji uzročnika infekcije.
- Ultrazvuk. Metoda pomaže u procjeni strukture i promjena u strukturi jajovoda.
- Endoskopski pregled. Poseban uređaj prodire u područje maternice kroz vaginu i cerviks i omogućava prikupljanje endometrijuma za dalja istraživanja.
- Laparoskopija. Provodi se u najtežim slučajevima: doktor pregleda jajnike, maternicu i jajovode kroz male rezove.
Na temelju samo jedne metode nemoguće je postaviti ispravnu dijagnozu - samo složena dijagnostika omogućava vam da dobijete točan rezultat. Ako je potrebno, ljekar može naručiti dodatne pretrage.
Simptomi upalnih bolesti karlice
- menstrualna disfunkcija: bolne ili neredovne menstruacije, prisustvo nekarakterističnog iscjetka (gnojnog, međumenstrualnog, preteškog ili oskudnog);
- abnormalno krvarenje iz materice;
- poremećaji reproduktivnog zdravlja: neplodnost, pobačaj, pojava polipa endometrijuma kod žena bilo koje dobi;
- bol u donjem dijelu trbuha, bol ili nelagoda pri mokrenju, tokom seksualnog odnosa, svrab, peckanje u genitalnom području;
- promjene izgled genitalije;
- opšte loše zdravlje: umor, toplota tijela itd.
Simptomi zavise od nivoa oštećenja, stanja imunog sistema i patogena.
Komplikacije i posljedice PID-a
Posljedice prethodnog ili kroničnog upalnog procesa mogu biti prilično ozbiljne. On je jedan od njih uobičajeni razlozi razvoj neplodnosti. U jajovodima zahvaćenim infekcijom raste vezivno tkivo, cijevi postaju neprohodne, a spermatozoidi ne mogu doći do jajne stanice. Što je žena češće imala PID, veća je vjerovatnoća neplodnosti (15% sa jednim PID-om, 35% sa dva slučaja i 50% sa tri ili više).
Još jedna nepovoljna posljedica je razvoj vanmaterične trudnoće. Ovo je također povezano sa opstrukcijom cijevi, ali u ovom slučaju kroz nju ne može kretati spermatozoid, već oplođeno jaje.
Infektivni procesi koji se razvijaju tokom trudnoće mogu dovesti do spontanog pobačaja (pobačaja) i infekcije fetusa. Stoga, prije planiranja trudnoće, žena mora posjetiti ginekologa i proći puni pregled.
Šta uzrokuje inflamatornu bolest karlice?
- Intrauterine intervencije. Dijagnoza kroničnog endometritisa postavlja se ženama koje su barem jednom bile podvrgnute intrauterinim intervencijama, to može biti prekid trudnoće bilo kojom trenutno postojećom metodom, terapijskom ili dijagnostičkom histeroskopijom (posebno ako se ova studija kombinira s uklanjanjem endometrijskog polipa, submukoznog); miomatozni čvor, odvojena dijagnostička kiretaža sluzokože šupljine materice), umetanje i uklanjanje intrauterinog kontraceptiva, biopsija endometrija putem cijevi. Razni mikroorganizmi mogu se kretati iz vagine i grlića maternice u šupljinu maternice, izazivajući tako upalni proces u maternici.
- Nezaštićeni seksualni odnos, imati više seksualnih partnera. Infekcija se može prenijeti od seksualnog partnera.
- Ginekološke bolesti. Bilo koju bolest treba odmah liječiti, a nakon liječenja važno je podvrgnuti se svim potrebnim pretragama kako bi se procijenilo zdravstveno stanje pacijenta i isključila prisutnost infekcije.
- Porođaj.
- Menstruacija, ovulacija i druge situacije u kojima se javljaju promjene u vaginalnom okruženju.
- Hipotermija, stres, razne bolesti organizma i drugi faktori koji snižavaju imunitet.
Minimalni kriterijumi SZO Da bi se postavila dijagnoza "zapaljenske bolesti zdjelice" su:
- bol pri palpaciji donjeg abdomena,
- bol u predjelu dodataka materice,
- bolna trakcija grlića materice.
Da bi se povećala specifičnost dijagnoze, postoje dodatni kriterijumi:
- telesna temperatura iznad 38,3°C,
- abnormalni iscjedak iz cerviksa i vagine
- povećanje ESR-a,
- povećan nivo C-reaktivnog proteina,
- laboratorijska potvrda infekcije grlića materice uzrokovane gonokokom, trihomonasom, klamidijom.
Kriterijumi zasnovani na dokazima upalne bolesti karličnih organa su:
- histopatološka detekcija endometritisa biopsijom endometrijuma,
- Ultrazvučni nalazi pomoću transvaginalnog skeniranja koji pokazuju zadebljane jajovode ispunjene tekućinom sa ili bez slobodne tekućine u peritonealnoj šupljini; prisustvo formiranja tubo-jajnika,
- abnormalnosti otkrivene tokom laparoskopije koje odgovaraju upalnim bolestima karličnih organa.
Najopasnija komplikacija upalnih bolesti karličnih organa je neplodnost. Njegova učestalost direktno ovisi o trajanju i učestalosti egzacerbacija upalnih bolesti zdjelice. Glavne tegobe u ovom slučaju su: neplodnost (primarna ili sekundarna), u 12% slučajeva - bol u donjem dijelu trbuha sa pojačanim prije menstruacije, prisustvo tečnog iscjetka bez mirisa obično 4-5 dana prije njega, 3-4 puta godine sa intervalom od 3-4 mjeseca, u 70% - psiho-emocionalni poremećaji (poremećaj sna, razdražljivost, glavobolja).
Druge jednako teške i značajne komplikacije PID-a su ektopična trudnoća i adhezivna bolest crijeva.
