Kurs anti-Helicobacter terapije. Ekoantibiotici: nova strategija za povećanje efikasnosti anti-Helicobacter terapije i prevenciju dijareje uzrokovane antibioticima
Terapija koja ima za cilj izbacivanje osobe zaražene njome iz želuca nije najlakši zadatak koji si doktor postavlja.
To je zbog činjenice da patogeni mikroorganizmi izuzetno nerado napuštaju svoja omiljena mjesta postojanja - epitelne stanice unutrašnje sluznice želuca ili submukoze, te se formiraju sojevi otporni na lijekove.
Stoga, djelovanje na bakteriju mora biti složeno: lijekovi, fizioterapija, prehrana, fitoterapeutika. Glavna tačka primjene je terapija lijekovima.
Izraz “liječiti infekciju Helicobacter pylori” nije sasvim tačan s medicinskog gledišta. Ljekari liječe bolesti uzrokovane ovim mikroorganizmom, ali same bakterije treba se riješiti.
Glavni smjer u terapiji lijekovima je eradikacija - metoda uništavanja infektivnog agensa uz pomoć lijekova.
Osim eradikacijske terapije, važno je korigirati poremećenu kiselost želučanog soka, obnoviti motornu i evakuacionu funkciju gastrointestinalnog trakta, stabilizirati enzimsku aktivnost i smiriti upalne procese.
Sve ove funkcije dodijeljene su određenim lijekovima, koji u kombinaciji sa pravilnu ishranu, daju pozitivne rezultate. Glavne grupe lijekova, lijekova i tableta za Helicobacter pylori:
- Antibakterijski
- Preparati soli bizmuta
- Blokatori protonske pumpe
- M-antiholinergici
- Blokatori H2-histaminskih receptora
- Antacidi
- Antispazmodici
- Prokinetika
Najčešći oblik doziranja lijekova su tablete koje se mogu koristiti u obliku suspenzija ili praha koji zahtijevaju otapanje u vodi.
Koji antibiotici ubijaju Helicobacter pylori
Antibakterijski lijekovi su "teška artiljerija" koja tjera bakterije da dezertiraju i napuste tijelo pacijenta.
Standardi za liječenje želučanih patologija povezanih s Helicobacterom ukazuju na najmanje dva antibiotika. Uz značajnu kontaminaciju sluznice i izražene kliničke manifestacije bolesti, nemoguće je bez njih.
- Amoksicilin
- klaritromicin
- Tetraciklin
- Metronidazol
- Rifambutin
- Levofloxacin
Rifambutin i levofloksacin su “rezervni” lijekovi, oni nisu uključeni u standardne režime liječenja, ali se mogu koristiti ako patogeni sojevi razviju otpornost na uobičajene lijekove uključene u protokole.
Antibakterijski lijekovi imaju nuspojave: alergijske reakcije, disbakterioza, mučnina. Pacijenti se često boje uzimanja antimikrobnih lijekova upravo iz tog razloga.
Ako ste zaraženi Helicobacterom i imate želučane bolesti, to ne biste trebali činiti. Uzimanje antibiotika u ovom slučaju je opravdano.
Bez ovih lijekova, pacijent rizikuje zaradu, a odbijanjem liječenja izlaže tijelo riziku od razvoja onkopatologije gastrointestinalnog trakta. Rak želuca je 3-6 puta vjerojatniji da se javi kod pacijenata inficiranih H. pylori koji nisu primili odgovarajuću terapiju.
Kako liječiti Helicobacter pylori antibioticima - režimi eradikacijske terapije
Danas su razvijeni i aktivno se koriste 3- i 4-komponentni režimi liječenja usmjereni na uništavanje bakterija.
Ako pacijent ima mikrob u želucu, postoje simptomi gastrointestinalnog oštećenja, a osoba se prethodno nije liječila, terapija se uvijek započinje trokomponentnim režimom koji uključuje:
- Blokatori protonske pumpe (lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol 20 mg) 2 puta dnevno
- Amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno
- Klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno
3-komponentni režim se propisuje kada pacijent prvi put traži liječenje starijim, oslabljenim pacijentima, može se individualno prilagoditi dozi lijekova.
Ova terapija se propisuje u trajanju od 7 (minimalno) do 14 dana. Kliničke studije su pokazale da u nekim slučajevima uzimanje lijekova u trajanju od tjedan dana nije dovoljno da se osigura eradikacija, a terapija je neefikasna.
Nakon dvije sedmice uzimanja lijekova, naprotiv, učinak liječenja bio je za red veličine veći: kod mnogo većeg broja pacijenata eradikacija patogena dostigla je 80% ili više.
Četverokomponentni režim liječenja
Ako se efekat 3-komponentnog režima ne postigne, nije došlo do uništenja infektivnog agensa, liječnik će preporučiti nastavak terapije nakon mjesec i po dana, koja se sastoji od:
- Blokatori protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol 20 mg) 2 puta dnevno
- Preparati soli bizmuta 120 mg 4 puta dnevno
- Metronidahol 500 mg 3 puta dnevno
- Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno
Ovo je 4-komponentna shema iskorjenjivanja. Važno je osigurati da se prethodno korišteni antibakterijski lijekovi ne ponavljaju. Ako se otkrije rezistencija na gore navedene antibiotike, mogu se propisati "rezervni" lijekovi: levofloksacin, rifambutin.
Unatoč razvijenim standardima, liječnik prilikom eradikacije mora pristupiti svakom slučaju i bolesti pojedinačno, uzimajući u obzir starost pacijenta, prateće patologije, moguće alergijske reakcije organizma i otpornost specifičnih sojeva bakterija na lijekove.
Koliko dana uzimati antibiotike za Helicobacter pylori
Režim od 3 komponente propisuje ljekar u trajanju od 7 do 14 dana. Nije preporučljivo uzimati lijekove kraće od jedne sedmice; takav tretman neće imati efekta.
Bakterija se teško liječi i razvija otpornost na lijekove, pa se sve više pojavljuju dokazi da ni tjedan dana nije dovoljno da se postigne pozitivan rezultat i riješi patogen. Sve je više doktora sklono produženju terapije antibioticima na 10-14 dana.
Režim od 4 komponente propisan je za period od dvije sedmice.
Učinkovitost liječenja treba procijeniti dijagnostičkim i laboratorijskim metodama ne prije 1-1,5 mjeseci od završetka uzimanja lijekova.
Ako je eradikacija 80% ili više od početne razine, ili se bakterije uopće ne nalaze u tijelu, možemo govoriti o uspješnosti u liječenju bolesti povezane s ovim patogenom.
Više o drogama
Karakteristike uzimanja antibiotika za liječenje Helicobacter pylori:
- klaritromicin
Ovo je antibakterijski lijek iz grupe makrolida. Uključeno u prvu liniju liječenja infekcije Helicobacter pylori. Uspješno se koristi u gastroenterologiji, sposoban je inhibirati sintezu ćelijskog zida Helicobacter pylori, a samim tim i spriječiti njegovu reprodukciju. Otporan je na kiseline, djeluje efikasno pri normalnoj i visokoj kiselosti i dobro se apsorbira.
Neki sojevi bakterija pokazuju otpornost na klaritromicin. U tom slučaju, lijek se mora zamijeniti drugim kako bi se postigao bolji terapijski učinak.
- Amoksicilin i metronidazol
Metronidazol ili trichopolum je lijek koji ima destruktivno ili baktericidno djelovanje na H. pylori. Njegova aktivnost ne zavisi od nivoa pH u želucu, lek se može koristiti iu hiper- i hipoacidnim stanjima.
Danas je otpornost mnogih sojeva Helicobacter na metronidazol vrlo česta. Ako se lijek propisuje zajedno s de-nolom, otpornost na njega se razvija sporije.
Amoksicilin je penicilinski antibiotik koji blokira sintezu mikrobnih ćelijskih zidova i dobro se apsorbira u sluznici želuca. Aktivniji u neutralnom nego u kiselom okruženju. Povećanje pH na 4 povećava farmakološki učinak ovog lijeka 10 puta.
Metronidazol i amoksicilin su lijekovi prve linije, ali se također mogu prepisati u 4-komponentnom režimu liječenja.
- Tetraciklin
Još jedan antimikrobni agens koji se aktivno koristi u terapiji eradikacije helicobacter pylori. Mehanizam djelovanja tetraciklina je da inhibira sintezu proteina mikrobnih ćelija.
Lijek se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Konzumiranje mliječne hrane usporava njenu apsorpciju.
- Blokatori protonske pumpe
Najčešći predstavnik ove grupe je. Postoje i drugi veoma efikasni lekovi: lansoprazol, pantoprozol, esomeprazol, rabeprazol).
Lijekovi potiskuju proizvodnju hlorovodonične kiseline. Tako na mikrob utiču posredno: ne uništavaju ga, već stvaraju nepovoljne uslove za postojanje, deluju supresivno na infekciju: zaustavljaju rast i razvoj bakterija.
Omeprazol i drugi predstavnici grupe, povećanjem pH želudačnog sadržaja doprinose boljem funkcionisanju antibakterijskih lekova, posebno amoksicilina.
Postoje dokazi da inhibitori protonske pumpe mogu blokirati bakterijski enzim ureazu.
Lekari preporučuju da se nakon završenog kursa lečenja antibioticima nastavi sa uzimanjem omeprazola do 4-8 nedelja. Pacijenti koji nastavljaju uzimati blokatore protonske pumpe imaju bolje procese zacjeljivanja sluznice i veći postotak bakterijske destrukcije u odnosu na pacijente koji su prestali uzimati omeprazol nakon završetka režima eradikacije.
- Antacidi i blokatori H2 receptora
Najčešće je kiselost želudačnog soka tokom infekcije H. pylori normalna ili povećana.
Pored omeprazola, koji normalizuje pH, ovaj efekat imaju i antacidni lekovi (Almagel, fosfalugel, Hefal, Maalox, Rennie) i blokatori H2-histaminskih receptora (famotidin, ranitidin).
Mehanizam djelovanja antacida je neutralizacija želučane kiseline. Aktivni sastojci ovih preparata su hidroskidi aluminijuma i magnezija.
Proizvodi efikasno eliminišu kliničke manifestacije“acidizam” – žgaravica, kiselo podrigivanje. Uzimajte ih 1-2 sata nakon jela i uveče. Oblik oslobađanja: suspenzije, ili praškovi, tablete.
