Motivaciono savjetovanje koje pomaže ljudima da se promijene. Stephen Rollnick - Motivaciono savjetovanje
Trenutna stranica: 1 (knjiga ima ukupno 43 stranice) [dostupan odlomak za čitanje: 29 stranica]
William R. Miller, Stephen Rollnick
Motivaciono savjetovanje
Kako pomoći ljudima da se promijene
dr William R. Miller; i Stephen Rollnick, dr
MOTIVACIONI INTERVJU,
Treće izdanje: Pomaganje ljudima da se promene
Serija "Klasici psihologije"
Autorsko pravo © 2013 The Guilford Press
Divizija Guilford Publications, Inc.
© Susoeva Yu. M., Vershinina D. M., prevod, 2017
© Dizajn. Doo Izdavačka kuća E, 2017
* * *
Posvećeno našem dragom preminulom prijatelju i kolegi,
Guy Azoulay.
William R. Miller
Sa zahvalnošću i ljubavlju
Jacob, Stefan, Maya, Nathan i Nina
Stephen Rollnick
O autorima
William R. Miller, PhD, uvaženi je profesor emeritus psihologije i psihijatrije na Univerzitetu u Novom Meksiku. On je skovao termin "motivaciono savjetovanje" 1983. godine u članku objavljenom u časopisu Bihevioralna psihoterapija i u prvom izdanju knjige Motivacijsko savjetovanje, u koautorstvu sa Stephenom Rollnickom 1991. godine. Glavni istraživački fokus dr. Millera o psihologiji promjena bio je liječenje i prevencija ovisnosti. Između ostalih priznanja, dobio je Međunarodnu nagradu Jellinek, dvije nagrade za životno djelo Američkog psihološkog udruženja i nagradu za inovacije u supstancama zlostavljanja Robert Wood Johnson Fondacije. Institut za naučne informacije proglasio je dr Milera za jednog od najcitiranijih naučnika u svetu.
Stephen Rollnick, PhD, predavač je zdravstvenih komunikacijskih tehnologija na Medicinskom fakultetu Univerziteta Cardiff, Cardiff, Wales, UK. Radio je dugi niz godina kao klinički psiholog u mentalnom zdravlju i primarnoj zaštiti prije nego što je skrenuo pažnju na to kako se motivaciono savjetovanje može koristiti za pružanje poticajnog savjetovanja u zdravstvenom i socijalnom radu. Istraživanje i smjernice dr. Rollnicka, koje su dobro korištene u praksi, su naširoko objavljene, a njegov rad na implementaciji metode se nastavlja, fokusirajući se na djecu u Africi sa HIV/AIDS-om i trudne tinejdžere iz ugroženih zajednica. Dr. Rollnick i dr. Miller bili su zajednički dobitnici Anđeoske nagrade Američke akademije za zdravstvenu komunikaciju.
Predgovor trećem izdanju
Ova publikacija je objavljena 30 godina nakon što se prvi put pojavio termin “motivaciono savjetovanje” (MC). Koncept MI je nastao u razgovorima u Norveškoj 1982. godine, objavljen 1983. u članku u časopisu u kojem je MI prvi put opisan. Prvo izdanje ove knjige, prvobitno posvećene ovisnosti, objavljeno je 1991. godine. Drugo izdanje, objavljeno 2002. godine, bilo je nešto sasvim drugo, sa ciljem da pripremi ljude za promjene u širokom spektru problematičnih područja. Deset godina kasnije, ovo treće izdanje se razlikuje od drugog koliko je drugo izdanje drugačije od prvog izdanja.
Više od 25.000 naučnih članaka pominje MK, a objavljeno je 200 randomiziranih kliničkih studija o MK. Štaviše, većina ih je objavljena nakon pojavljivanja drugog izdanja. Studija je pružila važna nova saznanja o procesu i ishodima MI, psiholingvističkim dimenzijama promjene i kako praktičari uče MI.
Kao posljedica razvoja ove teme, vremenom je postala očigledna potreba za pisanjem novog izdanja. Naše razumijevanje i način podučavanja MI se postepeno razvijao. Kao i drugo izdanje, ovo izdanje ima za cilj olakšati proces promjene kroz širok spektar tema i postavki. Treće izdanje pruža najsveobuhvatnije objašnjenje MI do sada, osim njegovih specifičnih primjena u specifičnim okruženjima o kojima se raspravlja na drugim mjestima (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008., Westra, 2012.);
Ovo izdanje se razlikuje po mnogo čemu. Više od 90% njegovog sadržaja je novo. Ne predlaže faze i principe MI. Umjesto toga, u trećem izdanju opisujemo ključne procese uključene u ovaj pristup, odnosno angažman, fokus, motivaciju i planiranje, oko kojih je ova knjiga strukturirana.
Nadamo se da će ovaj model sa četiri procesa pomoći da se razjasni kako se MI odvija u praksi. Istražujemo mogućnosti korištenja MI u procesu promjene, a ne samo u smislu promjena ponašanja. Dodata su važna nova znanja o osnovnim procesima i obuci za MI. Mi gledamo na zadržavanje iskaza kao suprotnost promjenjivom iskazu i objašnjavamo kako ga razlikovati od znakova neslaganja u savjetodavnom odnosu, napuštajući koncept otpora na kojem smo se prethodno temeljili.
Također raspravljamo o dvije posebne situacije savjetovanja koje se donekle razlikuju od mainstream MI, ali koje i dalje koriste njegove konceptualne okvire i metode: nepristrasno savjetovanje (poglavlje 17) i razvoj osjećaja nesklada kod ljudi koji se još (ili više) ne osjećaju nekongruentno. (Poglavlje 18). Knjiga sada uključuje nove vizuelne primjere, pojmovnik MC pojmova i ažuriranu bibliografiju. Dodatni resursi dostupni su na www.guilford.eom/p/miller2. Namjerno smo dali prioritet praktičnoj strani primjene MI, stavljajući raspravu o historiji, teoriji, naučnim eksperimentalnim dokazima i procjenu pouzdanosti na kraj knjige.
Uprkos činjenici da o metodologiji MI znamo mnogo više nego prije deset godina, suština MI, temeljna osnova knjige, postavka i svjetonazor knjige i dalje ostaju nepromijenjeni (i ne bi se trebali mijenjati). Kao što u muzici postoji tema i njene varijacije, isti lajtmotiv se može pratiti u sva tri izdanja, uprkos činjenici da se specifični opisi MK-a mogu mijenjati tokom vremena.
I dalje naglašavamo da MI uključuje zajedničko partnerstvo sa pacijentima, uz poštovanje njihove motivacije i mudrosti, potpuno prihvaćanje i svijest da je promjena u konačnici lični izbor za svaku osobu, autonomiju koja se ne može jednostavno uzeti i isključiti, bez obzira koliko to ponekad poželiš. Ovome smo dodali naglasak na empatiji kao četvrtom elementu čisto ljudske prirode. Želimo da MI uključi ovaj element u praksu. Erich Fromm je opisao nesebičnu, bezuslovnu formu ljubavi kao želju jedne osobe za blagostanjem i rastom druge osobe. U medicinskoj deontologiji ovaj oblik ljubavi naziva se princip dobročinstva, u budizmu - metta, u judaizmu - chesed(osobina pravednik), u islamu – Rakhma, u hrišćanstvu prvog veka - agape(Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Kako god da se zove, označava vezu sa onim kome služimo, a definiše ga Buber (1971) kao neku vrstu evaluativnog odnosa “Ja-Ti”, nasuprot objektima manipulacije (Ja-To). Neki od procesa interpersonalnog utjecaja opisani u MI se javljaju (često nesvjesno) u svakodnevnom govoru, a neki se posebno primjenjuju u različitim kontekstima, kao što su prodaja, marketing i politika, gdje empatija nije centralna (iako može biti).
U svojoj srži, MI se ukršta s milenijumima starom mudrošću empatije, koja se prenosi kroz vrijeme i kulture, i kako ljudi međusobno pregovaraju o promjenama. Možda iz tog razloga, praktičari koji se susreću sa MC ponekad doživljavaju osećaj prepoznavanja kao da su oduvek znali za njega. U određenom smislu, ovo je istina. Naš cilj je bio da MC učinimo dostupnim za tačan opis, proučavanje, istraživanje i praktičnu upotrebu.
O jeziku
Trenutno se MK koristi u raznim situacijama. U zavisnosti od konteksta, primaoci MI se mogu definisati kao klijenti, pacijenti, studenti, supervizori, potrošači, kriminalci ili stanovnici. Slično, MI mogu pružiti konsultanti, edukatori, terapeuti, treneri, praktičari, kliničari ili medicinske sestre. Ponekad smo koristili specifičan kontekst u ovoj knjizi, ali veliki dio naše rasprave o MI je univerzalan i može se primijeniti na različite postavke. Unutar pisane tradicije, obično smo koristili izraze "konsultant", "kliničar" ili "praktičar" za označavanje onih koji obično izvode IM, a "klijent" ili jednostavno "osoba" kao opšti termin za one na koje MK poslao. Da bismo održali dosljednost u mnogim primjerima kliničkog dijaloga datim u ovoj knjizi, nazvali smo ih konsultantima i klijentima, bez obzira na specifično okruženje.
Termin „motivaciono savetovanje“ se u knjizi pojavljuje više od hiljadu puta, pa smo odlučili da koristimo skraćenicu „MK“, koja je mnogo jednostavnija nego da svaki put opišemo ceo pojam u celosti, iako ne poričemo prisustvo drugih specifična značenja ove skraćenice. Neki termini koji se nalaze u svakodnevnom govoru dobijaju specifična značenja u kontekstu MC. Većina čitalaca će moći lako da razume ova značenja iz objašnjenja koje smo dali na početku ili iz konteksta, ili se mogu pozvati na glosar MC termina dat u Dodatku A ako sumnjate.
Priznanja
Dužni smo divnoj zajednici kolega poznatoj kao MINT (Mreža za motivaciono intervjuisanje trenera) za stimulativne diskusije koje su nas informisale dugi niz godina dok smo pripremali drugo i treće izdanje Motivacionog savetovanja. Jeff Ellison je bio beskrajan izvor inspiracije i kreativnog razmišljanja o MI, pružajući nam metafore, konceptualnu jasnoću i mnoge sjajne ideje o tome kako prenijeti MI drugima. Psiholingvist Paul Amrhein napravio je ključna otkrića o govornim procesima koji su u osnovi MI, a koja su imala značajan utjecaj na to kako danas razumijemo izraz promjene. Profesorica Teresa Moyers je bila na čelu istraživanja i nastave MI, pomažući nam da unaprijedimo naše razumijevanje kako MI funkcionira primjenom naučnog pristupa dok jasno prepoznajemo njegova ograničenja.
Ovo je deveta knjiga koju smo napisali i objavili u saradnji sa Guildford Pressom.
Osim toga, postali smo urednici serije drugih knjiga Guilford Publishing House na temu MK. Nakon što smo radili sa mnogim drugim izdavačima, i dalje smo zadivljeni i zahvalni na impresivnom nivou brige, kvaliteta proizvodnje i pažnje posvećenoj detaljima koju je pokazao Guildford. Bilo je pravo zadovoljstvo raditi sa izdavačima kao što su Jim Nijot i Kitty Moore tokom godina, možda ne na procesu ponovnog pisanja, već na kvaliteti konačnog proizvoda. Urednica ove knjige, Jennifer DePrima, ponovo je pružila veliku pomoć u poboljšanju teksta. Na kraju, još jednom zahvaljujemo Teresi Moyers što je pregledala rukopis i dala sugestije kako bi tekst bio glatkiji i jasniji.
Potpuna lista literature o MI, dva ilustrativna primjera sa napomenama, refleksivna pitanja za svako poglavlje, metoda sortiranja kartica za proučavanje ličnih vrijednosti i pojmovnik pojmova MI dostupni su na web stranici: www.guilford.com/p /miller2.
dio I
Šta je motivaciono savjetovanje?
Naš razgovor će započeti na najopštijem nivou: definiranjem, postavljanjem granica i opisom kliničke metode motivacijskog savjetovanja (MC). Unutar ovih poglavlja nudimo ne jednu, već tri definicije sve veće složenosti. U prvom poglavlju dajemo pristupačnu definiciju prikladnu za odgovor na pitanje: „Zašto je to potrebno?“ Poglavlje 2 opisuje unutrašnju prirodu i stavove MI koje smatramo bitnim za dobru praksu. U ovom poglavlju nudimo pragmatičnu definiciju MI koja je prikladna za praktičara i odgovara na pitanje: „Zašto bih to želio naučiti i kako bih to koristio?“ Zatim, u poglavlju 3, razmatramo kliničku metodu, opisujemo novi model za razumijevanje MC i predlažemo tehničku terapijsku definiciju koja odgovara na pitanje kako funkcionira.
Poglavlje 1
Razgovori o promjenama
Ne menjaju se stvari; mi se mijenjamo.
Henry David Thoreau
Glupa osoba ne voli znanje, već samo da pokaže svoju inteligenciju.
