Травматические повреждения конечностей. Травма конечности
Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и в современных локальных войнах составляют 60-70% в структуре боевой хирургической травмы. Частота ранений нижних конечностей почти в два раза превышает частоту ранений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени.
Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил.
23.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Первым разработал подробную систему лечения повреждений конечностей еще Гиппократ . При лечении переломов он применял вытяжение конечности и одномоментное вправление костных отломков при помощи различных аппаратов. Однако огнестрельные переломы вплоть до Крымской войны 1853-1856 гг. считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное» лечение огнестрельных переломов на войне, предложив использовать для этого гипсовую повязку (1854 г.).
Основоположником отечественной военной травматологии является Г. И. Т у р н е р (1858-1941) - основатель первой в стране кафедры травматологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р. Р. В р е д е н, И. Л. К р у п к о, С. С. Т к а ч е н к о, В.С. Дед ушкин, В.М. Шаповалов, В.К. Николенко.
В обеих мировых войнах гипсовая повязка и скелетное вытяжение оставались основным способом лечения переломов, хотя уже в ХIХ в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локальных войн второй половины ХХ в. при лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время Афганской войны - компрессионно-дистракци-онные аппараты Г.А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е.К. Гуманенко ).
23.1.1. Терминология и классификация повреждений конечностей
Выделяются огнестрельные и неогнестрельные травмы конечностей.
Огнестрельные травмы (табл. 23.1) подразделяются на пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы. По характеру раневого канала - на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, травмы разделяются по локализации повреждения и по виду поврежденных тканей.
МВР - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.
Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боепри-паса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.
Неогнестрельные (механические) травмы возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и принципиально разделяются на открытые и закрытые. По локализации повреждения, виду поврежденных тканей и последствиям - они классифицируются так же, как и огнестрельные травмы.
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).
Среди всех травм конечностей выделяются изолированные, множественные и сочетанные.
Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что в один морфологический субстрат могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нервы. И, если одновременное повреждение мягких тканей
Таблица 23.1. Классификация боевых травм конечностей
и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже - нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетанной (первыми) либо множественной (третьими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классификацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, костей, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.
Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на едином исходе лечения.
Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой в хирургии повреждений терминологии, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»)
Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими РС применительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области перечисляются в диагнозе по принципу «сверху вниз».
Примеры диагнозов.
1. Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей.
Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Окрытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя отоликворея.
Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый многоос-кольчатый перелом костей правой голени в верхней трети с повреждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы.
Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.
2. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра
3. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в средней трети и обширным повреждением мягких тканей.
4. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени.
5. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
6. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
7. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение малоберцового нерва.
Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для формулирования диагноза БТ.
В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т.е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соответствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяется очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения - рациональная тактика лечения и реабилитации.
23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей
Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непосредственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые относятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нуждаются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7).
Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей).
Огнестрельные переломы делятся на 2 группы.
1. Неполные (дырчатые, краевые).
2. Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы: - простые (поперечные, косые); - оскольчатые (крупноили мелкооскольчатые, раздробленные)
Рис. 23.1. Рентгенограмма крупноос-кольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости
При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости РС, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополнительные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными РС, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции.
В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие раны и типич-
ных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков.
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.
Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков . Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока
отделяемого. Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации - скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах (до 40-50% в годы Великой Отечественной войны).
При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время войны в Афганистане 1979-1989 гг. (антибиотикопро-филактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в МВГ, при необходимости - возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинул концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (В.С. Дедушкин, А.А. Артемьев). Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему.
1. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является жесткая иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с адекватным дренированием и противовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде.
2. В ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки.
3. При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлений для репозиции перелома (полевой ортопедический стол или репонирующие приставки).
4. Обязательным элементом хирургической обработки является фас-циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).
5. Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывается первичным отсроченным швом.
Даже по краткому описанию методики «сберегательной» ПХО очевидны значительные требования к условиям ее реализации, возможные только при организации оказания ранней СХП .
Таким образом, в локальных войнах показания к проведению ПХО огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе оказания КХП должны быть максимально сокращены . ПХО огнестрельных ран конечностей с переломами костей на данном этапе эвакуации необходимо проводить только в следующих случаях:
Продолжающееся наружное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов;
Некомпенсированная ишемия конечностей вследствие повреждения магистральных артерий;
Обширное загрязнение раны;
Задержка эвакуации более 12 ч.