Ne smijete kombinirati upotrebu antacida s antibakterijskim lijekovima ili soli bizmuta, jer aluminij i magnezij hidroksidi ometaju apsorpciju drugih tvari u gastrointestinalnom traktu.
Blokatori H2-histaminskih receptora nove generacije (famotidin, ranitidin) praktično nemaju nuspojave. Njihov mehanizam djelovanja: inhibiraju proizvodnju HCL i proizvodnju pepsina, što uzrokuje smanjenje kiselosti. Tablete prepišite nakon doručka i prije spavanja.
- Preparati bizmuta
Ova grupa lijekova, u kombinaciji s antibioticima, djeluje baktericidno - uništava i sojeve koka i vegetativne oblike.
Soli bizmuta imaju brojne efekte koji imaju pozitivan učinak u kompleksnom liječenju bolesti uzrokovanih Helicobacterom:
- Sprečava vezivanje patogena za epitelne ćelije sluznice želuca
- Poremećaj mikrobnu sintezu ATP-a
- Blokirajte enzime bakterija
- Pospješuju uništavanje ćelijskog zida infektivnog agensa
- Povećava sintezu zaštitnih imunoglobulina, prostaglandina želučanog sekreta
- Povećava lučenje bikarbonata i zaštitne sluzi
- Smanjuju apsorpciju antibiotika u gastrointestinalnom traktu, čime se povećava njihova koncentracija u želučanom sadržaju
- Pruža reparativni efekat zarastanja rana unutrašnjeg zida želuca
- Poboljšava lokalnu cirkulaciju krvi
Ova farmakološka svojstva omogućila su lijeku bizmuta da zauzme svoju nišu u liječenju helikobakterioze u kombinaciji s dva antibiotika. Jedan od mnogih efikasni lekovi Ova grupa je de-nol.
Da li de-nol ubija Helicobacter ili ne?
Samo u kombinaciji s antimikrobnim sredstvima de-nol ima baktericidni učinak. Ako ovaj lijek uzimate zasebno kao monoterapiju, takav tretman neće imati željeni učinak.
Ali u kombinovanom režimu lečenja, de-nol u potpunosti otkriva svoje terapeutske efekte, dok istovremeno poboljšava svojstva antibakterijskih lekova.
Kombinacija “de-nol + 2 antibiotika” je izuzetno efikasna, a u slučaju osjetljivosti na Helicobacter omogućava nestanak mikroba ako se tablete uzimaju 10-14 dana.
Koliko piti de-nol za infekciju Helicobacter
Lijek se propisuje 1 tableta 4 puta dnevno u trajanju od 30 minuta. prije jela i noću u periodu od najmanje 21 dan, lijek možete uzimati do 8 sedmica prema preporuci ljekara. Treba znati da kada se lijek prepiše, stolica postaje crna.
Tablete treba piti sa čašom prokuvane vode, ali ne sa mlekom, jer mlečni proizvodi smanjuju farmakološki efekat leka. Tablete se ne mogu kombinovati ni sa sokovima.
Antacidi usporavaju apsorpciju denola, pa ih ne biste trebali piti zajedno.
Ukoliko se pojave neželjena dejstva: proliv, mučnina, alergijske reakcije, povraćanje, prestanite sa uzimanjem leka i posavetujte se sa lekarom.
Prije samo dvadeset godina, R. Warren i B. Marshall prvi su dokazali patogenu ulogu bakterije Helicobacter pylori. Svjetska naučna zajednica cijenila je značaj ovog otkrića za medicinu. Ovi naučnici su 2005. godine nagrađeni nobelova nagrada. Danas je neosporna činjenica apsolutna patogenost bakterije H. pylori za ljude i potreba za njihovim uništavanjem. O tome svjedoče podaci iz mnogih epidemioloških i kliničkih studija.
Priredio Dmitrij Molčanov
tematski broj: GASTROENTEROLOGIJA, HEPATOLOGIJA, KOLPROKTOLOGIJA
Kontaminacija želučane sluznice ovim mikroorganizmima povezana je sa 100% antralnog kroničnog gastritisa tipa B, 95% čira na dvanaestopalačnom crijevu, 70% slučajeva čira na želucu, kao i atrofičnim gastritisom, MALT limfomom (B limfom) i adenokarcinomom želuca.
U Ukrajini je prosječan nivo infekcije H. pylori među odraslom populacijom navodno prilično visok i dostiže 70%. Apsolutno je dokazano da su ciljni organi H. pylori želudac i dvanaestopalačno crijevo, te da je zahvaćena sluzokoža ovih organa. Patološki proces pri infekciji H. pylori počinje upalom sluzokože u vidu antralnog gastritisa B ili gastroduodenitisa, koji se dodatno komplikuje ćelijskom metaplazijom želučanog epitela i njegovom destrukcijom sa ulceracijom. Upalni proces u sluznici želuca pod utjecajem patogenih faktora H. pylori može se razviti u atrofični gastritis sa povećanom vjerovatnoćom razvoja adenokarcinoma želuca.
Anti-Helicobacter terapija je tretman koji ima za cilj eradikaciju H. pylori. Dokazano je da je nakon potpune eliminacije infekcije kod pacijenata moguće postići značajan klinički učinak: simptomi gastritisa Helicobacter pylori nestaju, uočava se zacjeljivanje ulkusa, u pravilu prestaju njihovi recidivi i sprječavaju se daljnje komplikacije. . Uspješna terapija eradikacije može smanjiti incidencu recidiva peptičkog ulkusa na 10% godišnje u usporedbi sa 70% kod inficiranih pacijenata koji nisu primali terapiju protiv Helicobacter pylori. Čak i MALT limfomi želuca doživljavaju obrnuti razvoj nakon eradikacije. Anti-Helicobacter terapija je primarna prevencija razvoja karcinoma želuca i sekundarna prevencija njegovog ponovnog pojavljivanja nakon operacije.
Direktna veza između infekcije Helicobacter pylori i razvoja funkcionalne dispepsije i refluksne bolesti još nije potvrđena, ali je dokazano da infekcija H. pylori utiče na tok ovih bolesti. IN U poslednje vreme Pronađeni su novi podaci o patogenetskom uticaju infekcije Helicobacter pylori na ljudski organizam. Pokazana je korelacija između infekcije H. pylori i pogoršanja tijeka koronarne bolesti, što je povezano sa učešćem infekcije u patogenezi endotelne disfunkcije i aktivacije trombocita. Dobijeni su novi podaci o mjestu H. pylori u patogenezi trombocitopenije, alergija na hranu i akni. Kod kronične infekcije Helicobacter pylori razvija se anemija zbog nedostatka željeza jer je poremećena apsorpcija željeza u probavnom traktu.
Sve te nove činjenice poslužile su kao povod da se u martu 2005. održi Treći savjet vodećih svjetskih naučnika koji se bave problemom infekcije Helicobacter pylori. Kao rezultat, razvijen je Treći Maastrichtski konsenzus, koji definiše pristupe dijagnozi i eradikaciji infekcije H. pylori.
Povijest razvoja anti-Helicobacter terapije prolazila je kroz faze klasičnog trostrukog režima zasnovanog na preparatima bizmuta, 1. mastrihtski konsenzus, koji je predlagao različite opcije terapijskih režima. Prema preporukama 2. Maastrichtskog konsenzusa, internisti i gastroenterolozi rade zadnjih 5 godina.
Koje su glavne razlike između novog međunarodnog sporazuma o infekciji Helicobacter pylori i dva prethodna? Odgovori na ovo pitanje dati su u izvještaju Doktor medicinskih nauka, profesor Galina Dmitrievna Fadeenko, predstavljen na gastroenterološkoj sekciji Međunarodnog kongresa farmakoterapije “Lica i život”.
– Dakle, III Mastrihtski konsenzus se sastoji od tri dijela. U prvom su navedeni dodatni aspekti indikacija za anti-Helicobacter terapiju, na osnovu nedavno dokazanih novih patogenih svojstava bakterije H. pylori. Drugi dio predlaže načine za daljnje poboljšanje dijagnoze infekcije na osnovu razvijenih novih metoda za njeno otkrivanje. Treći dio je posvećen prevenciji nesrčanog karcinoma želuca kroz eradikaciju infekcije Helicobacter pylori.
Prema novom konsenzusu, pacijenti sa neistraženom funkcionalnom dispepsijom podliježu obaveznom testiranju na infekciju H. pylori i eradikacijskoj terapiji. Iskorenjivanje se takođe preporučuje kod inficiranih pacijenata sa ishemijskom bolešću srca, imuno-ovisnom trombocitopenijom i anemijom usled nedostatka gvožđa. Pacijentima koji duže vrijeme uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove potrebno je propisati obaveznu anti-Helicobacter terapiju za prevenciju gastritisa. Takođe je neophodno eradikovati H. pylori kod inficiranih pacijenata sa komplikovanim oblicima gastroezofagealne refluksne bolesti.
Danas su razvijena i koriste se u gastroenterološkoj praksi tri smjera u dijagnostici infekcije Helicobacter pylori:
- pregled biopsijskih uzoraka sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva (histološke i citološke studije, ureazni test, polimerazna lančana reakcija sa uzorcima biopsije);
- imunološke studije periferne krvi, u kojima se određuju specifična antitijela na H. pylori;
- neinvazivne metode za otkrivanje bakterijskih antitijela u slini i urinu; antigeni u stolici (test antigena stolice); 13C test disanja.
Prema 2. i 3. Maastrichtskom konsenzusu, „zlatni standard“ za dijagnosticiranje infekcije Helicobacter pylori i potvrđivanje uspjeha eradikacije bio je i ostaje test daha. Ali treba imati na umu da se ova metoda ne preporučuje za krvareće čireve, atrofični gastritis, MALT limfome, kao i nakon uzimanja inhibitora protonske pumpe, jer se vjerojatnost dobivanja lažnih rezultata značajno povećava. U tim slučajevima, metoda izbora je određivanje antitijela u krvi. Prilikom provođenja opsežnih epidemioloških studija populacijske infekcije, prednost treba dati neinvazivnim metodama za otkrivanje antigena H. pylori u pljuvački i urinu.
Šta se promijenilo u režimima terapije protiv Helicobacter?