Knjiga Solomonovih izreka 18:2
Razgovori o promjenama odvijaju se prirodno svaki dan. Pitamo jedni druge o stvarima. Istovremeno, veoma smo osetljivi na one aspekte prirodnog govora koji nam ukazuju na nevoljnost, volju i interesovanje. U stvari, primarna funkcija govora, pored prenošenja informacija, jeste da motiviše i utiče na ponašanje jednih drugih. Ovo može biti jednostavno kao traženje soli ili složeno kao pregovaranje na međunarodnom nivou.
Postoje i specifični razgovori o promjeni koji imaju oblik konsultacija sa specijalistom, gdje jedna osoba nastoji pomoći drugoj da nešto promijeni. U ovim razgovorima redovno učestvuju savjetnici, socijalni radnici, sveštenstvo, psiholozi, treneri, službenici za uslovnu kaznu i nastavnici. Veliki dio rada zdravstvenog sistema vezan je za hronična stanja, u kojima ponašanje i način života ljudi određuju njihovu budućnost, kvalitet života i dužinu života. Stoga, liječnici, stomatolozi, medicinske sestre, dijetetičari i zdravstveni edukatori također se redovno uključuju u razgovore o promjeni ponašanja i načina života (Rollnick, Miller, & Butler, 2008).
Drugi profesionalni razgovori se fokusiraju na promjenu koja nije direktno povezana s ponašanjem, osim ako se „ponašanje“ široko shvati kao cjelokupno ljudsko iskustvo. Sposobnost praštanja je, na primjer, važno psihološko pitanje sa važnim zdravstvenim posljedicama (Worthington, 2003, 2005). Predmet opraštanja može biti osoba koja je već umrla, a to može uticati na unutrašnje mentalno i emocionalno zdravlje, a ne na spoljašnje ponašanje.
Slika o sebi, odluke, životni izbori, tuga i prihvatanje uobičajena su klinička pitanja koja mogu uticati na ponašanje dok su predmet unutrašnjih odluka. U ovoj publikaciji smo istakli ovu vrstu promjene kao potencijalno važnu temu za razmatranje u okviru MI (Wagner & Ingersoll, 2009). MI skreće pažnju na rutinske razgovore o promeni radi njihove efikasnosti, posebno u kontekstima u kojima je jedna osoba u ulozi pomoći drugoj. Naše iskustvo je da se mnogi od ovih razgovora odvijaju nefunkcionalno, iako u najboljoj namjeri. Cilj MI je pronaći konstruktivan put kroz izazove situacije koji se često javljaju kada se profesionalac pomagač upusti u rad uz nečiju motivaciju za promjenu. Konkretno, MI vam omogućava da organizirate razgovor na takav način da se ljudi samostalno uključe u promjene, na osnovu vlastitih vrijednosti i interesa. Životni stavovi se ne ogledaju samo u govoru, već zahvaljujući njemu poprimaju određeni oblik.
Kontinuum stilovaZamislimo da se pomoćni razgovori nalaze duž kontinuuma (vidi tabelu 1.1). S jedne strane je stil direktive, u kojem profesionalac koji pomaže pruža informacije, smjernice i savjete. Direktor je taj koji ljudima govori šta i kako treba da rade. Implicitni sadržaj komunikacije u direktivnom stilu je: „Znam šta trebaš da uradiš, i trebalo bi to da uradiš na ovaj način“. Stil direktive sadrži dodatne uloge za objekt kontrole, kao što su podnošenje, poslušnost i izvršenje. Najčešći primjer upravljanja je način na koji terapeut objašnjava kako pravilno uzimati lijekove, ili način na koji službenik za uslovnu kaznu govori o posljedicama poštovanja ili nepoštovanja zahtjeva koje je nametnuo sud.
Na suprotnom kraju ovog kontinuuma je prateći stil. Dobri slušaoci su zainteresovani za ono što druga osoba ima da kaže, nastoje da razumeju i uz poštovanje se uzdržavaju (barem neko vreme) od dodavanja sopstvenih informacija. Implicitni sadržaj komunikacije stručnjaka za pomoć sa pratećim stilom je „Vjerujem vašem zdravom razumu, bit ću tu, pustit ću vam da o tome odlučite na svoj način“. Dodatne uloge pratećeg stila: preuzmi inicijativu, samo naprijed, istražuj. Ponekad je u praksi najbolje jednostavno slušati, igrajući ulogu pratioca, na primjer umirućeg pacijenta za kojeg je već urađeno sve moguće, ili za klijenta koji je došao na seansu ispunjen snažnim emocijama. .
Tabela 1.1.
Kontinuum stilova komunikacije
U sredini je orijentacioni stil. Zamislite da putujete u drugu zemlju i angažujete vodiča da vam pomogne. Posao vodiča ne uključuje donošenje odluka o tome kada treba da stignete, gde da idete, šta da vidite, šta da radite. Ali dobar vodič vas neće samo pratiti gdje god želite. Profesionalni vodič će također biti dobar slušatelj i ponuditi svoje stručno znanje i iskustvo kada je to potrebno.
MI zauzima poziciju u sredini između direktivnog stila i pratećeg stila, uključujući različite aspekte oba. Dakle, kada pomaže djeci da se nose s novim zadatkom, odrasla osoba ne čini ni previše ni premalo, kao da ih vodi. U tabeli 1.2 navedeni su glagoli povezani sa svakim od ova tri komunikacijska stila. Sve ove radnje se prirodno javljaju u svakodnevnom životu.
Refleks za ispravljanjeCijenimo i divimo se onima koji su odabrali pomoćnu profesiju. Henri Nouwen (2005) je primijetio da je „onaj ko dragovoljno dijeli bol stranca zaista izvanredan čovjek“, i slažemo se s njim.
Život služenja drugima je beskrajan dar. Mnogi nesebični motivi mogu navesti ljude da izaberu pomoćna zanimanja: želja da se uzvrati, spriječi i ublaži patnja, širi ljubav prema Bogu ili pozitivno utiče na živote drugih iu svijetu.
Ironično je da kada se suoče sa zadatkom pomoći ljudima da se promijene, te iste motivacije mogu dovesti do pretjerane upotrebe stila kontrole na način koji je neučinkovit ili čak kontraproduktivan. Pomaganje profesionalcima želi pomoći da se stvari isprave i postave ljude na put zdravlja i blagostanja. Gledanje ljudi kako idu pogrešnim putem čini prirodno da poželimo stati ispred njih i reći: „Stani! Vrati se! Zar ne vidiš? Tamo je bolji put”, što će biti urađeno u najboljoj namjeri i u najboljoj namjeri! Želju da ispravimo ono što mislimo da nije u redu kod ljudi i da ih postavimo na bolji put nazivamo „refleksom ispravljanja“, koji ima svoje porijeklo u želji za kontrolom. Šta bi mu moglo biti?
Tabela 1.2.
Glagoli povezani s jednim od stilova komunikacije
Sada zamislite da je većina ljudi koji žele promjenu ambivalentna u pogledu promjena. Oni vide razloge za promjenu i razloge da se ne mijenjaju. Oni istovremeno žele da se promene i ne žele. To je normalno u ljudskom životu. U stvari, to je normalan dio procesa promjene, korak na tom putu (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Ako ste ambivalentni, korak ste bliže promeni.
Postoje ljudi koji se moraju promijeniti (barem po mišljenju drugih), ali oni sami vide malo ili nimalo razloga za promjenu. Možda im se sviđa sve onako kako jeste. Možda su pokušali da se promene u prošlosti, ali su odustali. Za njih razvoj ambivalentnost u pogledu promjena značila bi korak naprijed! (Više o tome u 18. poglavlju.)
Međutim, ambivalentnost je nesumnjivo faza u kojoj mnogi ljudi zaglave na putu promjene. Mnogi od onih koji previše puše, piju previše alkohola ili premalo vježbaju svjesni su loše strane svog načina života. Mnogi ljudi koji su preživjeli srčani udar su svjesni da moraju prestati pušiti, redovno vježbati i jesti zdravu hranu. Mnogi ljudi s dijabetesom mogu reći o užasnim posljedicama koje proizlaze iz nedržanja nivoa glukoze u krvi pod kontrolom. S druge strane, mnogi ljudi također mogu opisati pozitivne efekte uštede novca, fizičke aktivnosti, recikliranja smeća, jedenja puno voća i povrća i ljubaznosti prema drugima. Međutim, drugi motivi, uključujući i svjesne, ometaju provedbu ispravnih radnji. Ambivalentnost je istovremeno htjeti i ne željeti nešto ili željeti dvije nespojive stvari odjednom. Od pamtivijeka je karakterističan za ljudsku prirodu.
Ambivalentnost je uobičajeno mjesto gdje se ljudi zaustavljaju na putu promjene.
Dakle, sasvim je normalno da se osjećate ambivalentno kada slušate dvije različite vrste izjava u isto vrijeme. Jedna vrsta je razgovor o promjeni, gdje vlastite izjave osobe doprinose njegovoj promjeni. U našem prvom izdanju (Miller & Rollnick, 1991) nazvali smo ove izjave samomotivišuće izjave. Suprotan je govor o očuvanju, gdje osoba iznosi vlastite argumente da se ne mijenja, da bi održala status quo. Ako jednostavno slušate nekoga ko je u stanju ambivalentnosti, obje vrste izjava, mijenjajući se i održavajući, pojavljuju se prirodno, često unutar iste rečenice: „Moram nešto učiniti u vezi sa svojom težinom (promjeni iskaz), ali ja sam probao sve, i nikad ne ostaje dugo normalan (izjava o spasavanju). Želim da kažem da znam da moram da smršam zbog svog zdravlja (izjava o promeni), ali samo volim da jedem (održavam izjavu).“ Reči „da, ali...“ znače pad ambivalentnosti.
Ima nečeg primamljivog u ambivalentnosti, čak i ako se čovjek osjeća nelagodno u takvoj situaciji. Ljudi se mogu zaglaviti u ovoj poziciji dugo vremena, kolebajući se između dvije opcije, dva puta ili dvije veze. Čim osoba napravi korak ka jednoj prilici, druga počinje da se čini privlačnijom. Što se više približavate odabiru jedne opcije, što se ova alternativa pojavljuje više nedostataka, to se više povećava privlačnost prema drugom izboru. Uobičajeni obrazac je razmišljanje o razlozima za promjenu, zatim razmišljanje o razlozima da se ništa ne mijenja, a zatim prestanak razmišljanja o svemu. Način izlaska iz stanja ambivalencije uključuje odabir jednog smjera i njegovo praćenje, bez prestanka kretanja u odabranom smjeru.
Argumenti i za i protiv promjene već su prisutni u ambivalentnoj osobi.
Zamislite sada šta se dešava kada ambivalentna osoba sretne nekoga ko želi da pomogne u njihovom refleksu ispravljanja. Argumenti i za i protiv promjene već su prisutni u ambivalentnoj osobi. Prirodni refleks pomagača će biti da podrži "dobru" stranu objašnjavajući zašto je važno promijeniti se i kako to učiniti. Kada razgovarate s nekim ko je ovisan o alkoholu, stručnjak za pomoć može reći: „Imate ozbiljan problem s pićem, morate prestati piti.“ Očekivani odgovor bi bio: „O, da, razumijem. Samo nisam shvaćao koliko je to ozbiljno. U redu, ja ću se pobrinuti za to." Međutim, najvjerovatniji odgovor je: "Ne, nemam problem." Slično tome, prirodni refleks stručnjaka koji pomaže kada savjetuje trudnicu koja pije alkohol će biti da govori o šteti koju alkohol nanosi nerođenom djetetu.
Najvjerovatnije je, međutim, ova osoba već čula sve "dobre" argumente ne samo od autsajdera, već i od svog unutrašnjeg glasa. Osjećati se ambivalentno je kao da imate malu komisiju u svom mozgu čiji se članovi ne mogu složiti šta dalje. Profesionalac koji pomaže, koji pod uticajem svog refleksa za ispravljanje, zagovara prednosti promene, dodaje svoj glas jednoj strani unutrašnjeg komiteta osobe.
Šta se dalje događa? Postoji prilično predvidljiv odgovor kada osoba koja osjeća da ima dvije opcije čuje podršku s jedne strane, pojačanu riječima “da, ali...” ili jednostavno “ali...” bez ikakvog “da” (ovo se dešava iu odborima unutar kojih postoje neslaganja). Kada brani jednu poziciju, ambivalentna osoba će vjerovatnije prihvatiti suprotnu poziciju i braniti je.
Tabela 1.3.
Lične refleksije: na počecima motivacionog savjetovanja
Nije slučajno što je MK nastao kao dio liječenja ovisnosti. Bio sam zbunjen da su spisi i mišljenja praktičara u ovoj oblasti bili prožeti prezirom prema ljudima koji pate od poremećaja hemijske zavisnosti, karakterišući takve ljude kao patološke lažove sa zastrašujuće nezrelim mehanizmima samoodbrane, koji poriču i ne uzimaju u obzir stvarnost. Po mom iskustvu sa takvim ljudima to nije bio slučaj i postojali su samo vrlo slabi naučni dokazi da su kao grupa imali devijantne ličnosti ili da su njihove odbrambene strukture bile drugačije od onih kod normalnih ljudi. Dakle, ako su ovi ljudi ušli u klinike za ovisnosti koji se po svojoj različitosti ne razlikuju od ostatka populacije, kako je moguće da su ih kliničari počeli tretirati kao beznadežno različite i teške? Kada se sličnosti u ponašanju ne objašnjavaju već postojećim karakteristikama, bilo bi prirodno pogledati kontekst, okruženje. Može li očigledna sličnost u abnormalnom ponašanju biti uzrokovana načinom na koji su ti ljudi tretirani?