Trenutno se za dijagnosticiranje urogenitalnih infekcija koriste brojne tehnike koje se razlikuju po osjetljivosti, specifičnosti, jednostavnosti upotrebe, dostupnosti i cijeni. Glavna i najčešća dijagnostička metoda je PCR, koja omogućava identifikaciju mnogih infektivnih agenasa u tjelesnim tekućinama i tkivima, uključujući klamidiju, ureu, mikoplazmu, gardnerelu, citomegalovirus, herpes viruse 1 i 2, gonokoke, trihomonas, HIV, patogene tuberkuloze i sifilisa. Osim toga, široko se koristi imunofluorescentna analiza, koja otkriva fluorescentno obilježena monoklonska antitijela. Osetljivost ove metode je 98%, specifičnost je 90%. Može se koristiti i za dijagnosticiranje klamidije i mikoplazmoze.
Trichomonas vaginalis se može otkriti u nativnom preparatu sadržaja iz vaginalnog svoda, uretre, cervikalnog kanala, kao i kod bojenja indikatorom - metilen plavim. Gonococcus se otkriva u sekretu uretre, cervikalnog kanala i izvodnih kanala velikih vestibularnih žlijezda kada se boje po Gramu.
Metoda kulture je standard za otkrivanje svih vrsta infekcija, ali je njena široka upotreba ograničena trajanjem, složenošću i neugodnošću skladištenja i transporta materijala.
U inostranstvu se u kliničkoj praksi najčešće koriste tzv. Pored PCR-a, u ovu grupu spadaju: lančana reakcija ligaze i amplifikacija ribosomske RNK (TMA - transkripcijom posredovana amplifikacija). Na temelju tehnika amplifikacije razvijeni su urinarni testovi koji su prilično zgodni za primjenu u ambulantnim uvjetima, ali još uvijek nisu postali široko rasprostranjeni u domaćoj praksi.
Posebno treba napomenuti da se negativni rezultati pregleda materijala iz uretre, vaginalnih svodova i cervikalnog kanala ne mogu smatrati pouzdanim da bi se isključilo oštećenje endometrijuma, miometrijuma i jajovoda. S tim u vezi, potrebno je naglasiti dijagnostički značaj histeroskopije i laparoskopije, kod kojih je moguće sakupljanje materijala iz materice, jajovoda i peritonealne tekućine. Osim toga, tokom endoskopskog pregleda procjenjuje se stanje maternice, endometrijuma i jajovoda. Poznato je da su kod pacijenata sa hlamidijom u 71% slučajeva jajovodi začepljeni u intersticijskom delu, dok su kod pacijenata sa „banalnom” upalom u 53% slučajeva jajovodi neprohodni u ampularnim delovima.
Međutim, rutinsko mikrobiološko ispitivanje materijala dobijenog čak i tokom laparoskopije karakteriše niska osjetljivost. Prilikom proučavanja laparoskopskih podataka kod pacijenata s vizualnim znakovima upale, mikroflora nije otkrivena u 63% slučajeva. Lokaliziran je u debljini upaljenog tkiva, što je potvrđeno proučavanjem privjesaka i maternice uklonjenih prema indikacijama laparotomijom.
Dakle, treba priznati da je u stvarnosti terapija upalnih bolesti karličnih organa pretežno empirijska, a rezultati pogrešnih mikrobioloških studija često dovode u zabludu i mogu dovesti do kastracije, a ne do osiguravanja efikasnosti liječenja.
=================
Čitate temu:
Savremeni algoritam za lečenje upalnih bolesti reproduktivnog sistema.
Tihomirov A. L., Yudaev V. N., Lubnin D. M. MGMSU im. N. A. Semashko.
Objavljeno: "Medicinska panorama" br. 9, novembar 2003.
Bolesti karličnih organa kod muškaraca i žena
Ženski karlični organi uključuju organe i sisteme kao što su:
tijelo i Cerviks,
jajnici,
vagina,
bešika,
rektum,
limfni čvorovi,
mekane tkanine,
koštane strukture
Muški karlični organi uključuju organe i sisteme kao što su:
prostata,
sjemene vezikule,
bešika,
rektum,
limfni čvorovi,
mekane tkanine,
strukture karličnih kostiju
Za zdravstvene tegobe vezane za područje karlice treba se obratiti ginekologu, urologu, nefrologu ili proktologu (u zavisnosti od bolesti).
Glavni simptomi bolesti organa lokalizovanih u predelu karlice mogu se nazvati:
- Bol u karličnim organima (povlačenjem, bolan ili oštar), kao i bol u donjem dijelu leđa.
- Povećana tjelesna temperatura.
- Osećam se umorno.
- Poremećaji u menstrualnom ciklusu.
- Bol tokom snošaja.
- Bol prilikom mokrenja.
- Abnormalni vaginalni/uretralni iscjedak, itd.
Takve bolesti uključuju:
- uretritis,
- prostatitis,
- salpingitis,
- kolpitis,
- bartolonit,
- cistitis, itd.
- gonoreja;
- gonorejni uretritis;
- sifilis;
- trihomonijaza;
- tuberkuloza itd.
Oni takođe mogu biti nespecifični:
- mikoplazmoza;
- ureaplazmoza;
- klamidija;
- citomegalovirus itd.
Ako se sumnja na bolest karličnih organa, ljekari propisuju ultrazvučni pregled (ultrazvuk). Ako dobijeni podaci nisu dovoljni, tada za pojašnjenje dijagnoze liječnik može propisati magnetna rezonanca karličnih organa.
Budući da upalni procesi u karličnim organima često dovode do raka, potreba za MR može se javiti i pri najmanjoj sumnji na patološki proces. MRI zdjelice pokazuje prisutnost onkologije u ranoj fazi, što značajno povećava šanse za oporavak.
Indikacije za MR karličnih organa:
- tumorske formacije u predjelu skrotuma.
sumnja na tumor i metastaze u karličnim organima;
anomalije u formiranju organa u ovoj oblasti;
sumnja na akutne kirurške patologije, kao što je ruptura ciste ili apopleksija jajnika;
razne ozljede karličnih organa;
endometrioza;
stalni bol u križnoj kosti i karlici nepoznatog porijekla;
upalne patologije kao što su adneksitis ili endometritis kod žena i vezikulitis ili prostatitis kod muškaraca;
sumnja na rektalno oboljenje;
vjerojatnost razvoja cista na jajnicima;
vaginalno krvarenje nepoznatog porijekla;
neplodnost koja nema objektivne razloge;
Upalna bolest zdjelice je spektar upalnih procesa u gornjem reproduktivnom traktu kod žena i može uključivati bilo koju kombinaciju endometritisa, salpingitisa, tubo-ovarijalnog apscesa i zdjeličnog peritonitisa.