Novim dokumentom predviđeni su režimi prve linije lečenja i rezervni režimi eradikacije, kao i tzv. spasonosna terapija, kojoj treba pribegavati u retkim slučajevima neefikasnosti terapije lekovima prve linije i rezervnim agensima. Kao terapija prve linije nude se dva dobro dokazana trostruka režima: inhibitor protonske pumpe + klaritromicin + amoksicilin ili metronidazol. Prema novom konsenzusu, trokomponentna kombinovana terapija protiv Helicobacter u trajanju do 14 dana povećava efikasnost eradikacije za 12%. Štaviše, nije preporučljivo propisivati klaritromicin u određenoj populaciji ako postoji dokaz o rezistentnosti H. pylori na ovaj antibiotik veći od 30%. Isto važi i za metronidazol i amoksicilin, iako je rezistencija na potonje kod H. pylori mnogo rjeđa. U slučaju istovremene rezistencije H. pylori na dva lijeka prve linije, preporučuje se odmah započeti eradikaciju rezervnim režimom, odnosno koristiti rezervni režim liječenja kao prvu liniju. Važno pitanje je izbor antibakterijskih lijekova koji su uključeni u režime eradikacije. Ovdje se posebno ističe lijek Flemoxin Solutab - topljivi oblik amoksicilina s većom (u odnosu na oblik kapsule) bioraspoloživošću i antibakterijskom aktivnošću.
Nastavljaju se rasprave o izboru optimalnog inhibitora protonske pumpe. U našoj klinici u režimima antihelikobakterne terapije pretežno se koristi rabeprazol. Od prvog dana primjene bilježi se održivi efekat od njegove upotrebe. Osim toga, nema potrebe za razmakom od 2-3 dana između primjene rabeprazola i antibakterijskih komponenti eradikacijske terapije mogu se koristiti u kombinaciji od prvih dana. Zašto je to važno? Amoksicilin i klaritromicin pokazuju antibakterijski efekat protiv H. pylori samo u uslovima pH 5,0 ili više, stoga istovremena primena drugih inhibitora protonske pumpe sa ovim antibioticima, koji imaju duži period početka maksimalne supresije kiseline, može dovesti do; smanjenje % eradikacije H. pylori.
Preparati bizmuta imaju dugu istoriju upotrebe u režimima terapije protiv Helicobacter. Za bizmut je dokazana izražena anti-Helicobacter aktivnost bez razvoja otpornosti bakterija na ovu supstancu, kao i citoprotektivna svojstva u odnosu na epitel sluzokože probavnog trakta. Među svim preparatima bizmuta posebno mjesto zauzima njegov koloidni supcitrat, poznat kao De-Nol. Pokazuje anti-Helicobacter aktivnost pri bilo kojoj pH vrijednosti. Osim toga, nije zabilježena primarna i sekundarna rezistencija H. pylori na ovaj lijek, što omogućava višekratnu primjenu De-Nola kod istih pacijenata u različitim režimima liječenja. Pod uticajem leka dolazi do blokiranja enzimskog sistema bakterija H. pylori, inhibiranja njihove mobilnosti i sposobnosti prianjanja na epitel sluznice želuca, a smanjena je i otpornost bakterija na imune faktore.
Jedinstveno svojstvo De-Nola je njegova tri nivoa zaštite sluzokože. Prvi nivo je predepitelni film koji štiti oštećeni epitel u žarištima destrukcije tokom erozija i ulkusa od agresivnog dejstva hlorovodonične kiseline, pepsina i mikrobnih toksina. Drugi nivo je stimulacija regeneracije epitela fiksiranjem epidermalnog faktora rasta. U kliničkim studijama pokazano je da je kod pacijenata koji su uzimali De-Nol ožiljci ulceroznih defekata nastali brže i bolje nego kod onih kojima lijek nije propisan. Treći postepitelni nivo De-Nolove zaštite ostvaruje se putem prostaglandinskog mehanizma. Zahvaljujući proizvodnji prostaglandina, poboljšava se trofizam epitela, što pomaže u uklanjanju upale i brzom zacjeljivanju defekta sluznice. U kliničkim studijama, gdje se De-Nol koristio i kao dodatak osnovnim lijekovima i kao monoterapija, dokazano je njegovo pozitivno djelovanje na zacjeljivanje čireva izazvanih dugotrajnom primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). Prema navodima ruskih autora, kod inficiranih pacijenata sa ulkusima izazvanim NSAIL-om pod uticajem De-Nol terapije, njihovo izlečenje je postizano u proseku za 4 nedelje, a u 80% slučajeva primećena je eradikacija H. pylori.
Efikasnost anti-Helicobacter terapije direktno zavisi od faktora kao što su pravilan izbor režima lečenja i doziranja lekova, pridržavanje i individualna podložnost terapiji samog pacijenta. Velika studija efikasnosti terapije protiv Helicobacter, sprovedena u Kanadi, pokazala je da je trećina slučajeva neefikasnog lečenja direktno povezana sa greškama lekara. Slične rezultate dobili su ruski istraživači.
Među glavnim greškama terapeuta i gastroenterologa treba istaći pogrešnu dozu lijekova, korištenje antacida i blokatora H2-histaminskih receptora u režimima anti-Helicobacter terapije, te korištenje generičkih lijekova nedokazane djelotvornosti kao komponenti antihelikobakterija. terapija. Još jednom želim da istaknem da se za postizanje garantovanog efekta antihelikobakteroterapija mora sprovoditi u skladu sa međunarodnim ugovorom, kao i korišćenjem takvih sredstava, čija je efikasnost i bezbednost dokazana.
Unatoč određenim neuspjesima, pravilno primijenjena anti-Helicobacter terapija već je dokazala svoju efikasnost u liječenju i prevenciji gastritisa, čira i raka želuca širom svijeta. U razvijenim zemljama prevalencija peptičkog ulkusa se postepeno smanjuje, što je povezano s aktivnom identifikacijom i liječenjem zaraženih osoba. Ovi uspjesi su inspirisali globalnu kampanju zdravog stomaka, pokrenutu u martu 2005. uz učešće zemalja širom svijeta. Inicijatori akcije, ne bez razloga, smatraju da je značajan doprinos prevenciji stomačnih bolesti moguć kroz aktivnu identifikaciju osoba zaraženih H. pylori i pružanje adekvatne antihelikobakter terapije njima u skladu sa međunarodnim kriterijumima. i standarde.
Catad_tema Peptički ulkus - artikli
Klaritromicin kao sastavni dio terapije protiv Helicobacter
Objavljeno u časopisu:PHARMATEKA br. 6 - 2009, str. 22-29 I.V. Maev, A.A. Samsonov, N.N. Golubev
MGMSU, Moskva
Članak je posvećen razmatranju modernih režima liječenja infekcije Helicobacter pylori i mjestu klaritromicina u njima. Predstavljene su trenutne preporuke međunarodnog konsenzusa iz Maastrichta. Razmatrani su mogući načini rješavanja glavnih problema povezanih s povećanjem rezistencije H. pylori na antibiotike. Navedeni su glavni razlozi njegovog razvoja. Posebna pažnja posvećena je perspektivi primjene novih režima liječenja, posebno režima sekvencijalne eradikacije uz uključivanje klaritromicina, te kvaliteti antibakterijskih lijekova.
Ključne riječi: Helicobacter pylori, eradikacija, terapija protiv Helicobacter, klaritromicin, rezistencija mikroba, generici
Otkriće infekcije Helicobacter pylori, prepoznavanje njene važne uloge u etiopatogenezi peptičkog ulkusa (PU) želuca i dvanaestopalačnog crijeva, aktivnog kroničnog antralnog gastritisa (tip B), atrofičnog gastritisa, nekardijalnog karcinoma i gastričnog MALT limfoma ima u na mnogo načina su iz temelja promijenili ranije uspostavljene pristupe prevenciji i liječenju navedenih čestih bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta (GIT). Pored do tada široko korištenih citoprotektora i antisekretornih lijekova, prvenstveno inhibitora protonske pumpe (PPI), u prvi plan je došla antibakterijska terapija.
Ogromna pažnja posvećena Helicobacter pylorusu proteklih decenija u potpunosti je opravdana dobijenim kliničkim rezultatima. U zemljama Evrope, Sjeverne Amerike i Australije, gdje su se sistematski razvijale i uvodile u širu praksu efikasne metode dijagnosticiranja i liječenja infekcije H. Pylori, zabilježeno je značajno smanjenje incidencije peptičkog ulkusa i hroničnog gastritisa povezanog s Helicobacter, tj. kao i trend smanjenja prevalencije raka želuca.
Indikacije i uslovi za anti-Helicobacter terapiju
Do danas je predložen značajan broj režima anti-Helicobacter terapije, različitog sastava i trajanja liječenja, čija su obavezna komponenta antibiotici. Pozitivan učinak eradikacije H. pylori infekcije na tok i prognozu pridruženih bolesti dokazan je u brojnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima i ogleda se u meta-analizama ovih studija i međunarodnim konsenzusima Maastricht I-III.
Glavne indikacije za dijagnozu infekcije H. pylori i anti-Helicobacter terapiju su:
1. Peptički ulkus i duodenum:
2. Prevencija raka želuca:
3. Ostale indikacije:
- dugotrajna upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAID) i acetilsalicilne kiseline (međutim, terapija eradikacije nije dovoljna za prevenciju ulkusa povezanih sa NSAIL);
- dugotrajna upotreba PPI (na primjer, kod pacijenata sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću);
Antibakterijski lijekovi koji se koriste u režimima anti-Helicobacter terapije idealno bi trebali imati ograničen spektar djelovanja, stabilnost i aktivnost u bilo kojoj pH okolini (kiselo, neutralno i blago alkalno). Ono što je važno je sposobnost antibiotika da prodre u sloj sluzi bez smanjenja antimikrobnih svojstava bilo iz lumena želuca ili iz krvotoka iz lamina propria. Kombinacija antibakterijskih lijekova treba osigurati visoka efikasnost eradikacija H. pylori, biti isplativa, bez ozbiljnih nuspojava i jednostavna, što je važno za održavanje visoke privrženosti tretmanu. Optimalna kombinacija u krugovima komponenti koje imaju sinergijsko djelovanje.