Sjetite se samo osamdesetih. Liječenje ovisnosti u Sjedinjenim Državama često je bilo vrlo autoritativno, provokativno, čak i ponižavajuće, zasnovano na grubom stilu upravljanja. U svom prvom iskustvu u liječenju ljudi s problemima s alkoholom, imao sam sreću da radim na odjelu gdje su stavovi bili veoma različiti i, kako sam znao vrlo malo o alkoholizmu, u velikoj sam se mjeri oslanjao na ono što su mi pacijenti na odjeljenju rekli, naučio sam od njih i pokušao da shvati njihovu dilemu. Činilo mi se da su to uglavnom otvoreni, zainteresovani, promišljeni ljudi, itekako svesni haosa koji nastaje ispijanjem alkohola. Zato sam, kada sam počeo da čitam kliničke opise, pomislio: “Ovo je potpuno drugačije od ljudi koje sam viđao!”
Ubrzo je postalo očito da je pacijentova otvorenost nasuprot odbrambenom ponašanju, mijenjanje izjava nasuprot zadržavanju, u velikoj mjeri proizvod terapijskog odnosa. Otpor i motivacija javljaju se u interpersonalnom kontekstu. To se pokazalo u istraživanjima i lako je uočljivo u rutinskoj praksi. Metodom savjetovanja moguće je povećati ili smanjiti pacijentovu motivaciju (ili zatvorenost), poput zvuka radija. Odbijanje u liječenju ovisnosti često je manje problem pacijenta, a više test profesionalnih vještina savjetnika. Ako se savjetovanje provodi na način koji aktivira odbrambene mehanizme i stvara protuargumente, ljudi će biti manje skloni promjenama. Takvo savjetovanje će potvrditi uvjerenja kliničara da su te osobe teške, da ne reagiraju i da se ne mogu liječiti. Ovo je samoispunjavajuće proročanstvo.
Odlučio sam naučiti kako savjetovati kako bih probudio motivaciju ljudi za promjenu umjesto da aktiviram njihove odbrambene mehanizme. Jednostavan princip koji proizlazi iz naših prethodnih diskusija je da pacijent, a ne konsultant, iznese razloge za promjenu. Kako se ispostavilo, pretjerano oslanjanje na direktivni stil nije bilo jedinstveno za liječenje ovisnosti, a MI je pronašao primjenu u drugim poljima kao što su zdravstvena zaštita, korekcije i socijalni rad.
William R. Miller
Prije nego što sam pročitao prvi članak na MK-u, već sam imao iskustvo koje je izazvalo moje dalje interesovanje. Radila sam kao pomoćnica medicinske sestre u centru za liječenje osoba sa problemima s alkoholom. Centar je praktikovao filozofiju bez ograničenja, što je prilično zastrašujuće kada imate 23 godine. Misija ovog centra bila je da pomogne pacijentima da se okrenu od negiranja ozbiljnosti svojih problema, jer bi u suprotnom nastavili da obmanjuju sebe i druge o svojoj destruktivnoj navici. Nije bilo teško identifikovati koji su pacijenti bili posebno „otporni“ tokom grupnih diskusija ili u sobi za odmor. Jedan od njih je bio upisan u grupu za mlade koju sam ja vodio. Jedne večeri, ne rekavši ništa tokom grupnog sastanka, izašao je, pucao u svoju ženu, a zatim u sebe pred svoje dvoje male djece.
Nekoliko godina kasnije pročitao sam ovaj rad (Miller, 1983), koji je sugerirao da se poricanje može posmatrati kao izraz disfunkcionalnih odnosa i prekinute komunikacije. Ovo se može pretvoriti u nešto pozitivno korištenjem stila suradnje s pacijentima. S nekim sam iznenađenjem shvatio da lična i profesionalna sklonost da se okrivljuju, osuđuju i etiketiraju drugi kao „otporni“ i „nemotivisani“ nije ograničena na područje ovisnosti. Nastala je u svim medicinskim i preventivnim ustanovama, gdje god sam se zatekao. MI nudi drugačiji pristup razgovorima o promjenama.
Stephen Rollnick
Ovaj fenomen se ponekad naziva „odricanjem“, ili „otporom“, ili „opozicionarnošću“, ali u takvim reakcijama nema ničeg patološkog. To je priroda ambivalentnosti i samosporenja.
Obično više vjerujemo u ideje koje smo sami smislili nego u one koje su pale na pamet drugima.
Blaise Pascal "Misli"
Vi ste babica koja pomaže nekome pri porođaju. Činite dobro bez hvalisanja i buke. Pomozite onome što se dešava i šta mislite da bi se trebalo dogoditi. Ako morate preuzeti vodstvo, ponašajte se tako da majka osjeti vašu pomoć, ali joj nemojte oduzimati slobodu i odgovornost. Kada se beba rodi, majka će reći: “Sami smo to uradili!” I ovo je apsolutno tačno.
Jon Hader "Tao liderstva"
Četiri procesa motivacionog savjetovanja
U prva dva izdanja opisali smo dvije faze MI: formiranje motivacije (faza 1) i konsolidacija spremnosti za djelovanje (faza 2). Ovo ima svoje prednosti kao jednostavan vodič za akciju. Na primjer: „Pazite da ne govorite samo Kako promjena, koja je u skladu sa drugom fazom, bez rasprave o pitanju, Zašto treba da se promeni, što odgovara onome što se dešava u prvoj fazi.” Štaviše, u praksi ova jednostavna razlika ne odražava proces donošenja odluka, koji se često čini cikličnim, a ne linearnim. Takođe je izgledalo nepotpuno. Na primjer, kliničari su nam rekli da ponekad moraju ustrajati u korištenju MI jer se klijenti ne uključuju u proces. Još jedno teško pitanje za praktičare bila je raznolikost mogućih promjena klijenata koje je trebalo razmotriti, što je otežavalo fokusiranje razgovora na bilo koju stvar.
Da bismo definisali ova četiri procesa, odabrali smo oblik glagolske imenice (u originalu je izabran gerund. - Bilješka edit.): „angažovanje“, „fokusiranje“, „prizivanje“ i „planiranje“. Ova knjiga je organizovana oko ova četiri procesa.
U ovom poglavlju namjeravamo dati pregled centralnih procesa koji organiziraju tok MC. U određenom smislu, ti se procesi pojavljuju onim redoslijedom kojim ih opisujemo. Ako ne uspete da angažujete klijenta, malo je verovatno da ćete moći da krenete dalje. Inspiracija, kako je opisano u knjizi, moguća je samo uz značajnu koncentraciju uma. Odluka da napravite promjenu je preduvjet za planiranje kako ćete je napraviti. Osim toga, svi procesi su rekurzivni: prije nego što je jedan proces završen, sljedeći je već započeo. One se mogu ulijevati jedna u drugu, ukrštati i ponavljati. Kombinacija ova četiri procesa najbolje opisuje MC.
Pošto su ova četiri procesa i sekvencijalna i rekurzivna, odlučili smo da ih predstavimo kao merdevine (videti tabelu 3.1.). Svaki naredni proces se zasniva na osnovnim procesima koji su se pojavili ranije i nastavljaju da se dešavaju, služeći kao pozadina. Tokom razgovora ili posla, osoba može trčati gore-dolje uz stepenice, vraćajući se na prethodni korak koji zahtijeva ponovnu pažnju.
Uključenost
Svaka veza počinje periodom uključenosti. Kada ljudi dođu na konsultacije ili usluge, oni su zainteresovani i pokušavaju da zamisle kakav će specijalista biti i kako će im izaći u susret. Prvi utisak je najjači (Gladwell, 2007), iako nije konačan utisak. Prilikom prve posete ljudi odlučuju, između ostalog, koliko im se dopada specijalista, koliko mu veruju i da li će ponovo doći. U nekim postavkama, najčešći broj posjeta je jedan!
Tabela 3.1.
Četiri procesa u MK
Uključenost je proces kojim obje strane uspostavljaju korisnu vezu i radni odnos. Ponekad se to može dogoditi za nekoliko sekundi, ponekad nedostatak angažmana može trajati sedmicama. Angažman se može povećati tokom razgovora. Faktori izvan razgovora također mogu doprinijeti angažmanu ili ga izbaciti iz kolosijeka: sistem usluga u kojem djeluju klijent i profesionalac koji pomaže, emocionalno stanje konsultanta, životna situacija klijenta i njegovo stanje uma u trenutku kada ulazi u prostoriju.
Terapeutska uključenost je preduvjet za sve što slijedi. Naravno, ovo nije jedinstveno za MK. Razvijanje radnog saveza je važno u mnogim situacijama. Procjena klijenta o kvaliteti radnog saveza sa specijalistom koji pomaže dobar je prediktor lojalnosti klijenta i ishoda savjetovanja, dok procjena koju daje sam specijalista to ne čini uvijek (Crits-Christoph et al., 2011.) . Angažman uključuje više od toga da budete prijateljski raspoloženi i gostoljubivi prema klijentu. Poglavlja u drugom dijelu ove knjige posvećena su pitanjima inkluzije.
Terapeutska uključenost je preduslov za sve što se dalje dešava.
Fokusiranje
Proces angažmana dovodi do fokusiranja na određenu listu tema: o čemu će klijent razgovarati. Konsultant takođe može imati svoju listu, od kojih se neke stavke mogu ukrštati sa klijentovim pitanjima, dok druge ne. Na primjer, osoba može potražiti medicinsku pomoć žaleći se na infekciju gornjih disajnih puteva i otežano disanje, želeći barem simptomatsko liječenje. Nakon što otkrije da pacijent puši, stručnjak za pomoć razmatra davanje prijedloga za promjenu. O čemu će pričati? Naravno, razgovarat će o postojećim pritužbama, ali specijalista koji pomaže može pokrenuti pitanje pušenja. Fokusiranje je proces kojim kreirate i održavate smjer u razgovoru o promjeni.
U procesu pomaganja može se pojaviti kurs za postizanje jednog ili više ciljeva koji uključuju promjenu. Iz ovih ciljeva može se razviti plan liječenja, iako mi preferiramo širi plan promjene jer je liječenje često samo jedan od mogućih puteva promjene.
Ovi ciljevi mogu, ali i ne moraju uključivati promjenu ponašanja. Često to pretpostavljaju. Liječenje hronične bolesti vrlo često uključuje modifikaciju ponašanja (Rollnick, Miller, et al., 2008). Postoje bihevioralni terapijski sistemi za poremećaje u ishrani, vježbanje i kondiciju, poremećaje anksioznosti, depresiju, kroničnu neorganiziranost, stidljivost, ovisnost o kemikalijama, kronični bol, itd. Kao što je objašnjeno u poglavlju 1, drugi ciljevi promjene su manje fokusirani na vanjsko ponašanje u odnosu na izbor ( oprostiti nekome ili ne, ostati ili otići), odluka o nečijem stavu i načinu razmišljanja (na primjer, biti empatičniji). Neki vjeruju da je, da bi se došlo do rješenja ili prihvaćanja, potrebno proći kroz produženu reakciju tuge, pronaći mir oko odluke ili razviti toleranciju na dvosmislenost, usamljenost ili anksioznost. Odabir prihvatanja može uključivati nečinjenje, ali na drugačiji način.
U okviru MI, proces fokusiranja pomaže da se razjasni pravac, da se pronađe horizont prema kojem se osoba namjerava kretati. Koje promjene se nadamo da ćemo donijeti kroz naše konsultacije?
Inducement
Kada smo se fokusirali na jedan ili više ciljeva vezanih za promjenu, javlja se nagon, treći osnovni proces MI. Podsticaj uključuje uključivanje lične motivacije osobe za promjenu, što je uvijek bila osnova MI. Nastaje kada je pacijentova pažnja usmjerena na konkretnu promjenu, a vi povežete vlastita osjećanja i razmišljanja klijenta o tome kako i zašto to treba učiniti.
Poticaj je ogledalo suprotno od stručno-didaktičkog pristupa: procijenite problem, utvrdite razloge za pogrešne postupke i naučite kako ga ispraviti. Unutar ovog modela, stručnjak nudi i dijagnozu i rješenje. Ovo je prilično uobičajeno u hitnim slučajevima, kao što je dijagnosticiranje i liječenje infekcija ili slomljenih kostiju: „Evo problema. Hajde da pokušamo da to uradimo ovako." Međutim, kada je cilj lična promjena, propisani stručni pristup obično ne funkcionira. Lična promjena zahtijeva aktivno učešće pojedinca u procesu promjene. Možete uzimati antibiotike 7 dana ili nositi gips 7 sedmica, ali lična promjena je dugotrajan proces.