Kod po ICD-10
N74* Upalne bolesti ženskih karličnih organa u bolestima klasifikovanim na drugom mestu
Uzroci upalnih bolesti karlice
U većini slučajeva u nastanak bolesti su uključeni spolno prenosivi mikroorganizmi, posebno N. gonorrhoeae i C. trachomatis; međutim, inflamatornu bolest zdjelice mogu uzrokovati mikroorganizmi koji su dio vaginalne mikroflore, kao što su anaerobi, G. vaginalis, H. influenzae, Gram-negativne enterobakteriaceae i Streptococcus agalactiae. Neki stručnjaci također vjeruju da M. hominis i U. urealyticum mogu biti etiološki uzročnici upalnih bolesti zdjelice.
Ove bolesti izazivaju gonokoki, klamidija, streptokoki, stafilokoki, mikoplazme, Escherichia coli, enterokoki i Proteus. Važnu ulogu u njihovom nastanku imaju anaerobni patogeni (bacteroides). U pravilu, upalni procesi su uzrokovani miješanom mikroflorom.
Uzročnici upalnih bolesti najčešće se unose izvana (egzogena infekcija); Rjeđe su uočeni procesi čije je porijeklo povezano s prodiranjem mikroba iz crijeva ili drugih žarišta infekcije u ženskom tijelu (endogena infekcija). Upalne bolesti septičke etiologije nastaju kada je narušen integritet tkiva (ulazna vrata infekcije).
Forms
Upalne bolesti gornjih genitalnih organa ili upalne bolesti karličnih organa uključuju upalu endometrijuma (miometrijuma), jajovoda, jajnika i zdjeličnog peritoneuma. Izolovana upala ovih organa reproduktivnog trakta je rijetka u kliničkoj praksi, jer svi predstavljaju jedan funkcionalni sistem.
Na osnovu kliničkog toka bolesti i na osnovu patomorfoloških studija razlikuju se dva klinička oblika gnojnih upalnih bolesti unutrašnjih genitalnih organa: nekomplicirana i komplicirana, što u konačnici određuje izbor taktike liječenja.
Nekomplikovani oblici uključuju:
- akutni gnojni salpingitis,
- pelvioperitonitis,
Komplicirano - svi encistirani upalni tumori privjesaka - gnojne tubo-jajničke formacije.
Dijagnoza inflamatornih bolesti karlice
Dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi pacijentice, istorije života i bolesti, rezultata općeg pregleda i ginekološkog pregleda. Priroda morfoloških promjena unutrašnjih genitalnih organa (salpingooforitis, endometritis, endomiometritis, tuboovarijalni apsces, piosalpinks, upalna tuboovarijalna formacija, pelvioperitonitis, peritonitis) i tok upalnog procesa (akutni, subakutni, hronični) uzimaju se u obzir. Dijagnoza mora odražavati prisustvo popratnih ginekoloških i ekstragenitalnih bolesti.
Prilikom pregleda svi pacijenti moraju pregledati iscjedak iz uretre, vagine, cervikalnog kanala (po potrebi ispiranje iz rektuma), kako bi se utvrdila flora i osjetljivost izolovanog patogena na antibiotike, kao i iscjedak iz jajovoda, abdominalni sadržaj (izliv), dobijen tokom laparoskopije ili transsekcije.
Za utvrđivanje stepena poremećaja mikrocirkulacije preporučljivo je odrediti broj eritrocita, agregaciju eritrocita, hematokrit, broj trombocita i njihovu agregaciju. Iz pokazatelja nespecifične zaštite treba odrediti fagocitnu aktivnost leukocita.
Da bi se utvrdila specifična etiologija bolesti, koriste se serološke i enzimske imunološke metode. Ako se sumnja na tuberkulozu, potrebno je uraditi tuberkulinske pretrage.
Dodatne instrumentalne metode uključuju ultrazvuk, kompjuterizovanu tomografiju malih organa i laparoskopiju. Ukoliko nije moguće izvesti laparoskopiju, vrši se punkcija trbušne šupljine kroz stražnji vaginalni forniks.
Dijagnostičke napomene
Zbog širokog spektra simptoma i znakova, dijagnoza akutnih upalnih bolesti karličnih organa kod žena predstavlja značajne poteškoće. Mnoge žene s inflamatornom bolešću zdjelice imaju blage ili umjerene simptome koji se ne prepoznaju uvijek kao upalna bolest zdjelice. Posljedično, kašnjenje u dijagnozi i odgađanju odgovarajućeg liječenja dovodi do upalnih komplikacija u gornjem reproduktivnom traktu. Za precizniju dijagnozu salpingitisa i potpuniju bakteriološku dijagnozu može se koristiti laparoskopija. Međutim, ova dijagnostička tehnika često nije dostupna ni u akutnim slučajevima ni u blažim slučajevima gdje su simptomi blagi ili nejasni. Štaviše, laparoskopija nije prikladna za otkrivanje endometritisa i blage upale jajovoda. Stoga se, u pravilu, dijagnoza upalnih bolesti zdjelice provodi na osnovu kliničkih znakova.
Klinička dijagnoza akutnih upalnih bolesti karličnih organa također nije dovoljno precizna. Podaci pokazuju da su u kliničkoj dijagnozi simptomatske upalne bolesti zdjelice pozitivne predviđene vrijednosti (PPV) za salpingitis 65-90% u poređenju sa laparoskopijom kao standardom. PPV za kliničku dijagnozu akutne upalne bolesti zdjelice varira ovisno o epidemiološkim karakteristikama i vrsti medicinska ustanova; oni su veći za seksualno aktivne mlade žene (posebno tinejdžerke), za pacijente koji posjećuju klinike za spolno prenosive bolesti ili žive u područjima s visokom prevalencijom gonoreje i klamidije. Međutim, ne postoji jedan anamnestički, fizički ili laboratorijski kriterij koji ima istu osjetljivost i specifičnost za dijagnosticiranje akutne epizode upalne bolesti zdjelice (tj. kriterij koji bi se mogao koristiti za identifikaciju svih slučajeva PID-a i za isključivanje svih žena). bez karlične upalne bolesti). Kada se kombinuju dijagnostičke tehnike koje poboljšavaju ili osjetljivost (identificiraju više žena s PID) ili specifičnost (isključuju više žena koje nemaju PID), jedna to čini na račun druge. Na primjer, zahtjev za dva ili više kriterija isključuje više žena bez karlične upalne bolesti, ali također smanjuje broj žena identificiranih s PID.