Nažalost, mnogi razlozi ograničavaju izbor antibiotika za uključivanje u režime liječenja infekcije H. pylori. Glavni razlozi uključuju: selektivno djelovanje lijeka, čak i unutar jedne grupe, na rast i preživljavanje mikroorganizma, prisustvo rezistencije na antibiotike i nuspojave terapije. Važno je uzeti u obzir ne samo mehanizme djelovanja i antibakterijsko djelovanje lijekova in vitro, već i stvarnu efikasnost antibiotika protiv H. pylori u agresivnom okruženju želuca i dvanaestopalačnog crijeva, što se može značajno razlikovati od laboratorijskih podataka.
Principi liječenja infekcije H. pylori
Generalno, principi liječenja infekcije H. pylori nisu se značajno promijenili u posljednjih deset godina. Treći sporazum iz Maastrichta preporučio je korištenje standardnih kombinacija antibiotika s PPI i preparatima bizmuta, praveći razliku između režima liječenja prve i druge linije.
Terapija počinje sa režimom prve linije na bazi klaritromicina:
Preporučuje se produženje trajanja liječenja sa 7 na 14 dana, što značajno povećava efikasnost eradikacije za 12% u odnosu na 7-dnevni terapijski režim i smanjuje vjerovatnoću razvoja sekundarne rezistencije H. pylori na klaritromicin. Prema našim podacima, dvonedeljni režim lečenja može povećati stopu uspešne eradikacije H. pylori za 13,3%. Štoviše, ako su visokokvalitetne “lokalne” studije dokazale djelotvornost i isplativost 7-dnevnog režima prve linije trostruke terapije, onda se potonji može nastaviti koristiti u kliničkoj praksi.
Prema preporukama III Maastrichtskog sporazuma, režim koji se sastoji od IPP, klaritromicina i metronidazola može se koristiti kao terapija prve linije. Međutim, primena ove kombinacije može biti opravdana u slučajevima kada otpornost najčešćih sojeva H. pylori u datom regionu na metronidazol ne prelazi 40%. U Rusiji, zbog raširene i često nekontrolirane upotrebe metronidazola, ovaj prag je, nažalost, prevladan i njegova upotreba kao dio režima trostruke eradikacije prve linije je neprikladna.
Govoreći o lijekovima koji su uključeni u režime eradikacije prve linije, potrebno je naglasiti glavna svojstva klaritromicina, koja mu omogućavaju da ostane nezamjenjiva komponenta anti-Helicobacter pylori terapije.
Klaritromicin u režimima terapije protiv Helicobacter
Klaritromicin (Klacid) je polusintetički antibiotik iz grupe makrolida sa visokom aktivnošću protiv H. pylori, po čijoj razini nadmašuje sve druge lijekove ove grupe. Stoga su studije koje su upoređivale režime eradikacijske terapije sa azitromicinom i klaritromicinom pokazale da je efikasnost potonjeg gotovo 30% veća. Ova okolnost ga čini jedinim makrolidom koji se preporučuje za liječenje infekcije Helicobacter pylori.
Klaritromicin ima lipofilna svojstva i dobro prodire u tkiva i biološke tekućine, uključujući želučane sekrecije, stvarajući tamo visoke i stabilne koncentracije. Njegovo djelovanje povezano je s blokadom sinteze proteina zbog reverzibilnog vezivanja za 508 podjedinicu ribosoma i bakteriostatsko je. Međutim, kada koncentracija na mjestu infekcije dostigne koncentraciju 2-4 puta veću od minimalne inhibitorne koncentracije, može imati i baktericidno djelovanje, što može odrediti njegov dozno ovisan učinak u terapiji anti-Helicobacter. Osim toga, klaritromicin ima izraženo protuupalno djelovanje zbog svoje sposobnosti da inhibira proizvodnju proinflamatornih citokina i stimulira sintezu protuupalnih citokina.
Klaritromicin je otporan na želučanu kiselinu. Kada se uzima oralno, brzo se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta (brzina postizanja vršne koncentracije u plazmi je 1,8-2,8 sati). Bioraspoloživost klaritromicina je 52-55%, a poluvrijeme uzimanja 500 mg 2 puta dnevno je 7-8 sati. Biotransformacija lijeka događa se u jetri uz sudjelovanje citokroma P450.
S obzirom na činjenicu da su klaritromicin i amoksicilin djelotvorni protiv mikroorganizama koji se dijele, njihova kombinacija sa PPI je važna za osiguranje antimikrobne aktivnosti. Osim toga, održavanje pH razine u želucu iznad 3 uz pomoć antisekretornih lijekova oštro inhibira proces razgradnje klaritromicina (poluživot u želučanom soku pri pH 1 je 1, a pri pH 7-205 sati), osiguravajući potpunu eradikacija H. pylori.
Važno svojstvo klaritromicina je njegov sinergizam sa omeprazolom, pri čemu se farmakokinetička interakcija ovih lijekova odvija na nivou izoenzima citokroma P450. Klaritromicin ne utiče na proizvodnju kiseline, ali njegova upotreba u kombinaciji sa omeprazolom uzrokuje značajno povećanje stepena alkalizacije želuca u poređenju sa izolovanom upotrebom IPP. Kada se propisuju klaritromicin i omeprazol, povećava se koncentracija potonjeg u krvi i njegov poluvijek. Slične promjene u farmakokinetici uočene su za klaritromicin kada se uzima istovremeno s omeprazolom, a uočeno je i linearno povećanje koncentracije klaritromicina u želučanoj sluznici i želučanoj sluzi. Takođe se pokazalo da klaritromicin ima sinergizam sa pantoprazolom, lansoprazolom i esomeprazolom.
Ako je prva faza anti-Helicobacter terapije neefikasna (nema eradikacije H. pylori 6 sedmica nakon potpunog prestanka uzimanja antibiotika i antisekretornih lijekova), propisuje se četverokomponentni režim anti-Helicobacter terapije druge linije u trajanju od 7 dana:
Treba imati na umu da upotreba bizmuta u režimima eradikacije omogućava prevladavanje rezistencije Helicobacter pyloricus na metronidazol.
Međutim, ako rezistencija H. pylori na klaritromicin u regiji prelazi 20% ili pacijent ima preosjetljivost na amoksicilin ili klaritromicin, opravdana je upotreba standardnog četverokomponentnog režima na bazi bizmuta kao alternativne terapije prve linije. Štaviše, efikasnost trokomponentnih i četvorokomponentnih šema je približno ista, i iznosi 85 i 87%, respektivno. Nedostaci ove opcije liječenja su: otežano je pacijentima da uzimaju lijekove četiri puta dnevno, potreba za uzimanjem značajnog broja tableta i veći broj nuspojava. U prisustvu visokog nivoa sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin u regionu, upotreba četvorokomponentnih režima zasnovanih na bizmutu je značajno efikasnija od trostruke terapije. Uzimanje većeg broja lijekova po prilično složenom režimu često značajno umanjuje privrženost pacijenta liječenju, što je drugi najčešći razlog neuspjeha antihelikobakter terapije. Ovaj problem su pokušali riješiti stvaranjem kompleksnog proizvoda koji sadrži lijek bizmuta, tetraciklin i metronidazol u jednoj kapsuli. Klinička ispitivanja njegove primjene u kombinaciji s PPI, provedena u SAD-u i Europi, pokazala su visoke rezultate. Procenat eradikacije tokom 10-dnevnog kursa bio je 87,7-93,0%. Nažalost, ova kombinacija lijekova nije registrirana u Rusiji.
Rezistencija H. pylori na antibiotike
Multicentrične studije sprovedene u Evropi pokazale su različite nivoe rezistencije H. pylori na klaritromicin. U sjevernoj Evropi otpornost na ovaj antibiotik je na nivou od 5-15%, dok je u južnoj Evropi već 21-28%. U Turskoj je rezistencija na klaritromicin prijavljena u 44-48% slučajeva. U SAD 1999-2003. broj pacijenata sa bolestima povezanim sa Helicobacterom kontaminiranih sojevima bakterije H. pylori otpornim na klaritromicin bio je 10-12%, dok je na Aljasci ova brojka iznosila 31%.
Istovremeno, u Rusiji prag rezistencije na klaritromicin od 20% još nije prevladan, što omogućava održavanje trostruke terapije zasnovane na klaritromicinu kao režima prve linije eradikacije i preporučuje ga za široku upotrebu u liječenju bolesti povezane s H. pylori.
Osim toga, trostruki režimi terapije mogu se koristiti kao druga linija eradikacije, uključujući standardne doze PPI i amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno) u kombinaciji s tetraciklinom (500 mg četiri puta dnevno) ili furazolidonom (200 mg 2 puta). /dan) .
Ako primjena prve i druge linije anti-Helicobacter terapije ne dovede do eradikacije H. pylori, treba odabrati daljnju taktiku vođenja bolesnika nakon utvrđivanja osjetljivosti H. pylori na sve antibiotike koji se koriste u režimima eradikacije.
Unatoč dostupnosti gore navedenih standardnih preporuka, zasnovanih na brojnim studijama koje ispunjavaju zahtjeve medicine zasnovane na dokazima, nastavlja se aktivna potraga za novim metodama anti-Helicobacter terapije. To je prvenstveno zbog smanjenja efikasnosti terapije prve linije, što je uzrokovano prilično brz rast rezistencija H. pylori na antibiotike. Otprilike trećina neuspjeha eradikacije sa standardnom terapijom prve linije posljedica je rezistencije na klaritromicin.
Rezistencija H. pylori na antibiotike dijeli se na primarnu, koja je uvijek posljedica prethodnog liječenja makrolidnim antibiotikom za drugu nozologiju, i sekundarnu. Sekundarna rezistencija je uzrokovana stečenom mutacijom mikroorganizma tokom eradikacijske terapije.
Glavni razlozi za razvoj rezistencije na klaritromicin:
Prilikom određivanja osjetljivosti H. pylori na antibiotike, rezistencija ove bakterije na klaritromicin je od najveće kliničke važnosti. Mehanizam nastanka rezistencije Helicobacter pyloric na klaritromicin je pojava mutacija koje dovode do konformacijskih promjena na ribosomima bakterijske stanice, koji su meta antibiotika.