Ukratko, motivacija je navesti osobu da iznese argumente u korist promjene. Uprkos činjenici da vas refleks ispravljanja potiče da sami iznesete ove argumente, na taj način možete doći do potpuno suprotnih rezultata. Ljudi ubeđuju sebe da se promene i obično nerado slušaju šta treba da urade ako je to u suprotnosti sa njihovom sopstvenom procenom.
Naravno, postoje izuzeci. Neki ljudi dolaze u savjetovalište potpuno spremni da naprave promjenu i traže savjet kako najbolje započeti.
Sa takvim ljudima vrlo je lako preći na planiranje.
Nažalost, ovi "voljni" ljudi su često prije izuzetak nego norma u mnogim oblastima zdravstvene i socijalne zaštite. Neko bi mogao pomisliti:
Da je srčani udar dovoljan da ubijedi ljude da prestanu pušiti, vježbaju i održavaju zdravu ishranu;
To vrijeme provedeno u zatvoru uvjeriće ljude da se tamo nikada ne vrate;
Da će stvarne prijetnje zatajenja bubrega, sljepoće i amputacije biti dovoljne da motiviraju osobe s dijabetesom da drže nivo glukoze pod kontrolom;
Da će povrede uzrokovane alkoholom, privremeni nesvjestici, hapšenje i prekinute veze uvjeriti ljude da se bore protiv svojih navika pijenja.
Međutim, to često nije dovoljno, a dodatna predavanja i predavanja o mahanju prstima neće povećati šanse za promjenu. Potrebno je nešto više: kolaborativni proces negovanja unutrašnje motivacije osobe za pozitivne promene. Proces motivacije vodi do naše konačne i najtehničke definicije MI, koja odgovara na pitanje: “Kako to funkcionira?”
Planiranje
Kada motivacija osobe dostigne prag spremnosti, vaga se naginje i ljudi počinju više razmišljati i razgovarati o tome kada i kako se promijeniti, a manje o tome da li da se mijenjaju i zašto. Obično ne postoji tačan trenutak kada se to događa, iako neki ljudi mogu ukazati na određeno vrijeme ili događaj kada je prekidač okrenut i svjetla su se upalila.
Tabela 3.2.
Tri definicije MC
Dostupna uobičajena definicija:
Motivaciono savjetovanje je stil kolaborativnog razgovora koji ima za cilj jačanje lične motivacije i spremnosti osobe na promjenu.
Definicija praktičara:
Motivaciono savjetovanje je stil savjetovanja usmjerenog na osobu koji se bavi uobičajenim problemom ambivalentnosti u pogledu promjena.
Tehnička definicija:
Motivaciono savjetovanje je kolaborativni, ciljno orijentirani stil komunikacije s naglaskom na promjeni govora. Osmišljen je da ojača ličnu motivaciju i posvećenost postizanju određenog cilja identifikacijom i istraživanjem vlastitih razloga za promjenu osobe u atmosferi prihvaćanja i empatije.
Ljudi počinju češće razmišljati o tome kako bi mogli napraviti promjenu, zamišljajući kako će to biti kada se to dogodi. U ovoj fazi, ljudi mogu tražiti informacije i tražiti savjet o tome kako započeti promjenu od profesionalca, prijatelja, knjižare ili interneta. Dešava se i da nakon donošenja odluke o promjeni ljudi ne žele ili ne osjećaju potrebu za dodatnom pomoći u planiranju.
Planiranje uključuje razvijanje spremnosti za promjenu i izradu specifičnog plana akcije. Ovo je akcioni razgovor koji može uključivati niz tema i uključuje pažljivo slušanje klijentovih predloženih rješenja za probleme, poticanje autonomije u donošenju odluka i nastavak vođenja i jačanja razgovora o promjeni s klijentom dok se formira plan.
Vjerujemo da je važno moći odrediti kada je vrijeme za početak planiranja i istraživanje različitih opcija. Planiranje je pedala kvačila koja pokreće motor promjene razgovora. Kasnije ćemo pokriti šta treba tražiti i kako provjeriti da li je vrijeme da razgovaramo o planu promjene (poglavlje 20). Svi prethodni procesi i vještine nastavljaju se primjenjivati dok se krećete prema određenom planu promjene (ili barem sljedećem koraku) koji klijent smatra prihvatljivim.
Planiranje je pedala kvačila koja pokreće motor promjene razgovora.
Kao i kod ostala tri procesa, kako se promjena implementira, potrebno je s vremena na vrijeme vraćati se planiranju radi revizije plana. Pojava nepredviđenih poteškoća i novih prepreka može natjerati osobu da preispita planove i spremnost da ih provede. Iznenadni prioritetni zadaci mogu odvratiti pažnju na sebe. Stari plan ustupa mjesto poboljšanom. Planiranje nije nešto što se može uraditi jednom za svagda. Ovo je proces koji je u toku koji se može revidirati, kao i angažman, fokus i motivacija (vidi Poglavlje 22).
Nije nam namjera da pružimo sveobuhvatan model promjene ili sistem savjetovanja koji uključuje sve. Vjerujemo da je MI klinički alat koji se koristi za određenu svrhu, odnosno da pomogne ljudima da se kreću kroz ambivalentnost prema promjeni. Ranije smo otkrili (na naše iznenadno iznenađenje) da su ljudi, nakon što su prošli kroz procese motivacije i planiranja, često bili sretni da sami krenu naprijed sa promjenama, i to su i učinili. Prekretnica za njih bila je sadašnjost odlučivanje promijeniti. Pošto su to prihvatili, nisu osjetili potrebu za dodatnom pomoći. U dva rana rada sugerisali smo da je MC bio okidač za traženje pomoći za probleme s alkoholom i počeli pružati listu mjesta gdje se može potražiti liječenje. Gotovo niko nije tražio liječenje, ali većina je značajno i trajno smanjila pijenje (Miller, Benefield i Tonigan, 1993; Miller, Sovereign i Krege, 1988). Kao što smo raspravljali u dijelu VI, MI dobro radi s mnogim drugim tretmanima za promoviranje promjena i povećanje lojalnosti (Hettema, Steele i Miller, 2005).
Dinamika motivacionog savjetovanja
MC treba da počne sa procesom angažmana osim ako prethodno nije uspostavljen radni savez. Bez angažmana, konsultacije neće napredovati. Čak i nakon što je uspostavljen trajni terapijski odnos, MI usmjeren ka specifičnoj promjeni često počinje s ekspanzivnijim periodom angažmana koji se kreće prema jasnom fokusu.
Angažman teče glatko u proces fokusiranja, krećući se barem prema početnom smjeru i cilju(ovima) konsultacija. Vještine kliničkog angažmana ostaju relevantne kroz procese fokusiranja, motiviranja i planiranja. U tom smislu, uključenost ne prestaje kada počinje fokusiranje. Neki se moraju ponovo uključiti u nekom trenutku na putu, i baš kao što je često potrebno promijeniti ili proširiti fokus predstavljenog problema.
Motivacija postaje moguća tek nakon jasnog definiranja svrhe promjene. Dakle, fokus je logički preduslov motivacije. Osim toga, impuls se često javlja u prvim minutama MC-a, u zavisnosti od prisustva unaprijed određenog ili brzo prihvaćenog smjera konsultacije. Postoje tipične strategije savjetovanja i obrasci razgovora s klijentima koji se primjenjuju tokom procesa podsticanja. Mnogi oblici savjetovanja uključuju period angažmana, bez kojeg savjetovanje ne bi napredovalo, i proces fokusiranja kako bi se razjasnili zajednički ciljevi liječenja. Zajedno sa strateškom motivacijom, konsultacije poprimaju karakteristične karakteristike MI. Konsultant obraća pažnju, ohrabruje i na određeni način reaguje na specifične tipove govora klijenta, nastavljajući da se pridržava ličnog stila i suštine MI. Sada postoji razumna empirijska osnova za kauzalni lanac indukcije. MI obuka povećava vjerovatnoću korištenja konsultativnih vještina specifičnih za MI (Madson, Loignon i Lane, 2009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez i Pirritano, 2004). Ovo utiče na određene vrste govora klijenata (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller, & Hendrickson, 2005; Vader, Walters, Prabhu, Houck, & Field, 2010), čiji nivo i snaga u S druge strane, ishod promjene ponašanja može se predvidjeti (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer i Fulcher, 2003; Moyers et al., 2007).
Tabela 3.3
Neka pitanja u vezi sa svakim MC procesom
1. Angažman
Koliko se ova osoba osjeća ugodno razgovarajući sa mnom?
Koliko podržavam ovu osobu i želim joj pomoći?
Da li razumijem stanovište ove osobe i njene probleme?
Koliko mi je ugodno u ovom razgovoru?
Osećam li da je naš razgovor zajedničko partnerstvo?
2. Fokusiranje
Kojim ciljevima promjene ova osoba zaista teži?
Da li želim da ova osoba promijeni još nešto?
Radimo li zajedno na istom zadatku?
Osećam li se kao da se krećemo zajedno u istom pravcu?
Imam li jasan osjećaj kuda idemo?
Da li je to kao ples ili kao borba prsa u prsa?
3. Motivacija
Koji su lični razlozi za promjenu ove osobe?
Da li je ovaj otpor više stvar povjerenja ili važnosti promjene?
Koje izjave o promeni čujem?
Krećem li se prebrzo ili presporo u određenom smjeru?
Možda je refleks ispravljanja taj koji me tjera da budem onaj koji se zalaže za promjenu?
4. Planiranje
Koji je sljedeći pametan korak ka promjenama?
Šta će pomoći ovoj osobi da napreduje?
Da li se sećam da treba da ohrabrujem osobu, a ne da propisujem plan akcije?
Dajem li potrebne informacije i savjete kada me to pitaju?
Da li održavam mirnu radoznalost da pronađem šta bi najbolje odgovaralo ovoj osobi?
Planiranje prirodno proizlazi iz motivacije i odvija se na isti način suradnje, poticajan. Ovaj proces uključuje diskusiju o planovima i ciljevima za promjenu, razmjenu informacija i pojašnjenje sljedećih koraka, koji mogu, ali i ne moraju uključivati daljnji tretman. Proces planiranja karakterizira ponovljeno pribjegavanje motivaciji radi konsolidacije motivacije i samopouzdanja. Kako se liječenje nastavlja, napredak i motivacija mogu fluktuirati, vratiti se na reviziju plana, ohrabriti, preusmjeriti se ili čak ponovno uključiti.
Stalno ulazite i izlazite iz ova četiri procesa: angažovanje, fokusiranje, podsticanje i planiranje i vođenje razgovora koji uključuje više od jednog od ovih procesa u isto vreme. Osim toga, karakteristike ovih procesa nisu iste. U tabeli 3.3. Za svaki proces postoje pitanja koja će vam pomoći da ih prepoznate i koja će vam poslužiti kao nagovještaj tokom razgovora s klijentom. Ovo su pitanja koja možete sebi postaviti o procesu pomoći. Neke od njih ćete pitati svojim klijentima.
Osnovne vještine i četiri procesa motivacionog savjetovanja
MI praksa uključuje fleksibilnu, stratešku upotrebu nekih od osnovnih komunikacijskih vještina koje se koriste u mnogim drugim oblicima savjetovanja, posebno u drugim pristupima usmjerenim na osobu (Hill, 2009; Ivey, Ivey i Zalaquett, 2009).
Ove vještine prožimaju četiri gore opisana procesa i tražene su u cijelom MI, iako specifični načini na koje se koriste mogu varirati ovisno o procesu. U narednim poglavljima ćemo detaljnije raspravljati o svakoj od ovih pet vještina, redoslijedom kojim se pojavljuju u odnosu na ove procese. Ovdje ćemo ih jednostavno navesti i ukratko opisati u tu svrhu.
Otvorena pitanja
MI koristi otvorena pitanja na određeni način koja pozivaju osobu na razmišljanje i razmišljanje. Zatvorena pitanja, naprotiv, postavljaju se kada ih zanimaju određene informacije. Takva pitanja obično imaju kratak odgovor. U MC, dobijanje informacija nije važna funkcija pitanja. Kroz proces angažovanja i fokusiranja, otvorena pitanja pomažu da se razume unutrašnji pogled na svet osobe, ojačaju odnosi i daju precizan smer. Otvorena pitanja također igraju ključnu ulogu u generiranju motivacije i planiranju toka promjene.
Potvrda
MK se oslanja na snagu, marljivost i resurse klijenta. Klijent, a ne konsultant, pravi promene. Potvrda ima opšte i posebno značenje u MK. Konsultant generalno poštuje klijenta kao dostojnu osobu, sposobnu da raste i menja se i donosi voljno odluke. Savjetnik priznaje i komentira klijentove specifične snage, sposobnosti, dobre namjere i napore. Validacija je takođe način razmišljanja: kliničar svjesno traži prednosti, ispravne korake i namjere kod klijenta. Način razmišljanja da „naglasi pozitivno“ govori sam za sebe.