Veliki broj epizoda upalnih bolesti zdjelice ostaje neprepoznat. Iako neke žene imaju asimptomatski PID, druge ostaju nedijagnosticirane zbog toga medicinski radnik ne može ispravno protumačiti blage ili nespecifične simptome i znakove kao što su neobično krvarenje, dispareunija ili vaginalni iscjedak („atipični PID“). Zbog teškoća dijagnoze i mogućnosti narušavanja reproduktivnog zdravlja žene, čak i kod blagog ili netipičnog tijeka upalnih bolesti zdjelice, stručnjaci preporučuju medicinskim stručnjacima da koriste dijagnozu „niskog praga“ za PID. Čak i pod takvim okolnostima uticaj rano liječenje Kod žena sa asimptomatskim ili atipičnim PID, klinički ishod je nepoznat. Predstavljene preporuke za dijagnostiku upalnih bolesti karličnih organa neophodne su kako bi medicinski radnici pretpostavili mogućnost upalnih bolesti karličnih organa i imali dodatne informacije za ispravnu dijagnozu. Ove preporuke se dijelom temelje na činjenici da je malo vjerovatno da će dijagnoza i liječenje drugih uobičajenih slučajeva bola u donjem dijelu trbuha (npr. ektopična trudnoća, akutni upalu slijepog crijeva i funkcionalni bol) biti narušeni ako zdravstveni djelatnik započne empirijski antimikrobni tretman za inflamatorna bolest karlice.
Minimalni kriterijumi
Empirijsko liječenje upalnih bolesti zdjelice treba razmotriti kod seksualno aktivnih mladih žena i drugih u riziku od spolno prenosivih bolesti kada su ispunjeni svi sljedeći kriteriji i ne postoji drugi uzrok bolesti pacijenta:
- Bol pri palpaciji u donjem dijelu abdomena,
- Bol u predelu dodatka i
- Bolna trakcija grlića materice.
Dodatni kriterijumi
Prekomjerna dijagnoza je često opravdana, jer nepravilna dijagnoza i liječenje mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Ovi dodatni kriteriji mogu se koristiti za povećanje specifičnosti dijagnoze.
Slijede dodatni kriteriji koji podržavaju dijagnozu upalne bolesti zdjelice:
- Temperatura iznad 38,3°C,
- Patološki iscjedak iz cerviksa ili vagine,
- Povećan ESR,
- Povišeni nivoi C-reaktivnog proteina,
- Laboratorijska potvrda infekcije grlića materice uzrokovane N. gonorrhoeae ili C. trachomatis.
U nastavku su dati definitivni kriterijumi za dijagnozu upalnih bolesti karličnih organa, koji se dokazuju odabranim slučajevima bolesti:
- Histopatološka detekcija endometritisa biopsijom endometrijuma,
- Transvaginalni ultrazvuk (ili druga tehnologija) koji pokazuje zadebljane jajovode ispunjene tečnošću sa ili bez slobodne trbušne tečnosti ili prisustvo tubo-jajničke mase,
- Abnormalnosti pronađene tokom laparoskopije u skladu sa PID.
Iako se odluka o započinjanju liječenja može donijeti prije postavljanja bakteriološke dijagnoze infekcije N. gonorrhoeae ili C. trachomatis, potvrda dijagnoze naglašava potrebu liječenja seksualnih partnera.
Liječenje inflamatornih bolesti zdjelice
Ukoliko se otkrije akutna upala, bolesnicu treba hospitalizirati u bolnici, gdje joj se osigurava terapijski i zaštitni režim uz striktno pridržavanje fizičkog i emocionalnog odmora. Propisati mirovanje u krevetu, led na hipogastričnoj regiji (2 sata sa pauzama od 30 minuta - 1 sat tokom 1-2 dana), nježnu dijetu. Pažljivo pratite rad crijeva i, ako je potrebno, prepišite tople klistire za čišćenje. Pacijenti imaju koristi od broma, valerijane i sedativa.
Etiopatogenetsko liječenje bolesnika s upalnim oboljenjima zdjeličnih organa podrazumijeva primjenu kako konzervativne terapije tako i pravovremenog kirurškog liječenja.
Konzervativno liječenje akutnih upalnih bolesti gornjih genitalnih organa provodi se sveobuhvatno i uključuje:
- antibakterijska terapija;
- terapija detoksikacije i korekcija metaboličkih poremećaja;
- antikoagulantna terapija;
- imunoterapija;
- simptomatska terapija.
Antibakterijska terapija
Budući da mikrobni faktor igra odlučujuću ulogu u akutnom stadijumu upale, antibakterijska terapija je odlučujuća u ovom periodu bolesti. Prvog dana boravka pacijenta u bolnici, kada još nema laboratorijskih podataka o prirodi patogena i njegovoj osjetljivosti na određeni antibiotik, prilikom propisivanja lijekova uzima se u obzir pretpostavljena etiologija bolesti.
Iza poslednjih godina Efikasnost liječenja teških oblika gnojno-upalnih komplikacija povećana je primjenom beta-laktamskih antibiotika (Augmentin, Meronem, Thienam). Zlatni standard je upotreba klindamicina sa gentamicinom. Preporučuje se zamjena antibiotika nakon 7-10 dana uz ponovljeno određivanje antibiograma. Zahvaljujući mogući razvoj U toku antibiotske terapije za lokalnu i generalizovanu kandidijazu potrebno je ispitivanje krvi i urokulture, kao i prepisivanje antifungalnih lekova.