Glavni načini za prevenciju i prevladavanje rezistencije H. pylori na antibiotike, posebno na klaritromicin:
Nedavno su predložene brojne molekularne dijagnostičke metode za otkrivanje mutacija koje dovode do razvoja rezistencije. Među najperspektivnijima, vrijedna pažnje je metoda određivanja specifičnih sekvenci ribosomske DNK pomoću lančane reakcije polimeraze, koja se osim za identifikaciju rezistencije može koristiti i kao efikasan metod dijagnoza helikobakterioze pregledom stolice i uzoraka biopsije želučane sluznice. Istovremeno, III sporazum iz Maastrichta preporučuje korištenje testiranja osjetljivosti na klaritromicin samo u slučaju neuspjeha druge linije anti-Helicobacter pylori terapije ili ako prevalencija sojeva H. pylori otpornih na nju u datoj populaciji prelazi 20 %.
Sekvencijalna terapija protiv Helicobacter
Jedan od najperspektivnijih pristupa eradikaciji je tzv. sekvencijalna terapija predložena u Italiji, čija je najvažnija komponenta klaritromicin. Preduvjeti za njegovu izradu bili su podaci dobijeni sredinom 90-ih godina. prošlog veka. Tada se pokazalo da je efikasnost antihelikobakter terapije druge linije nakon neuspjelog prvog kursa veća ako je kao prva linija propisana 14-dnevna dvojna terapija sa PPI i amoksicilinom, a kao druga standardna 7-dnevna terapija, nego da su ove šeme primijenjene obrnutim redoslijedom.
Prilikom propisivanja sekvencijalne terapije, tijek liječenja je podijeljen u dvije faze. U prvih 5 dana pacijent prima IPP u standardnoj dozi 2 puta dnevno i amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno), a narednih 5 dana - trostruku terapiju koja se sastoji od IPP-a, klaritromicina (500 mg 2 puta dnevno). dnevno) i tinidazol (500 mg 2 puta dnevno). Serija studija je sprovedena u Italiji i Španiji, a svaka je uključivala najmanje 100 pacijenata. Obećavajući rezultati sa sekvencijalnom terapijom pokazali su se i kod odraslih i kod djece. Stopa eradikacije sa dobrom tolerancijom tretmana bila je 91-95%. Važno je uzeti u obzir da su ove studije sprovedene u zemljama sa visokim nivoom rezistencije H. pylori na klaritromicin.
Zanimljivi su podaci iz nedavne meta-analize koja je ispitivala rezultate deset randomiziranih kontroliranih studija koje su uključivale 2747 pacijenata. Efikasnost sekvencijalne terapije je upoređena sa standardnim trostrukim režimom od 7 i 10 dana. Stopa uspješne eradikacije u slučaju uzastopne promjene antibiotika iznosila je 93,4%, au slučaju korištenja standardnog režima - 76,9%. Apsolutno smanjenje rizika od neuspjeha liječenja uzastopnom terapijom dostiglo je 16%. Analiza podgrupa pokazala je veću efikasnost sekvencijalnog tretmana u grupama sa visokim rizikom od neuspjeha eradikacije (pušenje, funkcionalna dispepsija).
Štaviše, sekvencijalna terapija se pokazala efikasnom protiv sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin. Uspjeh anti-Helicobacter terapije postignut je kod 89% pacijenata koji su koristili sekvencijalni režim i samo kod 44% pacijenata koji su primali standardnu trostruku terapiju. Pravi razlozi tako visoke performanse nisu sasvim jasne. Pretpostavlja se da uzimanje amoksicilina smanjuje stepen bakterijske kontaminacije sluznice gornjeg gastrointestinalnog trakta, čime se povećava efikasnost kombinacije klaritromicina i tinidazola. Moguće je i da amoksicilin, narušavajući sintezu ćelijskog zida H. pylori, sprečava pojavu membranskih kanala u njemu, kroz koje može doći do aktivnog uklanjanja (efluksa) klaritromicina iz mikrobne ćelije.
Istovremeno, u drugim zemljama, uključujući Rusiju, nisu provedena velika istraživanja sekvencijalne terapije. Još nema posla koji bi upoređivao ovaj novi režim liječenja infekcije H. pylori sa 14-dnevnim trostrukim režimom terapije i četverostrukim režimom na bazi bizmuta. Dalji rad Proučavanje ove obećavajuće opcije za antihelikobakteroterapiju očigledno će omogućiti da se utvrdi tačno mesto sekvencijalnog režima u sistemu prve i druge linije eradikacije.
Opcije za iskorjenjivanje druge linije
Uz sekvencijalnu terapiju, razmatraju se različite opcije za eradikaciju druge linije, koje se razlikuju od klasične četverostruke terapije koju preporučuje III Maastricht konsenzus.
Danas, ako iskorjenjivanje ne uspije, postoje tri opcije za dalje djelovanje:
Ako je klaritromicin uključen u režim prve linije, ne treba ga koristiti u drugoj fazi. Možda izuzetak može biti sekvencijalni režim liječenja, čiji prvi rezultati mogu ukazivati na mogućnost prevladavanja rezistencije na ovaj antibiotik.
Kao "spasilačka" terapija, razmatraju se tri potencijalne opcije za 10-dnevni režim liječenja: PPI (u standardnoj dozi 2 puta dnevno) i amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno) dodaje se levofloksacin (250 mg 2 puta dnevno) ili furazolidon (200 mg 2 puta dnevno), ili rifabutin (150 mg 2 puta dnevno).
Najproučavaniji i najperspektivniji režim uključuje levofloksacin, koji se u odnosu na četverokomponentnu terapiju bolje podnosi i dovodi do uspješne eradikacije u 81-87% slučajeva. Međutim, 10-dnevni režim liječenja je bolji od 7-dnevnog, a doza od 500 mg je efikasna kao i 1000 mg. Pokušava se modificirati režim na bazi levofloksacina. U studiji u kojoj je amoksicilin zamijenjen tinidazolom, stopa eradikacije sa 7-dnevnim režimom druge linije bila je 84%.
Druga linija eradikacije uz uključivanje furazolidona je manje proučavana, ali ima nisku cijenu u usporedbi s drugim shemama „spasavanja“. Eradikacija H. pylori kada se koristi, prema različitim izvorima, kreće se od 52 do 85%.
Režimi rifabutina su efikasni kod 74-91% pacijenata, ali je rifabutin značajno inferioran u odnosu na levofloksacin kao osnovu za terapiju treće linije i može izazvati niz ozbiljnih nuspojava. Osim toga, rifabutin se koristi u liječenju tuberkuloze, a kod nas je iz očiglednih razloga njegova upotreba kao lijeka protiv Helicobacter-a neprikladna.
Problem kvaliteta antibakterijskih lijekova
Pored rezistencije na H. pylori i niske privrženosti pacijenata liječenju, važan faktor koji može doprinijeti neuspjehu anti-Helicobacter terapije je kvalitet lijekova uključenih u režime eradikacije.
Trenutno se velika pažnja poklanja usporedbi originalnih lijekova i njihovih reproduciranih kopija (generika). Originalni lijek je ljekovita supstanca koja je sintetizirana po prvi put i prošla cijeli ciklus pretkliničkih i kliničkih ispitivanja, čije su aktivne komponente zaštićene patentom. Generik je lijek koji karakterizira dokazana ekvivalencija i terapijska zamjenjivost s originalnim lijekom sličnog sastava, proizveden bez dozvole proizvođača od strane druge proizvodne kompanije. Generici se mogu izdati nakon isteka patentne zaštite originalnog lijeka.
U ovom slučaju razlikuju se tri tipa ekvivalencije originalnih i generičkih farmakoloških lijekova: farmaceutska ekvivalencija, farmakokinetička ekvivalencija i klinička terapijska ekvivalencija.
Farmaceutska ekvivalencija je ekvivalentnost lijekova u smislu kvalitativnog i kvantitativnog sastava ljekovitih komponenti, koja se utvrđuje farmakopejskim testovima. Također je važno da nema značajnih odstupanja u sastavu pomoćnih komponenti, što može promijeniti kvalitetu lijeka, njegovu bioraspoloživost, a ponekad i dovesti do toksičnih ili alergijskih reakcija.
Farmakokinetička ekvivalencija (bioekvivalencija) se procjenjuje određivanjem brzine i obima apsorpcije originalnog lijeka i generika kada se uzimaju u istim dozama i oblicima doziranja na osnovu mjerenja koncentracije u tjelesnim tekućinama i tkivima (bioraspoloživost). Međutim, farmaceutska ekvivalencija ne osigurava nužno farmakokinetičku ekvivalentnost. Relativna bioraspoloživost je relativna količina lijeka koja dospijeva u krvotok (mjera apsorpcije) i brzina kojom se ovaj proces odvija (brzina apsorpcije). Lijekovi su bioekvivalentni ako pružaju istu bioraspoloživost lijeka. Međutim, bioraspoloživost generičkih lijekova često se može značajno razlikovati (do 20%) od originalnog lijeka.
Ništa manje važna nije ni terapijska ekvivalencija originalnog lijeka i generika, koja se utvrđuje nakon kliničkih komparativnih studija. Podaci o efikasnosti i sigurnosti originalnog lijeka ne mogu se u potpunosti prenijeti na njegove generičke lijekove.
Posebno veliki značaj ima izbor originalnog ili generičkog lijeka kada provodi antibakterijsku terapiju, posebno eradikaciju infekcije H. pylori. Niska antimikrobna aktivnost lijeka može dovesti do smanjenja kliničke učinkovitosti terapije i povećanja prevalencije rezistentnih sojeva bakterija. S tim u vezi, zanimljiv rad predstavlja rezultate uporednog istraživanja kvaliteta originalnog klaritromicina (Klacida, Abbott Laboratories, SAD) i 65 njegovih generika iz 18 zemalja Evrope, Latinske Amerike, Azije, Afrike i pacifičke regije. . U 9% uzoraka, uključujući i one evropskih proizvođača, sadržaj klaritromicina nije zadovoljavao standarde kompanije koja je razvila originalni lijek (95-105% doze navedene na pakovanju). Ovo je posebno važno kada se provodi eradikacija, jer klaritromicin u ovom slučaju ima jasnu efikasnost ovisno o dozi. Od 50 generika proučavanih u ovom eksperimentu, 34% je pokazalo nižu stopu oslobađanja aktivnog klaritromicina nakon rastvaranja u odnosu na originalni lijek. Međutim, većina njih je zadovoljila standarde rastvorljivosti (80% lijeka za 30 minuta) koje je ustanovila Abbott Laboratories za ovaj antibiotik. Značajan broj (19%) generičkih lijekova premašio je Abbottovu preporučenu granicu od 3% za preljubnike. Istovremeno, 30% lijekova je premašilo granicu od 0,8% za dioksimetileritromicin A.