Suprotna pozicija je luda ideja da će se ljudi promijeniti ako ih natjerate da se osjećaju dovoljno loše. Jill Woodall i njegove kolege zainteresovali su se za rezultat Komiteta majki žrtava vožnje u pijanom stanju (VIP), gdje su počinioci vožnje u pijanom stanju morali prisustvovati javnoj prezentaciji koju su organizovali ljudi kojima su živote uništili pijani vozači. Sudije su se složile da narede nasumično odabranim prestupnicima da primaju VIP posete pored redovnih kazni (Woodall, Delaney, Rogers, & Wheeler, 2000). Nakon posete VIP-u, prestupnici su priznali da su se osećali užasno. Bili su zbunjeni, stidili su se onoga što su uradili, osjećali su se osramoćeno i krivim. Nakon ispitivanja stope recidivizma, prestupnici koji su prisustvovali VIP-u imali su jednaku vjerovatnoću da će biti ponovo uhapšeni kao i oni koji nisu. One osobe koje su ranije počinile jedan ili više prekršaja i posjetile VIP bile su parne više skloni ponavljanju prekršaja. Zaključak: učiniti da se ljudi osjećaju užasno neće im pomoći da se promijene.
Reflektivno slušanje
Reflektivno slušanje je osnovna vještina MI. Reflektivni iskazi, koji daju pretpostavke o tome šta klijent misli, služe važnoj funkciji produbljivanja razumijevanja pojašnjavanjem koliko je određena pretpostavka tačna. Reflektivni iskazi također omogućavaju osobi da još jednom čuje izražene misli i osjećaje, možda prepričavane drugim riječima, i ponovo razmisli o njima. Uz dobro refleksivno slušanje, osoba nastavlja da priča, istražuje i sagledava situaciju. Uvek je selektivan, u smislu da vođa konsultacije bira šta tačno od onoga što je klijent rekao treba da se odrazi. Kao dio procesa motivacije i planiranja u MI, postoje jasne instrukcije u izboru šta treba reflektovati i na šta treba obratiti pažnju.
Sažetak
Sažimanje je, u suštini, promišljanje, sažimanje svega što je neko rekao, kao da su njegove reči skupljene u korpu i vraćene mu. Sažetak se koristi za objedinjavanje onoga što je rečeno, kao što se radi na kraju sesije. Može ukazati na veze između postojećeg materijala i onoga o čemu se prethodno raspravljalo. Sumiranje može poslužiti kao prijelaz s jednog zadatka na drugi. U procesima angažovanja i fokusiranja MI, sumiranje promoviše razumevanje i pokazuje klijentima da ste pažljivo slušali, pamtili i ozbiljno cenili ono što su rekli. Ona takođe pretpostavlja mogućnost da se dopuni ono što je propušteno, takoreći se pita: „Šta je još ostalo?“ U fazi podsticanja, postoje posebne upute o tome šta uključiti u sažetak kako bi se rezimirala izjava o promjeni i krenula naprijed ka promjeni. Tokom planiranja, sažetak objedinjuje klijentove motive, namjere i konkretne planove za promjenu.
Ove četiri vještine se mogu preklapati (vidi Poglavlje 6). Sumiranje je, u principu, dugoročna refleksija. Proces refleksivnog slušanja može sam po sebi biti afirmativan. Dobro slušanje pokriva sve četiri vještine.
Informacije i savjeti
Zbog toga što je MI orijentiran na osobu, ljudi ponekad pogrešno zaključuju da terapeuti nikada ne bi trebali klijentima ponuditi informacije ili savjete. Definitivno postoje trenuci u MC-u kada treba dati informaciju ili savjet, na primjer kada to klijent zatraži. Međutim, postoje najmanje dvije bitne razlike u odnosu na situaciju kada specijalista saopštava svoje neželjeno mišljenje u strogo direktivnom stilu. Prva razlika je u tome što se u MK informacije ili savjeti saopštavaju samo kada kada se dobije dozvola. Druga razlika je u tome što nije dovoljno jednostavno baciti informacije na osobu. Neophodno je duboko razumjeti njegovu tačku gledišta i pomoći mu da donese svoje zaključke o relevantnosti bilo koje informacije koju komunicirate.
Ova ideja je uokvirena u sekvencijalnom lancu „identifikujte – komunicirajte – identifikujte“, opisanom u Poglavlju 11. Šta god konsultant predloži, klijentu se uvek daje sloboda da se složi ili odbije, da sluša ili ne sluša, da koristi ili ne. Često je korisno to direktno priznati.
Ovih pet osnovnih vještina sami po sebi ne čine MI. Oni su zapravo neophodni preduslovi za profesionalnu praksu MI. MI karakterizira specifičan način strateškog korištenja ovih vještina kako bi se pomoglo ljudima da krenu ka promjeni.
Šta motivaciono savjetovanje nije
Na kraju, može biti korisno razjasniti šta MI nije i razjasniti koncepte i metode s kojima se MI ponekad brka (Miller & Rollnick, 2009). Nadamo se da ste već stekli uvid u ovo kao rezultat gore navedenih diskusija.
Prvo, MI nije samo prijateljski stav prema ljudima i nije identičan pristupu savjetovanja usmjerenog na klijenta, koji je Carl Rogers opisao kao „nedirektivan“. Procesi fokusiranja, motivisanja i planiranja MI imaju jasan pravac. Postoji namjerno strateško kretanje prema jednom ili više ciljeva.
MK također nije "tehnika", nije lukav uređaj koji se može lako savladati i izvući iz kutije s alatima u bilo kojem trenutku. MK opisujemo kao stil koegzistencija s ljudima, kao integracija specifičnih kliničkih vještina koja promovira razvoj motivacije za promjenu. Ovo je sveobuhvatan stil u kojem osoba može nastaviti da razvija svoje profesionalne vještine dugi niz godina. Jednom nam je postavljeno pitanje: „Koja je razlika između pojmova „baviti MK“ i „biti MK?“, na šta je jedan od nas odgovorio: „Oko 10 godina“.
Istovremeno, MK nije lijek za sve kliničke probleme. Suština i stil MI se svakako može primijeniti na širok spektar kliničkih problema, ali nikada nam nije bila namjera da MI učinimo školom psihoterapije ili savjetovanja koja bi prozelitizirala ljude i prisilila ih da se zavjetuju na vjernost isključivanju svega drugog. . Umjesto toga, možemo reći da je MK savršeno kombiniran s drugim kliničkim metodama i pristupima zasnovanim na dokazima. MI je posebno dizajniran da pomogne ljudima da razriješe svoju ambivalentnost i ojačaju njihovu motivaciju za promjenom. Ne moraju svi ljudi proći kroz proces indukcije u MK. Kada je motivacija za promjenu već dovoljno jaka, trebamo prijeći na planiranje i implementaciju.
MI se ponekad brka sa transteorijskim modelom (TTM) jer su se pojavili otprilike u isto vrijeme (vidi Poglavlje 27). MI nije namijenjen da bude univerzalna teorija promjene, a popularne TTM faze promjene nisu sastavni dio MI. MC i TTM su uporedivi i komplementarni jedni s drugima (npr. DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClemente, 2001), i izvinjavamo se našim prevodiocima za takva poređenja, ali MC i TTM su sve kao stari prijatelji koji se nikada nisu venčali.
MI se ponekad brka sa metodom ravnoteže odluka, koja podjednako ispituje prednosti i nedostatke promjene. U ovom izdanju razmatramo ravnotežu odlučivanja kao način da se krene naprijed kada, umjesto da se kreće prema određenom cilju povezanom s promjenom, konsultant zauzima neutralan stav (poglavlje 17).
MI ne zahtijeva korištenje evaluativne povratne informacije. Zabuna ovdje proizlazi iz adaptacije MI testirane u studiji Project MATCH (Motivation Enhancement Therapy). Ova opcija kombinuje klinički stil IM sa procenom koju su učesnici dali pre lečenja (Longabaugh, Zweben, LoCastro i Miller, 2005). Iako evaluativna povratna informacija može biti korisna za jačanje motivacije (Agostinelli, Brown, & Miller, 1995; Davis, Baer, Saxon, & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty, & Radi, 2006), posebno među onima koji spremnost na promjene je niska (vidi Poglavlje 18), nije ni neophodna ni dovoljna komponenta MI.
Konačno, MI definitivno nije način da se manipuliše ljudima da rade ono što želite. MK se ne može koristiti za razvijanje motivacije koja uopće ne postoji. MI je kolaborativno partnerstvo koje prepoznaje i poštuje autonomiju druge osobe i nastoji razumjeti unutarnji pogled na svijet druge osobe. Dodali smo empatiju našem opisu unutrašnjeg duha MI (poglavlje 2) kako bismo naglasili da MI treba koristiti za dobrobit i dobrobit druge osobe, a ne vlastitu.
Ključne točke
Četiri ključna procesa MI su angažovanje, fokusiranje, podsticanje i planiranje.
Angažman je proces uspostavljanja smislenih veza i radnih odnosa.
Fokusiranje je proces kojim razvijate i održavate određeni smjer u razgovoru o promjeni.
Proces ohrabrivanja uključuje identifikaciju klijentove vlastite motivacije za promjenu i leži u srcu MI.
Proces planiranja uključuje razvijanje spremnosti za promjene i razvoj specifičnog plana akcije.
MI koristi pet ključnih komunikacijskih vještina: otvorena pitanja, afirmaciju, refleksiju, sumiranje i komuniciranje informacija i savjeta uz dozvolu klijenta.
- 22.
William R. Miller, Stephen Rollnick Motivaciono savjetovanje Kako pomoći ljudima da se promijene
dr William R. Miller; i Stephen Rollnick, dr
MOTIVACIONI INTERVJU,
Treće izdanje: Pomaganje ljudima da se promene
Serija "Klasici psihologije"
Autorsko pravo © 2013 The Guilford Press
Divizija Guilford Publications, Inc.
© Susoeva Yu. M., Vershinina D. M., prevod, 2017
© Dizajn. Doo Izdavačka kuća E, 2017
Posvećeno našem dragom preminulom prijatelju i kolegi,
Guy Azoulay.
William R. Miller
Sa zahvalnošću i ljubavlju
Jacob, Stefan, Maya, Nathan i Nina
Stephen Rollnick
William R. Miller, PhD, uvaženi je profesor emeritus psihologije i psihijatrije na Univerzitetu u Novom Meksiku. On je skovao termin "motivaciono savjetovanje" 1983. godine u članku objavljenom u časopisu Bihevioralna psihoterapija i u prvom izdanju knjige Motivacijsko savjetovanje, u koautorstvu sa Stephenom Rollnickom 1991. godine. Glavni istraživački fokus dr. Millera o psihologiji promjena bio je liječenje i prevencija ovisnosti. Između ostalih priznanja, dobio je Međunarodnu nagradu Jellinek, dvije nagrade za životno djelo Američkog psihološkog udruženja i nagradu za inovacije u supstancama zlostavljanja Robert Wood Johnson Fondacije. Institut za naučne informacije proglasio je dr Milera za jednog od najcitiranijih naučnika u svetu.
Stephen Rollnick, PhD, predavač je zdravstvenih komunikacijskih tehnologija na Medicinskom fakultetu Univerziteta Cardiff, Cardiff, Wales, UK. Radio je dugi niz godina kao klinički psiholog u mentalnom zdravlju i primarnoj zaštiti prije nego što je skrenuo pažnju na to kako se motivaciono savjetovanje može koristiti za pružanje poticajnog savjetovanja u zdravstvenom i socijalnom radu. Istraživanje i smjernice dr. Rollnicka, koje su dobro korištene u praksi, su naširoko objavljene, a njegov rad na implementaciji metode se nastavlja, fokusirajući se na djecu u Africi sa HIV/AIDS-om i trudne tinejdžere iz ugroženih zajednica. Dr. Rollnick i dr. Miller bili su zajednički dobitnici Anđeoske nagrade Američke akademije za zdravstvenu komunikaciju.
Predgovor trećem izdanju
Ova publikacija je objavljena 30 godina nakon što se prvi put pojavio termin “motivaciono savjetovanje” (MC). Koncept MI je nastao u razgovorima u Norveškoj 1982. godine, objavljen 1983. u članku u časopisu u kojem je MI prvi put opisan. Prvo izdanje ove knjige, prvobitno posvećene ovisnosti, objavljeno je 1991. godine. Drugo izdanje, objavljeno 2002. godine, bilo je nešto sasvim drugo, sa ciljem da pripremi ljude za promjene u širokom spektru problematičnih područja. Deset godina kasnije, ovo treće izdanje se razlikuje od drugog koliko je drugo izdanje drugačije od prvog izdanja.
Više od 25.000 naučnih članaka pominje MK, a objavljeno je 200 randomiziranih kliničkih studija o MK. Štaviše, većina ih je objavljena nakon pojavljivanja drugog izdanja. Studija je pružila važna nova saznanja o procesu i ishodima MI, psiholingvističkim dimenzijama promjene i kako praktičari uče MI.
Kao posljedica razvoja ove teme, vremenom je postala očigledna potreba za pisanjem novog izdanja. Naše razumijevanje i način podučavanja MI se postepeno razvijao. Kao i drugo izdanje, ovo izdanje ima za cilj olakšati proces promjene kroz širok spektar tema i postavki. Treće izdanje pruža najsveobuhvatnije objašnjenje MI do sada, osim njegovih specifičnih primjena u specifičnim okruženjima o kojima se raspravlja na drugim mjestima (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008., Westra, 2012.);
Ovo izdanje se razlikuje po mnogo čemu. Više od 90% njegovog sadržaja je novo. Ne predlaže faze i principe MI. Umjesto toga, u trećem izdanju opisujemo ključne procese uključene u ovaj pristup, odnosno angažman, fokus, motivaciju i planiranje, oko kojih je ova knjiga strukturirana.