Ako se pojavi oligoanurija, indiciran je hitan pregled doza upotrijebljenih antibiotika, uzimajući u obzir njihov poluživot.
Režimi liječenja upalnih bolesti zdjelice trebali bi empirijski eliminirati širok spektar mogućih patogena, uključujući N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gram-negativne fakultativne bakterije, anaerobe i streptokoke. Iako su se neki antimikrobni režimi pokazali učinkovitima u postizanju kliničkog i mikrobiološkog izlječenja u kliničkim randomiziranim ispitivanjima s kratkoročnim praćenjem, nekoliko studija je procijenilo i uporedilo eliminaciju infekcija endometrijuma i jajovoda ili učestalost dugotrajnih komplikacija. kao što su jajovodna neplodnost i ektopična trudnoća.
Svi režimi lečenja moraju biti efikasni protiv N. gonorrhoeae i C. trachomatis, jer negativni testovi na ove infekcije u endocerviksu ne isključuju prisustvo infekcije u gornjem reproduktivnom traktu. Iako je potreba za eliminacijom anaeroba kod žena sa PID-om još uvijek kontroverzna, postoje dokazi koji ukazuju na to da bi to moglo biti važno. Anaerobne bakterije izolovane iz gornjeg reproduktivnog trakta žena sa PID-om i one dobijene in vitro jasno pokazuju da anaerobi poput B. fragilis mogu uzrokovati destrukciju jajovoda i epitela. Osim toga, mnogim ženama s PID-om dijagnosticirana je i bakterijska vaginoza. Kako bi se spriječile komplikacije, preporučeni režimi trebaju uključivati lijekove koji djeluju na anaerobe. Liječenje treba započeti odmah po postavljanju preliminarne dijagnoze, jer je prevencija dugoročnih posljedica direktno povezana sa vremenom propisivanja odgovarajućih antibiotika. Prilikom odabira režima liječenja, liječnik mora uzeti u obzir njegovu dostupnost, cijenu, prihvatljivost pacijenta i osjetljivost patogena na antibiotike.
U prošlosti su mnogi stručnjaci preporučivali da se svi pacijenti sa PID-om hospitaliziraju kako bi se parenteralno liječenje antibioticima moglo primijeniti pod medicinskim nadzorom dok su u krevetu. Međutim, hospitalizacija više nije sinonim za parenteralnu terapiju. Trenutno nema dostupnih podataka koji pokazuju komparativnu efikasnost parenteralnog u odnosu na oralno liječenje, ili bolničkog u odnosu na ambulantno liječenje. Sve dok rezultati tekućih studija koje upoređuju parenteralno bolničko liječenje sa oralnim ambulantnim liječenjem kod žena sa PID ne postanu dostupni, treba uzeti u obzir podatke kliničkog opservacije. Doktor donosi odluku o potrebi hospitalizacije na osnovu sljedećih preporuka, na osnovu podataka opservacija i teoretskog razvoja:
- Ne mogu se isključiti stanja koja zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju, kao što je upala slijepog crijeva,
- Pacijentkinja je trudna
- Neuspješno liječenje oralnim antimikrobnim lijekovima,
- Nemogućnost pridržavanja ili toleriranja ambulantnog oralnog režima,
- Teška bolest, mučnina i povraćanje ili visoka temperatura.
- Tuboovarijalni apsces,
- Prisustvo imunodeficijencije (HIV infekcija sa niskim brojem CD4, imunosupresivna terapija ili druge bolesti).
Većina kliničara obezbeđuje najmanje 24 sata direktnog posmatranja u bolnici za pacijente sa tubo-ovarijalnim apscesima, nakon čega treba obezbediti adekvatan parenteralni tretman kod kuće.
Ne postoje uvjerljivi podaci koji bi upoređivali parenteralne i oralne režime. Sakupljeno je veliko iskustvo u korištenju sljedećih shema. Postoje i višestruke randomizirane studije koje pokazuju učinkovitost svakog režima. Iako je većina studija koristila parenteralno liječenje najmanje 48 sati nakon što je pacijent pokazao značajno kliničko poboljšanje, ovaj režim je randomiziran. Kliničko iskustvo treba da vodi odluku o prelasku na oralnu terapiju, koja se može donijeti u roku od 24 sata od početka kliničkog poboljšanja.
Režim A za parenteralno liječenje
- Cefotetan 2 g IV svakih 12 sati,
- ili cefoksitin 2 g IV svakih sat vremena
- plus doksiciklin 100 mg IV ili oralno svakih 12 sati.
BILJEŠKA. S obzirom na to da su intravenske infuzije povezane s bolom, oralni doksiciklin treba davati kad god je to moguće, čak i ako je pacijent hospitaliziran. Oralni i intravenski tretmani doksiciklinom imaju sličnu bioraspoloživost. Ako je intravenska primjena neophodna, upotreba lidokaina ili drugih brzodjelujućih lokalnih anestetika, heparina ili steroida ili produljenje vremena infuzije mogu smanjiti komplikacije infuzije. Parenteralno liječenje može se prekinuti 24 sata nakon što pacijent pokaže kliničko poboljšanje, a oralno liječenje doksiciklinom 100 mg dva puta dnevno treba nastaviti do 14 dana. U prisustvu apscesa tubo-jajnika, mnogi lekari koriste klindamicin ili metronidazol sa doksiciklinom za nastavak lečenja, češće nego sam doksiciklin, jer ovo doprinosi efikasnijem pokrivanju čitavog spektra patogena, uključujući anaerobe.
Klinički podaci o cefalosporinima druge ili treće generacije (npr. ceftizoksim, cefotaksim ili ceftriakson) koji mogu zamijeniti cefoksitin ili cefotetan su ograničeni, iako mnogi autori vjeruju da su djelotvorni i kod PID. Međutim, oni su manje aktivni protiv anaerobnih bakterija od cefoksitina ili cefotetana.
Režim B za parenteralno liječenje
- Klindamicin 900 mg IV svakih 8 sati
- plus gentamicin - udarna doza IV ili IM (2 mg/kg tjelesne težine), a zatim doza održavanja (1,5 mg/kg) svakih 8 sati.