Prilično veliki broj generičkih lijekova općenito nije ekvivalentan originalnom klaritromicinu in vitro. Istovremeno, praktični značaj ovih podataka treba razjasniti prilikom provođenja uporednih kliničkih ispitivanja.
Ne smijemo zaboraviti na mogućnost da pacijenti kupuju i koriste krivotvorene antibakterijske lijekove, koji su, prema WHO, najčešće krivotvorena grupa lijekova. Konkretno, amoksicilin je na prvom mjestu u svijetu po učestalosti falsifikovanja. Posljedice upotrebe ovakvih “lijekova” nisu samo neuspjeh antihelikobakter terapije, razočaranje pacijenata rezultatima liječenja i razvoj rezistencije na antibiotike, već i razvoj ozbiljnih komplikacija.
Zaključak
Stoga, zbog svoje efikasnosti i sigurnosti, klaritromicin (Klacid) i dalje ostaje sastavni dio prve linije anti-Helicobacter terapije u Rusiji. Široki izgledi za upotrebu klaritromicina u režimima eradikacije prve i druge linije povezani su sa daljim razvojem i primenom sekvencijalnih režima lečenja, koji će, po svemu sudeći, prevazići rezistenciju H. pylori na ovaj antibiotik i povećati efikasnost liječenje čak i u regijama s visokom rezistencijom na antibiotike. LITERATURA
1. Belousov Yu.B. Generici - mitovi i stvarnost. Remedium. 2003. br. 7-8. str. 4-9.
2. Dekhnich N.N., Kozlov S.N. Klaritromicin (Klacid) - uloga u eradikaciji infekcije Helicobacter pylori // Farmateka. 2007. br. 13. str. 1-6.
3. Zakharova N.V. Kombinirana shema za eradikaciju Helicobacter pylori // Rossitsa Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2006. br. 3. str. 45-51.
4. Kalinin A.V. Rezistencija Helicobacter pylori na antibiotike i načini za njeno prevladavanje. Mjesto De-Nola u modernim šemama eradikacijske terapije // Terapijski arhiv. 2001. br. 8. str. 73-75.
5. Kudryavtseva L.V. Biološka svojstva Helicobacter pylori // Almanah kliničke medicine. 2006. T. XIV. str. 39-46.
6. Maev I.V., Samsonov A.A., Golubev N.N. i drugi Iskustvo s primjenom klaritromicina u sedmodnevnim i četrnaestodnevnim režimima eradikacijske terapije za duodenalni ulkus // Liječnik. 2007. br. 6. str. 88-89.
7. Ivaškin V.T., Lapina T.L. i drugi Racionalna farmakoterapija bolesti probavnog sistema: Ruka. za ljekare / Pod opć. ed. V.T. Ivashkina. M.: Litterra, 2003. 1046 str.
8. Rachina S.A., Strachunsky L.S., Kozlov R.S. Klaritromicin: ima li potencijal za kliničku upotrebu u 21. vijeku? // Klin. microbiol. antimikrobno hemoterapije 2005. br. 4. str. 369-392.
9. Ushakova E.A. Problemi krivotvorenja lijekova: fokus na antimikrobne lijekove // Klinička mikrobiologija i antimikrobna kemoterapija. 2005. br. 2. str. 167-173.
10. Borody TJ, Pang G, Wettstein AR, et al. Efikasnost i sigurnost "terapije spašavanja" koja sadrži rifabutin za otpornu infekciju Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:481-88.
11. Bruce MG, Bruden PL, McMahon BJ, et al. Aljaški nadzorni nadzor za antimikrobnu rezistenciju u izolatima Helicobacter pylori kod domorodaca Aljaske, 1999-2003. Helicobacter 2006;11(6):581-88.
12. Calvet X, Garcia N, Lopez T, et al. Metaanaliza kratke i dugotrajne terapije inhibitorom protonske pumpe, klaritromicinom i metronidazolom ili amoksicilinom za liječenje infekcije Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2002;14:603-09.
13. Chey WD, Wong BCY. Smjernice Američkog koledža za gastroenterologiju o upravljanju infekcijom Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2007;102:1808-25.
14. De Francesco V, Margiotta M, Zullo A, et al. Prevalencija primarne rezistencije na klaritromicin kod sojeva Helicobacter pylori u periodu od 15 godina u Italiji. J Antimicrob Chemother 2007;59(4):783-85.
15. De Francesco V, Della Valle N, Stoppino V, et al. Učinkovitost i farmaceutska cijena sekvencijalnog liječenja Helicobacter pylori kod pacijenata sa neulkusnom dispepsijom. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:993-98.
16. De Francesco V, Zullo A, Hassan C, et al. Produženje trostruke terapije za Helicobacter pylori ne dozvoljava postizanje terapijskog ishoda sekvencijalne šeme: prospektivna, randomizirana studija. Dig Liver Dis 2004; 36:322-26.
17. Delgado J, Bujanda L, Gisbert P, et al. Učinkovitost 10-dnevnog uzastopnog tretmana za eradikaciju Helicobacter pylori u kliničkoj praksi. Gastroenterol 2007;132:A-112.
18. Dzierzanowska-Fangrat K, Rozynek, Celinska-Cedro D, et al. Antimikrobna rezistencija Helicobacter pylori u Poljskoj: multicentrična studija. Antimicrob Agents 2005;26(3):230A.
19. Fischbach LA, van Zanten S, Dickason J. Metaanalysis: efikasnost, neželjeni događaji i pridržavanje vezano za prvu liniju četverostrukih terapija protiv Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1071-82.
20. Focareta R, Forte G, Forte F, et al. Može li se 10-dnevna sekvencijalna terapija smatrati tretmanom prvog izbora za eradikaciju infekcije Helicobacter pylori? Dig Liver Dis 2003;35(Suppl. 4):S33.
21. Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP, et al. Poboljšana efikasnost 10-dnevnog sekvencijalnog tretmana za eradikaciju Helicobacter pylori kod djece: randomizirano ispitivanje. Gastroenterol 2005;129:1414-19.
22. Gene E, Calvert X, Azagra R, et. al. Trostruka protiv četverostruka terapija za liječenje infekcije Helicobacter pylori: ažurirana meta-analiza. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:543-44.
23. Giannini EG, Bilardi C, Dulbecco P, et al. Studija 4- i 7-dnevne trostruke terapije rabeprazolom, visokim dozama levofloksacina i tinidazola za spasavanje za eradikaciju Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:281-87.
24. Gisbert JP, Gisbert JL, Marcos S, et al. Terapija spasavanja treće linije levofloksacinom je efikasnija od režima spasavanja rifabutinom nakon dva neuspešna tretmana Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:1469-74.
25. Gisbert JP, Morena F. Sistematski pregled i meta-analiza: režimi spašavanja zasnovani na levofloksacinu nakon neuspjeha liječenja Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:35-44.
26. Gustavson LE, Kaiser JF, Edmonds AL, et al. Edmondsov učinak omeprazola na koncentraciju klaritromicina u plazmi i tkivu želuca u ravnotežnom stanju. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2078-83.
27. Hassan C, De Francesco V, Zullo A, et al. Sekvencijalni tretman za eradikaciju Helicobacter pylori kod pacijenata sa ulkusom duodenuma: poboljšanje troškova farmakoterapije. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:641-46.
28. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Rak želuca i Helicobacter pylori: kombinovana analiza 12 studija kontrole slučajeva ugniježđenih u prospektivnim kohortama. Gut 2001;49:347-53.
29. Isakov V, Domareva I, Koudryavtseva L, et al. Trostruka "terapija spašavanja" na bazi furazolidona vs. četverostruka terapija spašavanja za eradikaciju Helicobacter pylori rezistentne na metronidazol. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:793-98.
30. Jafri NS, Hornung CA, Howden CW. Meta-analiza: sekvencijalna terapija se čini superiornom u odnosu na standardnu terapiju za infekciju Helicobacter pylori kod pacijenata koji nisu bili u liječenju. Ann Intern Med 2008;148:923-31.
31. Laine L. Vrijeme je da četverostruka terapija bude prva linija. Can J Gastroenterol 2003;17(Suppl. B):33B-5B.
32. Laine L, Hunt R, El-Zimaity H, et al. Četverostruka terapija zasnovana na bizmutu korištenjem jedne kapsule bizmut biskalcitrata, metronidazola i tetraciklina koja se daje s omeprazolom u odnosu na omeprazol, amoksicilin i klaritromicin za eradikaciju Helicobacter pylori kod duodenalnog ulkusa, pacijenti sa multicentričnom populacijom u Sjevernoj Americi Am J Gastroenterol 2003;98:562-67.
33. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, et al. Trenutni koncepti u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori - Konsenzus izvještaj iz Maastrichta III. Gut 2007;56:772-81.
34. Malfertheiner R, Megraud F, OMorain C, et al. Trenutni koncepti u upravljanju infekcijom Helicobacter pylori - Konsenzus izvještaj iz Maastrichta 2 - 2000. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80.
35. Megraud F. H pylori rezistencija na antibiotike: prevalencija, važnost i napredak u testiranju. Gut 2004;53:1374-84.
36. Miehlke S, Hansky K, Schneider-Brachert W, et al. Randomizirano ispitivanje trostruke terapije bazirane na rifabutinu i dvostruke terapije visokim dozama za spasonosni tretman Helicobacter pylori otporne i na metronidazol i na klaritromicin. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:395-403.
37. Nightingale CH. Istraživanje kvalitete generičkog proizvoda klaritromicina iz 18 zemalja. Clin Drug Invest 2005;25:135-52.
38. OMorain C, Borody T, Farley A, et al. Međunarodna multicentrična studija efikasnosti i sigurnosti jednostrukih trostrukih kapsula bizmut biskalcitrata, metronidazola i tetraciklina, datih s omeprazolom, za eradikaciju Helicobacter pylori: međunarodna multicentrična studija. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:415-20.
39. Onder G, Aydin A, Akarca U, et al. Visoka stopa otpornosti Helicobacter pylori na klantromicin u Turskoj. J Clin Gastroenterol 2007; 41:747-50.