Nadamo se da će ovaj model sa četiri procesa pomoći da se razjasni kako se MI odvija u praksi. Istražujemo mogućnosti korištenja MI u procesu promjene, a ne samo u smislu promjena ponašanja. Dodata su važna nova znanja o osnovnim procesima i obuci za MI. Mi gledamo na zadržavanje iskaza kao suprotnost promjenjivom iskazu i objašnjavamo kako ga razlikovati od znakova neslaganja u savjetodavnom odnosu, napuštajući koncept otpora na kojem smo se prethodno temeljili.
Također raspravljamo o dvije posebne situacije savjetovanja koje se donekle razlikuju od mainstream MI, ali koje i dalje koriste njegove konceptualne okvire i metode: nepristrasno savjetovanje (poglavlje 17) i razvoj osjećaja nesklada kod ljudi koji se još (ili više) ne osjećaju nekongruentno. (Poglavlje 18). Knjiga sada uključuje nove vizuelne primjere, pojmovnik MC pojmova i ažuriranu bibliografiju. Dodatni resursi dostupni su na www.guilford.eom/p/miller2. Namjerno smo dali prioritet praktičnoj strani primjene MI, stavljajući raspravu o historiji, teoriji, naučnim eksperimentalnim dokazima i procjenu pouzdanosti na kraj knjige.
Uprkos činjenici da o metodologiji MI znamo mnogo više nego prije deset godina, suština MI, temeljna osnova knjige, postavka i svjetonazor knjige i dalje ostaju nepromijenjeni (i ne bi se trebali mijenjati). Kao što u muzici postoji tema i njene varijacije, isti lajtmotiv se može pratiti u sva tri izdanja, uprkos činjenici da se specifični opisi MK-a mogu mijenjati tokom vremena.
I dalje naglašavamo da MI uključuje zajedničko partnerstvo sa pacijentima, uz poštovanje njihove motivacije i mudrosti, potpuno prihvaćanje i svijest da je promjena u konačnici lični izbor za svaku osobu, autonomiju koja se ne može jednostavno uzeti i isključiti, bez obzira koliko to ponekad poželiš. Ovome smo dodali naglasak na empatiji kao četvrtom elementu čisto ljudske prirode. Želimo da MI uključi ovaj element u praksu. Erich Fromm je opisao nesebičnu, bezuslovnu formu ljubavi kao želju jedne osobe za blagostanjem i rastom druge osobe. U medicinskoj deontologiji ovaj oblik ljubavi naziva se princip dobročinstva, u budizmu - metta, u judaizmu - chesed(osobina pravednik), u islamu – Rakhma, u hrišćanstvu prvog veka - agape(Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Kako god da se zove, označava vezu sa onim kome služimo, a definiše ga Buber (1971) kao neku vrstu evaluativnog odnosa “Ja-Ti”, nasuprot objektima manipulacije (Ja-To). Neki od procesa interpersonalnog utjecaja opisani u MI se javljaju (često nesvjesno) u svakodnevnom govoru, a neki se posebno primjenjuju u različitim kontekstima, kao što su prodaja, marketing i politika, gdje empatija nije centralna (iako može biti).
U svojoj srži, MI se ukršta s milenijumima starom mudrošću empatije, koja se prenosi kroz vrijeme i kulture, i kako ljudi međusobno pregovaraju o promjenama. Možda iz tog razloga, praktičari koji se susreću sa MC ponekad doživljavaju osećaj prepoznavanja kao da su oduvek znali za njega. U određenom smislu, ovo je istina. Naš cilj je bio da MC učinimo dostupnim za tačan opis, proučavanje, istraživanje i praktičnu upotrebu.
Konfrontacijski pristup | Motivaciono intervjuisanje |
· Snažan naglasak na prihvatanju problema · Naglasak na psihopatologiji · Ograničavanje lične slobode izbora · Pružanje dokaza o problemu · Uvjeravanje u potrebu prihvatanja dijagnoze · Otpor se doživljava kao poricanje, anosognozija je specifičan odbrambeni mehanizam ili odbrambeni konstrukt , ili kao osobina ličnosti koja zahteva konfrontaciju · Na otpor utiču argumenti i korekcije · Ciljeve i strategije lečenja propisuje lekar, polazeći od shvatanja da pacijent koji negira činjenicu bolesti nije u stanju da opravda odluke. | · Nema snažnog naglaska na prihvatanju problema · Izbegavanje "stigmatizacije" · Naglasak na ličnom izboru i odgovornosti · Savetnik može podeliti objektivne podatke o proceni, ali se fokusira na razjašnjavanje ličnih iskustava klijenta · Otpor se posmatra kao obrazac međuljudske interakcije, na koji utiče pristup koji je savetnik izabrao · Otpor je pod uticajem refleksije · Ciljevi i strategije su rezultat dogovora između klijenta i konsultanta, zasnovani na činjenicama i stepenu međusobnog prihvatanja · Uključivanje klijenta je apsolutno neophodno |
Direktivni pristup | |
· Pretpostavlja da je pacijent motiviran za promjenu · Traži i identificira neadekvatno znanje · Propisuje specifične strategije rješavanja problema · Podučava rješavanju problema kroz upute, demonstraciju, praksu i povratnu informaciju · Stječe specifične vještine rješavanja problema | · Koristi specifične principe i strategije za stvaranje motivacije za promenu · Istražuje i adresira percepcije klijenta bez etiketiranja ili ispravljanja · Obrazuje klijenta o mogućim strategijama promena i drugim važnim strategijama · Odgovornost za promene leži na klijentu · Nema pristupa podučavanju, demonstracijama ili vježbe Objašnjava prirodne procese rješavanja problema klijenta i značajnih drugih |
Nedirektivni pristup | Motivaciono savjetovanje |
· Omogućava klijentu da odredi sadržaj i smjer procesa · Izbjegava davanje savjeta i povratnih informacija od konsultanta · Empatijska refleksija se stalno koristi · Istražuje klijentove konflikte i emocije kakve jesu | · Sistematski vodi klijenta ka motivaciji za promenu · Omogućava savetniku da pruži sopstveni savet kada je to potrebno · Empatična refleksija se koristi selektivno za informisanje o specifičnim procesima · Nastoji da razvije i održava kontradikcije u klijentu kako bi razvio motivaciju za promenu |
Predavanje br. 3
Teorijski model promjene ponašanja. Faze i napredak promjene. Spremnost na promjene, važnost promjene i povjerenje u njenu mogućnost.
Načini promjene:
Svaka aktivnost koju poduzimate da promijenite svoje misli, osjećaje, ponašanje je put do promjene. Nijedan poznati psihoterapeutski sistem ne koristi čitav niz ovih puteva, ali ako se prevaziđu ograničenja individualnih teorija, mnoge psihoterapijske metode mogu se koristiti da dovedu do promjene.
· povećana svijest
· socijalna podrška
· oslobađanje emocija
obaveze
· opozicija
· eksterna kontrola
· interna kontrola i odgovornost
· ohrabrenje
· korištenje frustracije ovdje i sada
odnosima podrške
· bezuslovno prihvatanje i fokusiranost na klijenta
· kognitivna procjena problema
· svijest i razvoj efikasnih strategija za suočavanje sa ponašanjem (strategija za prevazilaženje problema, strategija za traženje socijalne podrške, strategija za izbjegavanje iskušenja)
· svijest i razvoj ličnih resursa suočavanja (samopoimanje, adekvatan lokus kontrole, percepcija socijalne podrške, samoefikasnost, samopoštovanje, lična, komunikativna i socijalna kompetencija)
· svijest i razvoj resursa za suočavanje sa životnom sredinom
Proces promjene ima 2 komponente:
1. razmišljanje o promjeni ponašanja
2. stvarna promjena
Refleksija u pogledu promjene ponašanja uključuje:
svijest o problemu
· emocionalna osećanja u vezi sa problemom
· svijest o stepenu uticaja problema na druge ljude
· revalorizacija sebe (procjena i revalorizacija vlastitih resursa)
· procjena društvenih resursa
Promjena ponašanje uključuje:
· aktiviranje vlastitih resursa (motiviranje za aktivno djelovanje, uvjerenje u sposobnost promjene i spremnost za djelovanje u svrhu promjene)
· odnosi podrške (uspostavljanje povjerenja u druge i prihvaćanje njihove pomoći u procesu promjene)
· stvaranje uslova pogodnih za aktivnost
Napori da se održe promjene
Nagradite se za održavanje promjena
kontrola provocirajućih faktora
· rad sa ovisnošću o psihoaktivnim supstancama
· rad sa negativnim mislima
· otpornost na pritisak drugih koji su uključeni u ponašanje ovisnosti
· poboljšanje kvaliteta života
Promjenu ponašanja određuju tri važne komponente, koje se grubo mogu nazvati: važnost, samopouzdanje i spremnost. Prvo čovek shvati važnost promjene u vašem životu, odgovarajući na pitanje: Zašto? Za što? Za što? Tada se formira samopouzdanje svojom snagom. Osoba odgovara na pitanja: Hoću li moći? Kako? Konačni element je spremnost. Osoba je spremna na promjene. On treba da odgovori na pitanje: Kada?
Sastavio:
Tsvetaeva L.N., psihijatar-narkolog, šef odeljenja za kompleksnu rehabilitaciju
Samyshina O.V., medicinski psiholog, šef odjela za ambulantnu medicinsku i psihološku rehabilitaciju odraslih pacijenata s alkoholizmom.
Rykova A.B., medicinski psiholog odjela za ambulantnu medicinsku i psihološku rehabilitaciju odraslih pacijenata oboljelih od alkoholizma.
Uvod
Ove metodološke preporuke su razvijene korišćenjem materijala Federalne državne budžetske institucije „Nacionalni naučni centar za narkologiju“ Ministarstva zdravlja Rusije „Formiranje motivacije za promenu ponašanja izazvanog zloupotrebom alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci“ .
Jedan od glavnih zadataka službe za liječenje od ovisnosti u regiji Ryazan je motivirati stanovništvo da što prije zatraži pomoć u liječenju od droge.
Državna budžetska ustanova RO OKND kreirala je sistem motivacionog rada za inicijalnu identifikaciju osoba u riziku od razvoja alkoholizma ili ovisnosti o drogama i njihovih srodnika.
Osnovni cilj organizovanja ovog sistema je podsticanje prvobitno identifikovanih korisnika psihoaktivnih supstanci i njihovih srodnika da traže lečenje i rehabilitaciju od droga sa naknadnim potpunim prestankom upotrebe opojnih droga i psihotropnih supstanci.
Sistem motivacije je usmjeren na osiguravanje kontinuiteta u radu specijalista iz različitih medicinskih ustanova i specijalista u službi liječenja od droga prema posebno razvijenom algoritmu i korištenjem principa rutiranja pacijenata na liječenju od droga.
Motivacioni sistem uključuje:
1. Specijalisti: lekari opšte prakse, lekari užih specijalnosti, pedijatri, bolničari.
2. Specijalisti u ambulantama/odjelima za medicinsku prevenciju.
3. Specijalisti Doma zdravlja.
4. Stručnjaci za telefonsku pomoć Državne budžetske institucije RO OKND
5. Specijalisti iz motivacione kancelarije psihologa Državne budžetske ustanove RO OKND
6. Psihijatri i narkolozi.
Šema (Dodatak 1)
Razvijeni algoritam za interakciju ovog sistema omogućit će uključivanje specijalista u fazi ranog otkrivanja i spriječiti rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija, a također će učiniti pristupačnijim liječenje lijekovima.
Ove smjernice predstavljaju metodologiju savjetovanja za grupe sa visokim rizikom od upotrebe psihoaktivnih supstanci (PS). Ovo savjetovanje se zasniva na metodi motivacija, što može pomoći da se poveća privlačnost stanovništva za liječenje od droga, motivisati da promijenite svoje problematično ponašanje i spriječite negativne posljedice povezane sa zloupotrebom supstanci.
Zdravstveni specijalisti: doktori opšte prakse, pedijatri, lekari specijalisti, bolničari, medicinski radnici u ambulantama (odeljenjima), medicinski radnici u domovima zdravlja - kao specijalisti u jedinicama medicinske njege, što je često jedna od prvih kontaktnih tačaka pacijenta sa zdravstvenim sistemom, mesto su za identifikaciju ljudi sa visokim rizikom od upotrebe supstanci u ranoj fazi.
Ovi stručnjaci mogu savjetovati pacijente o održavanju i unapređenju zdravlja, razviti individualne preporuke i postaviti smjernice za pacijente koji bi prekomjernu konzumaciju alkohola, pušenje i upotrebu droga učinili pojedinačno nepoželjnim i društveno neprestižnim.