BILJEŠKA. Iako upotreba jedne doze gentamicina nije proučavana u liječenju upalnih bolesti zdjelice, njegova učinkovitost u drugim sličnim situacijama je dobro utvrđena. Parenteralno liječenje može se prekinuti 24 sata nakon što pacijent pokaže kliničko poboljšanje, a zatim se liječiti oralnim doksiciklinom 100 mg dva puta dnevno ili klindamicinom 450 mg peroralno četiri puta dnevno. Ukupno trajanje terapije treba da bude 14 dana.
Za tubo-jajnički apsces, mnogi zdravstveni radnici koriste klindamicin umjesto doksiciklina za nastavak liječenja jer je učinkovitiji protiv anaerobnih organizama.
Alternativni režimi parenteralnog liječenja
Postoje ograničeni podaci o upotrebi drugih parenteralnih režima, ali sljedeća tri režima su testirani u najmanje jednom kliničkom ispitivanju i pokazali su se efikasnim protiv širokog spektra mikroorganizama.
- Ofloksacin 400 mg IV svakih 12 sati,
- ili ampicilin/sulbaktam 3 g IV svakih 6 sati,
- ili Ciprofloksacin 200 mg IV svakih 12 sati
- plus doksiciklin 100 mg oralno ili IV svakih 12 sati.
- plus metronidazol 500 mg IV svakih 8 sati.
Režim ampicilin/sulbaktam sa doksiciklinom imao je dobar efekat protiv N. gonorrhoeae, C. trachomatis, kao i anaeroba i bio je efikasan kod pacijenata sa tuboovarijalnim apscesom. Oba intravenska lijeka, ofloksacin i ciprofloksacin, proučavani su kao monoterapijski agensi. S obzirom na dobijene podatke o neefikasnom dejstvu ciprofloksacina na C. trachomatis, preporučuje se rutinsko dodavanje doksiciklina liječenju. Pošto su ovi kinoloni aktivni samo protiv nekih anaeroba, svakom režimu treba dodati metronidazol.
Oralni tretman
Malo je podataka o neposrednim i dugoročnim ishodima liječenja, bilo parenteralnim ili ambulantnim režimima. Sljedeći režimi pružaju antimikrobno djelovanje protiv najčešćih etioloških agenasa PID, ali podaci kliničkih ispitivanja o njihovoj upotrebi su vrlo ograničeni. Bolesnike kod kojih se ne poboljša oralna terapija u roku od 72 sata treba ponovo procijeniti kako bi se potvrdila dijagnoza i dati im parenteralno liječenje u ambulantnim ili bolničkim uvjetima.
Šema A
- Ofloksacin 400 mg 2 puta dnevno tokom 14 dana,
- plus Metronidazol 500 mg oralno 2 puta dnevno tokom 14 dana
Oralni ofloksacin, korišćen kao monoterapija, proučavan je u dva dobro osmišljena klinička ispitivanja i bio je efikasan protiv N. gonorrhoeae i C. trachomatis. Međutim, uzimajući u obzir da ofloksacin još uvijek nije dovoljno efikasan protiv anaeroba, neophodan je dodatak metronidazola.
Šema B
- Ceftriakson 250 mg IM jednokratno,
- ili cefoksitin 2 g IM plus probenecid 1 g oralno jednom u isto vrijeme,
- ili drugi parenteralni cefalosporin treće generacije (npr. ceftizoksim, cefotaksim),
- plus doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tokom 14 dana. (Koristite ovo kolo s jednim od gornjih krugova)
Optimalan izbor cefalosporina za ovaj režim nije određen; Dok je cefoksitin aktivan protiv više anaerobnih vrsta, ceftriakson je efikasniji protiv N. gonorrhoeae. Klinička ispitivanja su pokazala da je jedna doza cefoksitina efikasna u stvaranju brzog kliničkog odgovora kod žena sa PID, ali teorijski dokazi sugeriraju dodavanje metronidazola. Metronidazol će također biti efikasan u liječenju bakterijske vaginoze, koja je često povezana sa PID. Nema objavljenih podataka o upotrebi oralnih cefalosporina za liječenje PID.
Alternativni ambulantni režimi
Informacije o upotrebi drugih režima ambulantnog liječenja su ograničene, ali jedan režim je prošao najmanje jedno kliničko ispitivanje i pokazao se učinkovitim protiv širokog spektra patogena upalnih bolesti zdjelice. Kombinacijom amoksicilina/klavulanske kiseline s doksiciklinom postignut je brz klinički učinak, ali su mnogi pacijenti bili prisiljeni prekinuti liječenje zbog neželjenih simptoma iz gastrointestinalnog trakta. Provedeno je nekoliko studija za procjenu azitromicina u liječenju infekcija gornjeg reproduktivnog trakta, međutim ovi podaci nisu dovoljni da se ovaj lijek preporuči za liječenje upalnih bolesti zdjelice.
Terapija detoksikacije i korekcija metaboličkih poremećaja
Ovo je jedna od najvažnijih komponenti liječenja, usmjerena na razbijanje patološkog kruga uzročno-posljedičnih veza koje nastaju kod gnojno-upalnih bolesti. Poznato je da ove bolesti prate poremećaji svih vrsta metabolizma, izlučivanje velikih količina tečnosti; dolazi do poremećaja ravnoteže elektrolita, metaboličke acidoze i zatajenja bubrega i jetre. Adekvatna korekcija uočenih poremećaja provodi se zajedno sa reanimatorima. Prilikom detoksikacije i korekcije metabolizma vode i elektrolita treba izbegavati dva ekstremna stanja: nedovoljan unos tečnosti i prekomernu hidrataciju organizma.
Da bi se ove greške otklonile, potrebno je kontrolisati količinu tečnosti koja se unosi izvana (piće, hrana, lekoviti rastvori) i izlučuje se urinom i na druge načine. Proračun primijenjene doze mora biti individualan, uzimajući u obzir navedene parametre i stanje pacijenta. Pravilna infuziona terapija u liječenju akutnih upalnih i gnojno-upalnih bolesti nije ništa manje važna od propisivanja antibiotika. Klinička iskustva pokazuju da je bolesnik sa stabilnom hemodinamikom uz adekvatnu nadoknadu volumena krvi manje podložan nastanku poremećaja cirkulacije i nastanku septičkog šoka.