40. Rinaldi V, Zullo A, Pugliano F, et al. Liječenje neuspjele dvostruke ili trostruke terapije za eradikaciju Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:929-33.
41. Saad RJ, Schoenfeld P, Kim HM, et al. Trostruka terapija bazirana na levofloksacinu naspram četverostruke terapije bazirana na bizmutu za perzistentnu infekciju Helicobacter pylori: meta-analiza. Am J Gastroenterol 2006; 101:488-96.
42. Saito M, Yasui Furukori N, Uno T, et al. Efekti klaritromicina na farmakokinetiku lansoprazo-lea između genotipova CYP2C19. Br J Clin Pharmacol 2005; 59:302-09.
43. Schabereiter-Gurtner C, Hirschl AM, Dragosics B, et al. Novi PCR test u realnom vremenu za otkrivanje infekcije Helicobacter pylori i istovremeno testiranje osjetljivosti na klaritromicin uzoraka stolice i biopsije. J Clin Microbiol 2004;42:4512-18.
44. Sullivan B, Coyle W, Nemec R, et al. Poređenje azitromicina i klaritromicina u trostrukim režimima terapije za eradikaciju Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2002;97:2536-39.
45. Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al. Sekvencijalna terapija u odnosu na standardnu terapiju trostrukim lijekovima za eradikaciju Helicobacter pylori: randomizirano ispitivanje. Ann Intern Med 2007;146:556-63.
46. Wong WM, Wong BC, Lu H, et al. Jednonedjeljna terapija spašavanja omeprazolom, furazolidonom i amoksicilinom nakon neuspjeha eradikacije Helicobacter pylori sa standardnim trostrukim terapijama. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:793-98.
47. Zullo A, Vaira D, Vakil N, et al. Visoke stope eradikacije Helicobacter pylori uz novi sekvencijalni tretman. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:719-26.
U sluzokoži želuca i dvanaestopalačnog crijeva pronađena je gram-negativna spiralno oblikovana flagelirana bakterija. Helicobacter pylori,što naučnici smatraju jednim od mogućih uzroka hroničnog gastritisa i stvaranja čireva. Ako se otkrije ovaj patogen, propisuju se lijekovi koji imaju baktericidni učinak. Takvi lijekovi uključuju: gastroprotektor bizmut trikalijum dicitrat (de-nol), inhibitor protonske pumpe omeprazol, antibakterijski agens metronidazol (Trichopol), penicilinski antibiotici (ampicilin, amoksicilin), tetraciklini (doksiciklin), makrolidi (klaritromicin).
Postoje i kombinovani lekovi:
pilobac(klaritromicin + omeprazol + tinidazol);
pylorid(ranitidin + denol);
helicocin(amoksicilin + metronidazol).
U liječenju čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu koriste se kombinacije anti-Helicobacter lijekova. Kombinacije mogu biti dvokomponentne, trokomponentne, četverokomponentne.
Primjeri kombinacija:
dvodelni – klaritromicin+metronidazol ; denol+spiramicin ; denol + klaritromicin ; denol + doksiciklin ; omeprazol + amoksiciklin .
trodelni – denol + amoksicilin + metronidazo (ili furagin); omeprazol + amoksicilin + klaritromicin; omeprazol + tinidazol + klaritromicin.
četvorodelni – deno + tetraciklin + metronidazol + omeprazol; klaritromicin + amoksicilin + metronidazol + omeprazol.
Nakon 7-10 dana terapije, potrebno je nastaviti liječenje omeprazolom 5-7 sedmica, jer monoterapija preparatima bizmuta ima slab učinak.
Treba napomenuti da kod nekih pacijenata nije moguće postići eradikaciju Helicobacter pylori, što ukazuje na razvoj rezistencije (rezistencije) ove bakterije na lijekove. Razlozi za razvoj rezistencije su nepoznati.
Lijekovi koji se koriste za poremećaje motoričke funkcije želuca i crijeva
Emetici
Povraćanje je složen refleksni čin, u kojem učestvuju mnoge mišićne grupe (želudac, tanko crijevo, dijafragma, trbušni zid itd.). Javlja se kada se centar za povraćanje aktivira raznim podražajima. To mogu biti odvratni vizuelni, olfaktorni ili ukusni osjećaji. Iritacija vestibularnog aparata i interoreceptora različitih lokacija također može uzrokovati povraćanje. Osim toga, utvrđeno je da je posebna hemoreceptorska zona, nazvana triger zona, povezana sa centrom povraćanja. Nalazi se na dnu IV ventrikula. Stimulacija hemoreceptora triger zone dovodi do stimulacije centra za povraćanje. Utvrđeno je da neuroni ove zone sadrže dopaminske D2 receptore, serotoninske receptore i m-holinergičke receptore.
Hemikalije koje izazivaju povraćanje djeluju na hemoreceptore triger zone ili djeluju periferno (refleksivno iritirajući želučanu sluznicu).
Emetici se koriste za uklanjanje otrova ili trovanja hranom iz želuca, posebno u slučajevima kada je nemoguće isprati želudac (ometano gutanje; trovanje gljivama, bobicama ili drugom hranom koja ne prolazi kroz sondu; u slučaju samoubistva) .
Supstance koje stimulišu dopaminske receptore u zoni okidača uključuju apomorfin hidrohlorid. Centralno dejstvo apomorfina dokazuje činjenica da se povraćanje javlja odmah nakon njegovog nanošenja u zonu okidača u malim količinama. Osim toga, eksperimenti na životinjama su pokazali da se grčeve javljaju pri parenteralnoj primjeni apomorfina, čak i uz potpuno uklanjanje gastrointestinalnog trakta.
Apomorfin ima vrlo ograničenu upotrebu (ako je iz nekog razloga teško ispiranje želuca ili upotreba perifernih emetika), primjenjuje se supkutano. Akcija se javlja u roku od 2-15 minuta. Osim toga, apomorfin se koristi u liječenju alkoholizma za razvoj negativnog uvjetovanog refleksa na etil alkohol. U slučaju trovanja tvarima koje potiskuju centar za povraćanje (na primjer, anestetici), apomorfin je neučinkovit. Apomorfin može uzrokovati pospanost, depresiju disanja, arterijsku hipotenziju i alergije.
Periferna emetika uključuje - rastvor kuhinjske soli u toploj vodi (2-4 kašičica po čaši vode) i sirup od korijena povraćanja (1 čajna žličica) koja sadrži alkaloid emetin. Ovi lijekovi refleksno izazivaju povraćanje, iritirajući senzorne živce želučane sluznice. Efekat se javlja u roku od 10-15 minuta.
Nije praćeno depresijom CNS-a.
Nemoguće je izazvati povraćanje kod osoba koje su bez svijesti, sa opekotinama želuca jakim kiselinama i alkalijama, sa peptičkim ulkusima želuca i dvanaestopalačnog crijeva, plućnim bolestima s mogućim plućnim krvarenjem i teškim oblicima srčanih oboljenja.
Antiemetici (antiemetici)
Ovisno o porijeklu povraćanja, potrebno je propisati jedan ili drugi antiemetik. Mučnina i povraćanje imaju različito porijeklo: bolest kretanja (morska bolest, zračna bolest), odnosno povraćanje povezano s pretjeranom stimulacijom vestibularnog aparata; kemoterapija i radioterapija onkoloških bolesti; bolesti gastrointestinalnog trakta, jetre i žučnih puteva; trudnoća itd.
Aktivni antiemetik koji inhibira zonu okidača je lijek metoklopramid (Raglan, Cerucal). Blokira dopaminske D2 receptore u zoni okidača centra za povraćanje i na taj način eliminiše mučninu i povraćanje. Prodire u BBB i može izazvati centralne efekte.
Pored antiemetičkog dejstva, metoklopramid je u stanju da pojača pokretljivost želuca i tankog creva i da ubrza pražnjenje želuca, odnosno ima svojstva prokinetika. Lijek povećava tonus donjeg sfinktera jednjaka. Ne utiče na debelo crevo. Osim toga, metoklopramid povećava pritisak u žučnoj kesi i žučnim kanalima i smanjuje tonus Oddijevog sfinktera.
Spektar antiemetičkog djelovanja metoklopramida sličan je antipsihotičkim lijekovima. Koristi se uglavnom kod povraćanja i mučnine povezane sa iritacijom sluzokože gastrointestinalnog trakta, kod peptičkih ulkusa, gastritisa, kolitisa, karcinoma gastrointestinalnog trakta, radijacione bolesti, kao i za odloženu evakuaciju sadržaja iz želuca i refluksni ezofagitis. Neefikasan je kod bolesti kretanja.
Nuspojave uključuju pospanost, vrtoglavicu, zujanje u ušima, osjećaj vrtoglavice i "neuspjeha", suha usta, grčeviti bol u trbuhu, dijareju, ginekomastiju i konvulzije. U velikim dozama izaziva parkinsonizam.
Lijek se uzima oralno, primjenjuje se intravenozno i intramuskularno. Tablete nemojte žvakati, isperite ih s malom količinom vode.
Moderniji analog metoklopramida je Domperidon (Motilium). Zove se "prokinetičar druge generacije". Za razliku od metoklopramida, ne prodire u BBB, djeluje selektivnije i ne uzrokuje centralne efekte - vrtoglavicu, vrtoglavicu, konvulzije, parkinsonizam. Koristi se za iste indikacije kao i metoklopramid.
Derivati fenotiazina (etaperazin, triftazin i dr.) i butirofenon (haloperidol), koji blokiraju dopaminske receptore u triger zoni centra za povraćanje, imaju izraženu antiemetičku aktivnost. Djelotvorni su protiv povraćanja uzrokovanog supstancama čije je djelovanje usmjereno na zonu okidača (digitalni glikozidi, apomorfin itd.). Ovi lijekovi također eliminiraju povraćanje koje se javlja u postoperativnom periodu, kod radijacijske bolesti i toksikoze trudnica. Neefikasni su kod bolesti kretanja.
Derivati fenotiazina takođe uključuju visoko aktivan antiemetik tietilperazin(torekan). Postoje dokazi da, osim što blokira dopaminske receptore u zoni hemoreceptora, tietilperazin ima inhibitorni efekat direktno na centar za povraćanje. Stoga je svestraniji antiemetik. Dobro se toleriše. Ponekad se javljaju suha usta, pospanost, tahikardija, hipotenzija, a kod duže upotrebe - parkinsonizam.