Značajan dio ljudi iz visokorizičnih grupa za ovisnost o supstancama slabo je svjestan posljedica zloupotrebe supstanci i ne traži pomoć od specijalizirane službe za liječenje droga. Prije svega, u vezi sa nastalim problemima, obraćaju se ljekarima opšte medicine, užim specijalistima, ordinacijama ili odjelima prevencije i domovima zdravlja u mjestu stanovanja. To znači da ovaj nivo zdravstvene zaštite ima veliki potencijal za ranu identifikaciju grupa sa visokim rizikom od upotrebe supstanci i sprovođenje kratkoročnih intervencija među njima.
1. Motivaciono savjetovanje
Ako se tokom razgovora sa pacijentom ili kao rezultat skrining ponašanja od strane konsultanta utvrdi upotreba psihoaktivnih supstanci koja je rizična po zdravlje, tada je potrebno potaknuti pacijenta da se suzdrži od nastavka zloupotrebe alkohola, droga. , i dim. Ovo se može postići pomoću motivaciono savjetovanje.
Motivaciono savjetovanje- ovo je formiranje želje osobe da promijeni nešto u svom životu.
Ovaj stil komunikacije pomaže pacijentu da riješi kontradiktoran, ambivalentan (pozitivan i negativan) stav prema upotrebi psihoaktivnih supstanci. Koristeći ovaj stil, savjetnik pomaže pacijentu da razumije i proširi svoju svijest o kontradikcijama između njegovih životnih potreba i njegovog trenutnog problematičnog ponašanja. Sve veće kontradikcije između trenutnog ponašanja i važnijih ciljeva u životu općenito mogu motivirati pacijenta da promijeni ponašanje.
Motivaciono savjetovanje uključuje prilično jednostavne, ali efikasne tehnike razgovora, zasnovane na tome o partnerstvima, partnerstvima, nego odnos između stručnjaka i subjekta u isto vrijeme. specijalist prihvaća pacijenta onakvog kakav jeste, ne pokušava se boriti protiv njegovog otpora, ne raspravlja se s njim i ne koristi direktno uvjeravanje kao način da promijeni ponašanje.
2. Promjena problematičnog ponašanja.
Da bi specijalisti konsultanti razumeli kako se problemsko ponašanje može promeniti, korisno je primeniti model promene ponašanja prema fazama ponašanja zavisnog od alkohola i droga, koji su razvili D. Prochazka i K. DiClemente. Prema ovom modelu, promjene u ljudskom ponašanju se ne dešavaju istovremeno, već prolaze kroz određene faze koje se razvijaju tokom vremena. Prema autorima, promjena ponašanja se odvija kroz pet faza. Svaka faza uključuje određene zadatke koji će se izvršiti i određene procese koji će se koristiti u cilju postizanja promjena.
Prva faza nazivaju se promjene ponašanja “Nedostatak refleksije o promjeni ponašanja.” Karakterizira ga nedostatak motivacije za promjenu problematičnog ponašanja. U ovoj fazi osoba nije svjesna prisustva problematičnog ponašanja, ne „vidi“ problem i nema namjeru da u bliskoj budućnosti mijenja svoje ponašanje (nastavlja da puši, drogira se kao i prije, zloupotrebljava alkohol itd. ). Ne vjeruje da ovo rizično ponašanje trenutno može dovesti do negativnih posljedica po njegovo zdravlje i opire se sugestijama da se to promijeni . Pacijent nije spreman da promijeni rizično ponašanje u ovoj fazi promjene ponašanja.
Druga faza model se zove " Razmišljanja, razmišljanje o problemu". U ovoj fazi ljudi su svjesni prisustva problematičnog ponašanja i razmišljaju o potrebi da ga promijene (osoba je svjesna svog problema, ali još nije spremna promijeniti svoje ponašanje i riješiti ga). Najvažnija karakteristika ove faze je prisustvo dualnog stava prema problemu (ambivalentnost). Unutar osobe postoji borba između argumenata „ZA“ prestanak problematičnog ponašanja i argumenata „PROTIV“ nastavka problematičnog rizičnog ponašanja. Mnogi ljudi ostaju u fazi kontemplacije dugo vremena bez daljeg napretka. Oni imaju tendenciju da zamijene stvarnu akciju razmišljanjem o problemu. Na kraju ove faze, osoba počinje da se fokusira ne na sam problem zloupotrebe droga, već na njegovo rješenje. Prestaje da razmišlja o prošlosti i počinje da razmišlja o budućnosti .
Treća faza model se zove " Donošenje odluke o promjeni problematičnog ponašanja (priprema za akciju).” U ovoj fazi, osoba ima namjeru da počne mijenjati rizično ponašanje i može početi s malim promjenama u ponašanju (na primjer: smanjenje doze alkohola ili droga). Postaje spreman da promijeni rizično ponašanje u bliskoj budućnosti. Međutim, u ovoj fazi može ostati ambivalentan, kontradiktoran stav prema problemu, a spremnost na promjenu ne znači da osoba zna šta treba da promijeni i kako to učiniti.
Četvrta faza model se zove " Akcije". U ovoj fazi, osoba mijenja svoje ponašanje kako bi riješila problem. On pokušava implementirati donesenu odluku u praksi i prelazi sa akcionog plana na konkretne promjene. Ova faza zahtijeva maksimalan napor od osobe. On treba da razvije konkretan akcioni plan za promjenu ponašanja i suočavanje s preprekama koje se pojavljuju u postizanju svog cilja.
Peta faza model se zove " Održavanje” (održavanje postignutih promjena u problemskom ponašanju). U ovoj fazi potrebno je održati i ojačati ranije postignute rezultate i promjene u problemskom ponašanju, a istovremeno težiti izbjegavanju kvarova i recidiva. Čuvanje promjena je dug proces. Međutim, ne uspijevaju svi i ne uvijek uvijek održati i održati postignute promjene u rizičnom ponašanju. Dostupan recidiv rizično ponašanje i tada će se osoba vratiti na prethodne faze promjene ponašanja i moraće ponovo proći kroz faze cijelog ciklusa promjene ponašanja.
3. Motivaciono savjetovanje tokom inicijalne identifikacije.
Kada se na početku identifikuju osobe u riziku od razvoja alkoholizma ili ovisnosti o drogama, mora se imati na umu da je glavni cilj takvog motivacijskog savjetovanja informacija koja pomaže pacijentu da shvati da zloupotreba supstanci predstavlja značajan rizik za njegovo zdravlje.
Prvi i uobičajeni problem za sve ovisnike je slaba motivacija za liječenje. Motivacija se izražava u stepenu spremnosti za promjenu postojećeg stanja i predviđa:
1) želja za započinjanjem liječenja,
2) aktivna saradnja u postizanju terapijskih ciljeva tokom lečenja i do njegovog planiranog završetka
3) želja da se izbjegnu recidivi nakon tretmana.
Za specijaliste koji rade u sistemu savjetovanja važno je da shvate da je ovisnike izuzetno teško dovesti u otvoreni dijalog, a da pritom ne govorimo o motivaciji za prestanak korištenja, zbog same prirode ovisnosti, odnosno takve psihološke fenomen kao „negiranje bolesti“, ali samo za prvi posjet psihijatru ili narkologu.
Principi motivacionog savjetovanja.
1. Izrazite empatiju (simpatiju, empatiju).
Jedan od osnovnih principa motivacionog savjetovanja je manifestacija konsultant za empatiju. Prema K. Rogersu, empatija - Ovo je sposobnost percepcije svijeta druge osobe bez gubitka vlastitog. Očituje se u empatiji prema pacijentu, njegovom razumijevanju i prihvaćanju, kao iu nepristrasnosti i neprosuđivanju njegovog ponašanja, odsustvu kritike, etiketa i optužbi u njegovim izjavama. Međutim, to ne znači da se specijalist slaže s mišljenjem pacijenta. Pacijent, osjećajući prihvaćanje i empatiju u riječima, gestovima, držanju i intonaciji konsultanta, smanjuje otpor prema promjenama i povećava samopouzdanje. Empatija je specifična sposobnost sagledavanja svijeta očima druge osobe, lični resurs i vještina ponašanja koja se može naučiti na osnovu razumijevanja ovog fenomena i treninga. U motivacionom savjetovanju, empatija se izražava kroz proces refleksivnog slušanja (vidi dolje za više detalja).
2. Razvijati kontradikcije (nedosljednost između ciljeva u životu, vrijednosti pacijenta i rezultata njegovog trenutnog ponašanja).
Istovremena želja da se nastavi sa uživanjem u upotrebi supstanci i da nema negativnih posljedica ovakvog ponašanja otežava pacijentu donošenje odluke o promjeni problematičnog ponašanja. Životne situacije u kojima je pacijent svjestan nekog nesklada između svoje trenutne konzumacije psihoaktivnih supstanci i problema povezanih s tim, kao i između svog stvarnog života i onog koji je želio imati, olakšavaju zadatak motiviranja pacijenta da promijeni ponašanje. što predstavlja prijetnju zdravlju i dobrobiti. Prisutnost i rast kontradiktornosti između postojećeg ponašanja i smisla života, njegovih ciljeva i vrijednosti kod pacijenta izaziva unutarnji sukob, stalnu nelagodu i motivira pacijenta da promijeni postojeće ponašanje. Motivaciono savjetovanje usmjereno je na prepoznavanje i jačanje nesklada između pacijentovog trenutnog ponašanja i šireg spektra ciljeva i vrijednosti prisutnih u njegovoj unutrašnjoj slici svijeta. To je neophodno kako bi on sam, a ne specijalista, odredio svoje ciljeve i vrijednosti, te izrazio vlastite motive za promjenu ponašanja.
Savjetodavno korištenje tehnike motivacijskog savjetovanja „Otvorena pitanja“ može potaknuti pacijenta da pronađe vlastite razloge za promjenu ponašanja. Ova tehnika je važna kako bi pacijent počeo razmišljati i pričati o svom rizičnom ponašanju i konzumiranju psihoaktivnih supstanci. Primjeri takvih pitanja koja povećavaju kontradikcije u unutarnjem svijetu pacijenta uključuju sljedeća pitanja: „Da li na neki način procjenjujete svoju ovisnost o psihoaktivnim supstancama?“, ili „Koje pozitivne aspekte vidite u konzumiranju alkohola?“, „Koje nedostatke vidite u upotrebi psihoaktivnih supstanci?” Upotreba otvorenih pitanja takođe pomaže klijentu da prihvati odgovornost za svoj izbor upotrebe psihoaktivnih supstanci i za pravac njegovog ponašanja.
3. Savladati otpor.
Svako ko se suoči s promjenom životnog stila i ne razumije prednosti koje iz toga proizlaze, počinje osjećati otpor. Otpor promjenama je prirodna pojava osobe koja nije spremna za promjenu, nesigurna je u njenu neophodnost i u njoj vidi negativno značenje, prijetnju sebi. Javlja se u nedostatku vlastitih unutrašnjih motiva za promjenu problematičnog ponašanja ili kao rezultat vanjske prisile na promjenu ponašanja. Nespremnost da se promijeni uobičajeno, ugodno ponašanje također može biti povezano sa strahom od drugih koji će osuditi zloupotrebu alkohola, upotrebu droga i biti označeni kao “alkoholičar” ili “narkoman” od strane društva.
Pacijent može pokazati otpor prema promjenama u otvorenim i prikrivenim oblicima. Možda uopće ne želi dati konsultantu informacije o upotrebi psihoaktivnih supstanci ili ih dati ograničeno, izraziti sumnju u kompetentnost konsultanta, prigovoriti na intervenciju autsajdera u njegovom problemu ili poreći postojanje problema. uz upotrebu psihoaktivnih supstanci.
Da bi savladao otpor, stručnjak može koristiti sljedeće strategije ponašanja. Otpor klijenta treba poštovati jer je rezultat dugogodišnjeg iskustva sa kojim je bio primoran da živi i kojeg sada mora da odustane. Potrebno je prihvatiti pacijenta u potpunosti, takvog kakav jeste, a ne odgovarati na otpor otporom. Otpor pacijenta je signal konsultantu da se prebrzo kreće ka promenama, očekujući previše promena u ovom trenutku, za koje pacijent trenutno još nije spreman. Konsultant treba da nastoji da razume poreklo otpora i da bude spreman da reši problem na osnovu pozicije sagovornika. On ne može osuditi pacijenta zbog pokazivanja otpora, koji mu je u ovom trenutku potreban i njegov je izbor kako da prevaziđe problem. On bira sopstveni pravac delovanja, a konsultant može ponuditi alternativne pravce delovanja. Razumijevanje da otpor simbolizira početak procesa promjene ponašanja pacijenta motivira ga da strpljivo nastavi i ulijeva optimizam.