Glavni klinički znaci obnavljanja volumena krvi i eliminacije hipovolemije su pokazatelji centralnog venskog pritiska (60-100 mm vodenog stupca), diureza (više od 30 ml/h bez upotrebe diuretika), poboljšanje mikrocirkulacije (boja kože, itd.).
Antikoagulantna terapija
Uz raširene upalne procese, pelvioperitozu, peritonitis, pacijenti mogu imati tromboembolijske komplikacije, kao i razvoj diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC).
Trenutno se trombocitopenija smatra jednim od prvih znakova DIC-a. Smanjenje broja trombocita na 150 x 10 3 /l je minimum koji ne dovodi do hipokoagulabilnog krvarenja.
U praksi je određivanje protrombinskog indeksa, broja trombocita, nivoa fibrinogena, fibrinskih monomera i vremena zgrušavanja krvi dovoljno za pravovremenu dijagnozu DIC-a. Za prevenciju DIC-a i uz manje promjene u ovim testovima, heparin se propisuje u dozi od 5000 jedinica svakih 6 sati pod kontrolom vremena zgrušavanja krvi u roku od 8-12 minuta (prema Lee-Whiteu). Trajanje terapije heparinom zavisi od brzine poboljšanja laboratorijskih podataka i obično je 3-5 dana. Heparin treba dati prije nego što se faktori zgrušavanja značajno smanje. Liječenje DIC sindroma, posebno u teškim slučajevima, izuzetno je teško.
Imunoterapija
Uz antibakterijsku terapiju, u uvjetima niske osjetljivosti patogena na antibiotike, od posebne važnosti postaju agensi koji povećavaju opću i specifičnu reaktivnost pacijentovog tijela, jer je generalizacija infekcije praćena smanjenjem staničnog i humoralnog imuniteta. Na osnovu toga, kompleksna terapija uključuje supstance koje povećavaju imunološku reaktivnost: antistafilokokni gama globulin i hiperimunu antistafilokoknu plazmu. Za povećanje nespecifične reaktivnosti koristi se gama globulin. Lijekovi kao što su levamisol, taktivin, timogen i cikloferon pomažu u povećanju ćelijskog imuniteta. U cilju stimulacije imunog sistema koriste se i metode eferentne terapije (plazmafereza, ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi).
Simptomatsko liječenje
Sastavni uvjet za liječenje pacijenata sa upalnim oboljenjima gornjih genitalnih organa je efikasno ublažavanje bolova korištenjem analgetika i antispazmodika, te inhibitora sinteze prostaglandina.
Obavezna je primena vitamina na osnovu dnevnih potreba: tiamin bromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, piridoksin - 50 mg, nikotinska kiselina - 100 mg, cijanokobalamin - 4 mg, askorbinska kiselina - 300 mg, retinol acetat IU500 .
Indicirano je propisivanje antihistaminika (suprastin, tavegil, difenhidramin itd.).
Rehabilitacija pacijenata sa upalnim bolestima gornjih genitalnih organa
Liječenje upalnih bolesti genitalnih organa kod žena nužno uključuje skup mjera rehabilitacije usmjerenih na obnavljanje specifičnih funkcija ženskog tijela.
Za normalizaciju menstrualne funkcije nakon akutne upale propisuje se lijekovi, čije je djelovanje usmjereno na sprječavanje razvoja algodimenoreje (antispazmodici, nesteroidni protuupalni lijekovi). Najprihvatljiviji oblik primjene ovih lijekova su rektalne supozitorije. Obnavljanje ovarijalnog ciklusa provodi se propisivanjem kombiniranih oralnih kontraceptiva.
Fizioterapeutske metode u liječenju upalnih bolesti zdjeličnih organa propisuju se različito, ovisno o stadijumu procesa, trajanju bolesti i djelotvornosti prethodnog liječenja, prisutnosti popratne ekstragenitalne patologije, stanju centralnog i vegetativnog nervni sistem i starosne karakteristike pacijenta. Preporučuje se upotreba hormonske kontracepcije.
U akutnom stadijumu bolesti, pri tjelesnoj temperaturi ispod 38°C, UHF se propisuje na područje hipogastriuma i lumbosakralnog pleksusa transverzalnom tehnikom u netermalnoj dozi. U slučaju izražene edematozne komponente, propisano je kombinovano izlaganje ultraljubičastom zračenju područja gaćica u 4 polja.
U slučaju subakutnog početka bolesti, poželjna je upotreba mikrotalasnog elektromagnetnog polja.
Kada bolest pređe u stadij rezidualnih pojava, zadatak fizioterapije je normalizacija trofizma oboljelih organa promjenom vaskularnog tonusa, konačnog ublažavanja edema i boli. U tu svrhu koriste se refleksivne metode izlaganja supratonalnim frekvencijskim strujama. D'Arsonval, ultrazvučna terapija.
Kada bolest uđe u fazu remisije, propisuju se tretmani toplinom i blatom (parafin, ozokerit) za područje gaćica, balneoterapija, aeroterapija, helioterapija i talasoterapija.
U slučaju kronične upale maternice i njenih dodataka u periodu remisije, potrebno je propisati resorpcijsku terapiju uz primjenu biogenih stimulansa i proteolitičkih enzima. Trajanje mjera rehabilitacije nakon akutne upale unutarnjih genitalnih organa je obično 2-3 menstrualna ciklusa. Nakon banjskog tretmana uočen je izražen pozitivan učinak i smanjenje broja egzacerbacija kroničnih upalnih procesa.
Hirurško liječenje gnojno-upalnih bolesti unutrašnjih genitalnih organa
Indikacije za hirurško liječenje gnojno-upalnih bolesti ženskih genitalnih organa trenutno su:
- Nedostatak efekta pri provođenju konzervativne kompleksne terapije u trajanju od 24-48 sati.