Aktivni antiemetici uključuju niz lijekova koji blokiraju serotonin S3 receptore (u centralnom nervnom sistemu i na periferiji). Jedan od njih je ondansetron(emetron). Koristi se uglavnom za sprječavanje ili uklanjanje povraćanja povezanog s kemoterapijom tumora ili radijacijskom bolešću. Primjenjuje se oralno i intravenozno. Dobro se toleriše. Ponekad uzrokuje glavobolja, vrtoglavica, zatvor. Razlikuje se od metoklopramida po tome što ne blokira dopaminske receptore i stoga ne uzrokuje poremećaje u ekstrapiramidnom sistemu.
Ova grupa lijekova uključuje granisetron(kytril).
Ljudima s povećanom ekscitabilnosti vestibularnog aparata preporučuje se uzimanje profilaktičkih lijekova koji sadrže skopolamin. Jedan od najčešćih lijekova protiv bolesti kretanja su Aeron tablete. Prepisuju se 30-60 minuta prije početka putovanja (avionom, brodom). Trajanje akcije je oko 6 sati.
Kod mučnine kretanja efikasni su i blokatori histaminskih H1 receptora diprazin i difenhidramin, koji imaju sedativna i antiholinergična svojstva. Moguće je da u mehanizmu antiemetičkog djelovanja m-antiholinergika i antihistaminika njihovo direktno djelovanje na centar povraćanja igra važnu ulogu.
Nuspojave Ove dvije grupe supstanci su pospanost, suha usta i poremećena akomodacija.
Marina Pozdeeva o principima i shemama anti-Helicobacter terapije
Kolonizacija Helicobacter pylori na površini i naborima želučane sluznice značajno otežava antibakterijsku terapiju. Uspješan režim liječenja zasniva se na kombinaciji lijekova koji sprječavaju nastanak rezistencije i potiču bakterije u različitim dijelovima želuca. Terapija mora osigurati da čak i mala populacija mikroorganizama ne ostane održiva.
Terapija eradikacije Helicobacter pylori uključuje kompleks nekoliko lijekova. Česta greška koja često dovodi do nepredvidivih rezultata je zamjena čak i jednog dobro proučenog lijeka standardna šema na drugu drogu iste grupe.
Inhibitori protonske pumpe (PPI)
Terapija PPI pokazala se efikasnom u različitim kliničkim studijama. Iako PPI imaju direktan antibakterijski učinak na H. pylori in vitro, oni ne igraju važnu ulogu u eradikaciji infekcije.
Mehanizam kojim se PPI sinergiraju kada se kombinuju sa antimikrobnim lekovima radi poboljšanja kliničke efikasnosti eradikacione terapije nije u potpunosti utvrđen. Pretpostavlja se da antisekretorni lijekovi iz grupe PPI mogu pomoći u povećanju koncentracije antimikrobnih agenasa, posebno metronidazola i klaritromicina, u lumenu želuca. PPI smanjuju volumen želučanog soka, zbog čega se ispiranje antibiotika s površine sluznice smanjuje, a koncentracija se, shodno tome, povećava. Osim toga, smanjenjem volumena klorovodične kiseline održava se stabilnost antimikrobnih lijekova.
Preparati bizmuta
Bizmut je bio jedan od prvih lijekova koji je iskorijenio H. pylori. Postoje dokazi da bizmut ima direktan baktericidni učinak, iako je njegova minimalna inhibitorna koncentracija (MIC - najmanja količina lijeka koja inhibira rast patogena) protiv H. pylori previsoka. Kao i drugi teški metali kao što su cink i nikl, jedinjenja bizmuta smanjuju aktivnost enzima ureaze, koji je uključen u životni ciklus H. pylori. Osim toga, preparati bizmuta imaju lokalno antimikrobno djelovanje, djelujući direktno na ćelijski zid bakterije i narušavajući njegov integritet.
Metronidazol
H. pylori je generalno veoma osetljiv na metronidazol, čija je efikasnost nezavisna od pH vrednosti. Nakon oralne ili infuzijske primjene postižu se visoke koncentracije lijeka u želučanom soku, što omogućava postizanje maksimalnog terapijskog učinka. Metronidazol je prolijek koji se podvrgava aktivaciji bakterijskom nitroreduktazom tokom metabolizma. Metronidazol uzrokuje da H. pylori izgubi svoju spiralnu strukturu DNK, uzrokujući oštećenje DNK i ubijanje bakterije.
NB! Rezultat liječenja smatra se pozitivnim ako su rezultati testa na H. pylori, obavljenog najkasnije 4 sedmice nakon tretmana, negativni. Izvođenje testa prije 4 sedmice nakon eradikacijske terapije značajno povećava rizik od lažno negativnih rezultata. Poželjno je prestati uzimati IPP dvije sedmice prije postavljanja dijagnoze.
![](https://i0.wp.com/katrenstyle.ru/upload/userfiles/%D1%81%D1%85%D0%B5%D0%BC%D1%8B%20%D1%8D%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D0%B8.png)
![](https://i2.wp.com/katrenstyle.ru/upload/userfiles/%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D0%B8%20hp.png)
klaritromicin
Klaritromicin, 14-člani makrolid, derivat je eritromicina sa sličnim spektrom djelovanja i indikacijama za upotrebu. Međutim, za razliku od eritromicina, otporniji je na kiseline i ima duži poluvijek. Rezultati studija koji pokazuju da trostruki eradikacijski režim terapije Helicobacter pylori primjenom klaritromicina daje pozitivan rezultat u 90% slučajeva, doveli su do široke upotrebe antibiotika.
S tim u vezi, u poslednjih godina Prijavljeno je povećanje prevalencije sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin. Nema dokaza da će povećanje doze klaritromicina prevladati problem rezistencije na antibiotike na lijek.
Amoksicilin
Antibiotik iz serije penicilina, amoksicilin je veoma blizak ampicilinu i po strukturi i po spektru delovanja. Amoksicilin je stabilan u kiseloj sredini. Lijek inhibira sintezu bakterijskih staničnih zidova i djeluje lokalno i sistemski nakon apsorpcije u krvotok i naknadnog prodiranja u lumen želuca. H. pylori pokazuje dobru osjetljivost na amoksicilin in vitro, ali je potrebna kompleksna terapija za eradikaciju bakterije.
Tetraciklini
Tačka primjene tetraciklina je bakterijski ribosom. Antibiotik prekida biosintezu proteina i specifično se veže za 30-S podjedinicu ribozoma, eliminirajući dodavanje aminokiselina rastućem peptidnom lancu. Pokazalo se da je tetraciklin efikasan in vitro protiv H. pylori i ostaje aktivan pri niskom pH.
Indikacije za eradikacijsko liječenje
Prema Konsenzusnom izvještaju iz Maastrichta 2-2000, eradikacija H. pylori se snažno preporučuje:
- svi pacijenti sa peptičkim ulkusom;
- pacijenti sa slabo diferenciranim MALT limfomom;
- osobe sa atrofičnim gastritisom;
- nakon resekcije raka želuca;
- prvostepeni srodnici pacijenata sa rakom želuca.
Potreba za eradikacijskom terapijom kod pacijenata sa funkcionalnom dispepsijom, GERB-om, kao i kod osoba koje dugo uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove ostaje predmet rasprave. Nema dokaza da eradikacija H. pylori kod takvih pacijenata utiče na tok bolesti. Međutim, dobro je poznato da su osobe s H. pylori koje imaju neulcernu dispepsiju i gastritis s preovlađujućim korpusom pod povećanim rizikom od razvoja adenokarcinoma želuca. Stoga bi eradikaciju H. pylori trebalo preporučiti i za pacijente sa neulkusnom dispepsijom, posebno ako histologija otkrije gastritis s dominantnim korpusom.
Argument protiv terapije protiv Helicobacter kod pacijenata koji uzimaju NSAIL je da tijelo štiti želučanu sluznicu od oštećenja. lijekovi, povećavajući aktivnost ciklooksigenaze i sintezu prostaglandina, a PPI smanjuju prirodnu odbranu. Međutim, eradikacija H. pylori prije propisivanja NSAIL značajno smanjuje rizik od peptičkog ulkusa tokom naknadnog liječenja (studija američkih naučnika pod vodstvom Francisa K. Chana, objavljena u The Lancet 1997. godine).
Eradikacijska terapija
Uprkos upotrebi kombinovanih režima lečenja, 10-20% pacijenata inficiranih sa H. pylori ne uspeva da postigne eliminaciju patogena. Najbolja strategija je odabrati najefikasniji režim liječenja, ali ne treba isključiti mogućnost korištenja dva ili čak više uzastopnih režima ako tretman izbora nije dovoljno efikasan.
Ako prvi pokušaj eradikacije H. pylori ne uspije, preporučuje se odmah preći na terapiju druge linije. Testiranje osjetljivosti na antibiotike i prelazak na režime spasonosne terapije indicirani su samo za one pacijente kod kojih terapija druge linije također neće dovesti do eradikacije patogena.
![](https://i0.wp.com/katrenstyle.ru/upload/userfiles/%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B1%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D1%8D%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D0%B8.png)
Jedan od najefikasnijih „režima spasavanja“ je kombinacija PPI, rifabutina i amoksicilina (ili levofloksacina 500 mg) tokom 7 dana. Italijanska studija koju je vodio Fabrizio Perri i objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2000. godine potvrdila je da je režim rifabutina bio efikasan protiv sojeva H. pylori otpornih na klaritromicin ili metronidazol. Međutim, visoka cijena rifabutina ograničava njegovu široku upotrebu.
NB! Kako bi se izbjegao razvoj rezistencije i na metronidazol i na klaritromicin, ovi lijekovi se nikada ne kombiniraju u istom režimu. Efikasnost takve kombinacije je veoma visoka, ali pacijenti koji ne reaguju na terapiju obično razvijaju rezistenciju na oba leka odjednom (studija nemačkih naučnika koju je vodio Ulrich Peitz, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2002. godine). A dalji odabir terapije izaziva ozbiljne poteškoće.
Podaci istraživanja potvrđuju da je 10-dnevni režim spasonosne terapije, uključujući rabeprazol, amoksicilin i levofloksacin, mnogo efikasniji od standardne terapije druge linije eradikacije (studija italijanskih naučnika pod vodstvom Enrica C Niste, objavljena u Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003. godine).