4. Povećajte samoefikasnost pacijenata.
Samoefikasnost se odnosi na vjerovanje osobe u svoju sposobnost da izvrši određeni zadatak. Savjetnikovo izražavanje povjerenja u pacijentovu sposobnost da promijeni problemsko ponašanje povećava povjerenje pacijenta i čini ga vjerovatnijim da prihvati odgovornost za budući ishod svog ponašanja. Pacijent koji vjeruje u mogućnost promjene ponašanja, koje društvo ne odobrava, uspješniji je u postizanju pozitivnog rezultata u prevladavanju rizičnog ponašanja. Ponovljeni pokušaji prestanka upotrebe psihoaktivnih supstanci u prošlosti smanjuju pacijentovo povjerenje u njegovu sposobnost da to ponovo učini. Zadatak konsultanta je da održi povjerenje pacijenta u postizanje pozitivnog rezultata, adekvatnog raspoloživim ličnim i ekološkim resursima, te da izbjegne pretjerano naduvano samopouzdanje (7).
5. Osnovne tehnike motivacionog savjetovanja.
Preporučljivo je voditi razgovor sa pacijentom u povjerljivoj i prijateljskoj atmosferi uz poštovanje prema njemu. Pokušajte uspostaviti kontakt sa pacijentom, pažljivo ga saslušajte, pojasnite da li ste ga dobro razumjeli, pokažite njegovo potpuno prihvaćanje i razumijevanje njegovih osjećaja, misli i ponašanja i saosjećajte s njegovom patnjom. Ohrabrite pacijenta da se uključi u aktivnosti promjene ponašanja i pruži odgovarajuću podršku. Pružiti pacijentu priliku da izrazi i razgovara o mogućim rješenjima svog problema i donese vlastiti izbor o tome da li da promijeni problemsko ponašanje. Sljedeće tehnike motivacijskog savjetovanja pomoći će vam da postignete svoje ciljeve.
5.1. Prijem "Otvorena pitanja".
Pitanja pomažu da se uspostavi kontakt s pacijentom, dobiju potrebne informacije o pacijentovim osjećajima, mislima i ponašanju, procijene problem u cjelini i otkrije mu njegovo stanje. Tokom razgovora možete koristiti i „zatvorena“ i „otvorena“ pitanja. Pitanja na koja se može odgovoriti u nekoliko riječi ili rečenica nazivaju se zatvorena pitanja. Oni vam omogućavaju da odgovorite vrlo kratko i korisni su za dobijanje informacija o konkretnim činjenicama i pojašnjenje detalja. Na primjer: “Koliko djece imaš?”, “Želiš li prestati uzimati droge u ovom trenutku?”
Efikasnost kratkih intervencija je veća kada se koriste otvorena pitanja koja ne zahtijevaju kratke odgovore. Oni omogućavaju osobi da progovori, uključuju je u razgovor, slobodno odgovaraju, ne ograničavaju ispitanika i imaju za cilj traženje saradnje, pojašnjenja, dobijanje informacija, identifikovanje osećanja i mišljenja.
Na primjer: “Šta te je dovelo ovdje danas?”, “O čemu bi prije svega željeli razgovarati?”, “Recite mi kako se osjećate zbog pušenja?”; “Šta znate o posljedicama zloupotrebe alkohola? Možete li dati konkretan primjer?"; “Šta te privlači u uzimanju heroina, šta dobro i loše vidiš u njemu?”; “Kako si počeo da se drogiraš?”
5.2. Tehnika refleksivnog slušanja.
Tokom razgovora, pacijenti pokušavaju da vam kažu određene informacije ili da vam prenesu određeno značenje kroz svoje izjave. Ne mogu svi to u potpunosti razjasniti. Da bi se razumjelo što točno pacijent misli pod ovom ili onom frazom, da bi se potvrdilo da ste ispravno čuli, razumjeli i ispravno protumačili značenje prenesene informacije, koristi se tehnika refleksivnog (aktivnog ili refleksivnog) slušanja. Pažljivo slušajući pacijenta, aktivno posmatrajući njegovo ponašanje općenito, konsultant, kao rezultat razmišljanja, može napraviti pretpostavku o tome šta pacijent misli. Reflektivno slušanje je način provjere šta savjetnik razumije pacijentove izjave. Suština reflektovanog slušanja je parafrazirati, ogledati i komunicirati ono što je pacijent rekao. Možete ponoviti pojedinačne ključne riječi pacijenta ili nakon analize izjave pokušati je formulirati svojim riječima. Čineći to, savjetnik dozvoljava pacijentu da potvrdi da je ispravno shvaćen ili mu dozvoli da pojasni šta znače njegove izjave. Ponavljanje i parafraziranje daju klijentu osjećaj da ga se zaista čuje i razumije, a omogućava i efekat “zrcaljenja” (povratna informacija). Kao rezultat toga, pacijent može čuti šta konsultant govori i osjeti kako su u interakciji. To mu pomaže da se otvori i razgovara o hitnim pitanjima.
Reflektivno slušanje je aktivan proces koji vam omogućava da pokažete pacijentu da ga pokušava razumjeti, pokušava identificirati njegove osjećaje, misli i ponašanje s njim, dajući mu priliku da čuje sebe „izvana“ kroz „konsultantove uši“. ” i primite meku „povratnu informaciju”. Ova tehnika nam omogućava da identifikujemo ambivalentan stav klijenta prema problemu upotrebe psihoaktivnih supstanci, probudimo svijest o problemu i zabrinutost za njegove posljedice, te doprinesemo nastanku misli o promjeni ponašanja.
Na primjer:
· „Ako sam vas dobro razumeo, možete li da kontrolišete količinu votke koju pijete?“;
· „Iz vaših reči proizilazi da želite da pušite manje nego što sada pušite?“;
· „Želiš li da piješ „kao i svi“ i da ti se žena i djeca vrate?“;
· „Ako sam vas dobro razumeo, volite da koristite heroin i ne planirate da prestanete da ga uzimate? Međutim, vidite da je to skupo zadovoljstvo koje vas dovodi do kršenja zakona i zaraze HIV-om.”
Dakle, proces refleksivnog slušanja izražava se u komunikaciji, gdje je jedna osoba reflektirani, parafrazirani „eho“, svojevrsno ogledalo druge. Ova tehnika pomaže da se uspostavi kontakt između pacijenta i konsultanta s jedne strane, pacijent se osjeća shvaćenim, a s druge strane, konsultant ima priliku da nešto razjasni, razjasni sa pacijentom i pokrene proces promjene problematičnog ponašanja; .
5.3. Prijem “Pojačanje (ohrabrenje i podrška).
Prilikom izvođenja kratkotrajnih intervencija potrebno je poticati pacijentove napore da promijeni problematično ponašanje, stimulirati njegovu spremnost na promjenu, prepoznati da ima sposobnosti i resurse za suzbijanje zloupotrebe alkohola i droga i pružiti mu podršku u tome.
Ova tehnika vam omogućava da razvijete i ojačate pacijentovu samostalnost i samopouzdanje, pokažete poštovanje prema njegovom mišljenju, osjećajima i iskustvu i savladate otpor klijenta. Poticanje pacijenta da daje samomotivisane izjave za promjenu može mu pomoći da donese odluku da promijeni svoje ponašanje. Izraz podrške povećava samopouzdanje i pokreće pacijentovu potragu za novim unutarnjim i vanjskim resursima neophodnim za promjenu problematičnog ponašanja. Primjeri pojačivača: “Sviđala mi se vaša ideja da počnem smanjenjem doze lijeka koji uzimam”; “Teško vam je i neprijatno da počnete da razgovarate o problemu zloupotrebe alkohola sa članovima porodice. To je dobra ideja. Poštujem vas zbog vaše želje da ovo uradite”; “Uvjeren sam da ste u stanju zauvijek prestati pušiti.”
5.4. Prijem "Generalizacija".
Svrha generalizacije: sumirati različita osjećanja, misli i radnje savjetovanja, potaknuti ga da razmišlja o problemu, da se fokusira na određene aspekte problema, kako bi se osiguralo međusobno razumijevanje razmatranog aspekta problema. Rezimiranje je važan način da se objedini sve što je rečeno tokom konsultacija i pripremi pacijenta da krene naprijed u svojim namjerama da promijeni ponašanje upotrebe supstanci. Kao rezultat meke „povratne informacije“ od strane konsultanta, osoba ima priliku da osjeti da je shvaćena i da preispita svoj stav na osnovu onoga što je čula tokom procesa sumiranja. Na taj način konsultant pomaže pacijentu da promijeni svoj stav ili tačku gledišta o onome što je rečeno. Sumiranje vam omogućava da sumirate suprotne trendove u izjavama i ponašanju pacijenta, jasno odrazite ambivalentan stav prema problemu i pomognete klijentu da shvati svoje kontradikcije i sagleda problem na novi način. Sažimanje poboljšava refleksivno slušanje, posebno kada razgovarate s pacijentom o problemima i promjenama. Proces ide otprilike ovako: pacijent nešto kaže, konsultant to odražava ponavljajući, a zatim sumira ono što je rečeno. Tokom rezimiranja, konsultant u određenoj mjeri odlučuje šta će biti uključeno u sažetak, a šta ne, i na taj način usmjerava daljnji razgovor. Ovo može pomoći da se klijentova pažnja preusmjeri na manje ugodan aspekt upotrebe supstanci.
Primjer generalizacije: „Dakle, sigurni ste da pijete kao i svi drugi u Rusiji. Uživate u stanju opijenosti, što vam pomaže u komunikaciji. Međutim, napominjete da imate problema sa jetrom, zategnuti su vam porodični odnosi, a zbog izostanaka je došlo do sukoba na poslu. Dok ste vozili u pijanom stanju, izazvali ste nesreću i sa slomljenom nogom završili u našoj bolnici.”; „Niste spremni da odustanete od povremene konzumacije kokaina uveče nakon posla jer je to tako zadovoljavajuće. S druge strane, zabrinuti ste zbog pojave neplanirane trudnoće pod uticajem droga i mogućeg rođenja bolesnog deteta, potrebe da se sakrijete korišćenje droga od dece, potrebe da trošite mnogo novca na lekove, što je izazvalo finansijske probleme.”
5.5. Tehnika “Formulisanje zaključaka o promjenama u ponašanju tokom razgovora.”
Ova tehnika je izuzetno važna pri izvođenju kratkotrajne intervencije i pomaže u prevazilaženju ambivalentnosti prema problemu zloupotrebe supstanci i omogućava pacijentu da formuliše argumente „ZA“ promjenu problematičnog ponašanja. Tokom takvog razgovora, diskusija se odvija u sljedećim oblastima:
1) prepoznavanje štetnog ponašanja uzrokovanog upotrebom duvana, alkohola i droga – „Nikad nisam mislio da to može dovesti do tako ozbiljnih posljedica“; 2) prepoznavanje pozitivnih aspekata promene ovakvog ponašanja – „Ako prestanem da koristim drogu, moje zdravlje će se poboljšati i strah od odlaska u zatvor će nestati”; 3) izraz optimizma o mogućim promjenama u ponašanju – „Mogao sam da ne pijem 6 mjeseci, što znači da mogu ponovo pokušati postići ovo i postići uspjeh“ 4) izraz namjere da promijenim problematično ponašanje – „; Još ne znam kako da promijenim svoje ponašanje, ali ću nešto učiniti i želim da se konsultujem s vama o tome.”
Postavljanje otvorenih pitanja pomaže u formulisanju argumenata za promjenu ponašanja. Na primjer: - „Šta te brine u vezi sa upotrebom supstanci?“ “Šta mislite da vas čeka ako počnete mijenjati svoje problematično ponašanje?”; “Šta bi bio dobar način da smanjite upotrebu supstanci?”; “Kako biste voljeli da vam život izgleda za pet godina?”; “Koliko ste sigurni da možete promijeniti svoje ponašanje?”; “Koliko vam je važno da smanjite dozu upotrebe psihoaktivnih supstanci?”; „Šta sada mislite o svojoj upotrebi supstanci?“
LITERATURA
1. Globalna strategija za smanjenje štetne upotrebe alkohola. SZO, 2010-48 str.
2. Kognitivno-bihevioralne intervencije u liječenju ovisnosti o supstancama. Priručnik za obuku //Buisman V., Otten E., Yaltonsky V., Sirota N. Moskva, Rusija, UNODC 2007-62 str.
3. Glavni pokazatelji aktivnosti službe za liječenje od droga u Ruskoj Federaciji u 2009-2010. Statistički zbornik //Materijali pripremljeni pod vodstvom Koshkine E.A.-M., 2011.-145 str.
4. Naredba Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije br. 597n od 19. avgusta 2009. godine „O organizovanju aktivnosti domova zdravlja za promociju zdravog načina života među građanima Ruske Federacije, uključujući smanjenje potrošnje alkohola i duvana. ”
5. Rogers K.P. Empatija // Psihologija emocija / Ed. V.K. Vilyunas, Yu.B. Gippenreiter, MSU, 1984.
6. Sirota N.A., Yaltonsky V.M. Motivacijski rad s osobama koje koriste droge i ovise o njima // Vodič za narkologiju / Ed. N.N. -2. izd., revidirano, dodano. i proširena - M.: DOO "Medicinski informativna agencija", 2008-P.765-782.
7. Yaltonsky V.M., Sirota N.A. Motivaciono savjetovanje za korisnike droga. Praktični vodič za medicinske i socijalne radnike - Čeljabinsk, 2004-64 str.
8. Formiranje motivacije za promjenu ponašanja uzrokovanog zloupotrebom alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci. Smjernice. M. -2013 - 18 str.