- Pogoršanje stanja pacijenta tijekom konzervativnog tijeka, što može biti uzrokovano perforacijom gnojne formacije u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog peritonitisa.
- Razvoj simptoma bakterijskog toksičnog šoka. Opseg hirurške intervencije kod pacijenata s upalnim bolestima materničnih dodataka ovisi o sljedećim glavnim točkama:
- priroda procesa;
- prateća patologija genitalnih organa;
- starosti pacijenata.
Mlada dob pacijentica jedan je od glavnih faktora koji određuju opredijeljenost ginekologa za nježne operacije. U prisustvu popratnog akutnog pelvioperitonitisa, u slučaju gnojnih lezija dodataka maternice, radi se histerektomija, jer samo takva operacija može osigurati potpunu eliminaciju infekcije i dobru drenažu. Jedan od važne tačke Hirurško liječenje gnojnih inflamatornih oboljenja privjesaka maternice je potpuna obnova normalnih anatomskih odnosa između zdjeličnih organa, trbušne šupljine i okolnih tkiva. Neophodno je pregledati trbušnu šupljinu, utvrditi stanje slijepog crijeva i isključiti interintestinalne apscese u gnojnoj prirodi upalnog procesa u dodacima maternice.
U svim slučajevima, kada se izvode operacije upalnih bolesti priraslica maternice, posebno s gnojnim procesom, jedno od glavnih načela treba biti obavezno potpuno uklanjanje žarišta destrukcije, odnosno upalne formacije. Bez obzira koliko je operacija bila nježna, uvijek je potrebno potpuno ukloniti svo tkivo upalne formacije. Očuvanje čak i malog dijela kapsule često dovodi do teških komplikacija u postoperativnom razdoblju, recidiva upalnog procesa i stvaranja fistula. Prilikom operacije obavezna je drenaža trbušne šupljine (koliutomija).
Uslov za rekonstruktivnu hirurgiju sa očuvanjem materice je, pre svega, odsustvo gnojnog endomiometritisa ili panmetritisa, višestrukih ekstragenitalnih gnojnih žarišta u karlici i trbušnoj duplji, kao i prateće teške genitalne patologije (adenomioza, fibroidi) ustanovljene pre ili tokom operacije.
Kod žena reproduktivne dobi, ako postoje uslovi, potrebno je uraditi histerektomiju uz očuvanje, ako je moguće, barem dijela intaktnog jajnika.
U postoperativnom periodu nastavlja se kompleksna konzervativna terapija.
Praćenje
Kod pacijenata koji primaju oralnu ili parenteralnu terapiju, značajno kliničko poboljšanje (na primjer, smanjenje temperature, smanjenje napetosti mišića u trbušnom zidu, smanjenje bola pri palpaciji tijekom pregleda maternice, adneksa i cerviksa) treba primijetiti unutar 3 dana od početka lečenja. Pacijenti koji ne dožive takvo poboljšanje zahtijevaju pojašnjenje dijagnoze ili hiruršku intervenciju.
Ako liječnik odabere ambulantno oralno ili parenteralno liječenje, praćenje i evaluacija pacijenta treba završiti u roku od 72 sata, koristeći gore navedene kriterije za kliničko poboljšanje. Neki stručnjaci također preporučuju ponavljanje skrininga na C. trachomatis i N. gonorrhoeae 4 do 6 sedmica nakon završetka terapije. Ako se PCR ili LCR koriste za praćenje izlječenja, potrebno je ponoviti studiju mjesec dana nakon završetka liječenja.
Upravljanje seksualnim partnerima
Pregled i liječenje seksualnih partnera (koji su bili u kontaktu u prethodnih 60 dana prije pojave simptoma) žena sa PID-om je neophodno zbog rizika od reinfekcije i velike vjerovatnoće identifikacije uretritisa gonokokne ili klamidijske etiologije. Muški seksualni partneri žena sa PID uzrokovanim gonokokom ili klamidijom često nemaju simptome.
Seksualne partnere treba liječiti empirijski prema režimu liječenja za obje infekcije, bez obzira na to da li je identificiran etiološki agens upalne bolesti zdjelice.
Čak iu klinikama koje primaju samo žene, zdravstveni radnici bi trebali osigurati da se liječe muškarci koji su seksualni partneri žena sa PID. Ako to nije moguće, zdravstveni radnici koji se brinu o ženi sa PID treba da osiguraju da njeni partneri dobiju odgovarajući tretman.
Posebne napomene
Trudnoća. S obzirom na visok rizik od neželjenog ishoda trudnoće, trudnice sa sumnjom na PID treba da budu hospitalizovane i lečene parenteralnim antibioticima.
HIV infekcija. Razlike u kliničke manifestacije PID kod HIV-inficiranih i neinficiranih žena nije detaljno opisan. Na osnovu ranih opservacijskih podataka, sugerirano je da je veća vjerovatnoća da će žene zaražene HIV-om sa PID-om zahtijevati hiruršku intervenciju. Naknadne, sveobuhvatnije pregledne studije HIV-inficiranih žena sa PID-om su pokazale da je čak i kada su simptomi bili ozbiljniji nego kod HIV negativnih žena, parenteralno liječenje antibioticima bilo uspješno kod ovih pacijenata. U drugom ispitivanju, mikrobiološki rezultati bili su slični između HIV inficiranih i neinficiranih žena, osim veće incidencije koinfekcije s klamidijom i HPV infekcijom, te staničnih promjena uzrokovanih HPV-om. Imunokompromitovanim HIV-om zaraženim ženama sa PID-om je potrebna opsežnija terapija upotrebom jednog od parenteralnih antimikrobnih režima opisanih u ovom vodiču.
- Ikona "Sveta porodica" - u čemu pomaže, kako se moliti Ikona Svete porodice ima posebnu moć
- Književni pokreti i pokreti: klasicizam, sentimentalizam, romantizam, realizam, modernizam (simbolizam, akmeizam, futurizam)
- Ruska književnost 18. veka Čuveni ruski pesnik 18. veka bio je
- Glavni trendovi ruskog modernizma: simbolizam, akmeizam, futurizam