Кроме того, при развитии анаэробной инфекции - проводится ВХО.
У остальных раненых следует ограничиваться тщательным туалетом ран, пассивным дренированием через раневой канал, больше-объемной противовоспалительной блокадой и, при необходимости, транспортной иммобилизацией с помощью табельных шин.
В случае необходимости выполнения хирургической обработки при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП, методика операции должна быть сберегательной , а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно следует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии - надежное и прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к
лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетан-ные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной пневмонии и др.).
Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спи-цевых систем, они более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15-20 мин. Слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использовать их как окончательный вариант лечения.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств - комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1 . Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в военно-полевых условиях очевидны - они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей (рис. 23.3а, б, в цв. илл.).
Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1 . Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожи и при помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных игл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром 3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3-5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3-3,5 мм.
При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполняется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек.
Имеются некоторые особенности введения стержней КСТ-1 в зависимости от локализации перелома: Плечевая кость. Вводятся по 2 стержня в каждый из отломков (рис. 23.4б; 23.4а цв. илл.).
Расположение крайних спон-гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в периферическом отломке - в надмы-щелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 5 см от места перелома.
Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каждый отломок (рис. 23.5б; 23.5а цв. илл.).
Расположение крайних спон-гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится из-под большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по
Рис. 23.4. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома плечевой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1
оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке - в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома.
При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах, остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления 2-3 стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома (рис. 23.6б; 23.6а цв. илл.).
Кости голени . При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности (рис. 23.7б; 23.7а цв. илл.).
В проксимальный и дисталь-ный отломки вкручиваются по два стержня с передне-внутренней стороны, спереди назад. Для достижения большей жесткости
Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома бедренной кости, фиксированного аппаратом КСТ-1
Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма остеосинтеза перелома проксимального отдела бедренной кости
фиксации за счет перекреста стержней, в проксимальный метаэпи-физ один стержень можно ввести с передненаружной стороны и связать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги.
Для лечебно-транспортной иммобилизации возможно использование аппарата Илизарова в упрощенной компоновке (рис. 23.8 цв. илл.). При этом накладывается база из двух колец, соединенных телескопическими штангами, проводится ориентировочная
репозиция. Фиксация осуществляется за счет двух пар взаим-ноперекрещивающихся спиц, проведенных через метаэпифизы костей. Однако при использовании такой упрощенной компо-новк и аппарата Илизарова может сохраняться подвижность в зоне перелома за счет пружинящего действия спиц. Попытки усиления жесткости фиксации приводят к усложнению аппарата, удлинению времени операции и невозможны без применения специальных репонирующих и подвешивающих устройств.
Таким образом, аппаратом выбора для проведения лечебно-транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуации является стержневой аппарат комплекта КСТ-1.
Среди методов лечебной иммобилизации при переломах костей различаются: скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеоча-говый остеосинтез и погружной остеосинтез (накостный, внут-рикостный).
Скелетное вытяжение в настоящее время не может рассматриваться как окончательный метод
Рис. 23.7. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-1: б - рентгенограмма перелома большеберцовой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1
лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только в период предоперационной подготовки.
Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно - ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков.
Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного з а ж и в л е н и я р а н ы и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остео-синтез проводится не ранее 10 сут после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
С учетом большого количества методов лечения переломов длинных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои достоинства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов костей конечностей (см. пп. 23.1.5).
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава.
Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных повреждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суставов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.
По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения.
1. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требующие хирургической обработки (этим раненым производится только пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами).
2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артротомия, хирургическая обработка раны, по возможности прилив-но-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации).
3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным повреждением кости (производится артротомия и резекция сустава, иммобилизация аппаратами внешней фиксации).
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреждения кисти представляют особую группу по причине своей многочисленности (достигают 15-20% среди боевых травм конечностей), сложности анатомического строения и функциональной значимости кисти как органа.
Огнестрельные ранения кисти, по классификации Е.В. Усольцевой, делятся на 3 группы:
1. Ограниченные - с повреждением части пальцев, или области тена-ра либо гипотенара.
2. Обширные - захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов захвата.
3. Разрушения кисти - сопровождающиеся повреждением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган.
ПХО огнестрельных ран кисти выполняется только на этапе оказания специализированной хирургической помощи и сводится к остановке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тканей, обязательной декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволяет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Рана дренируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для
предупреждения раневой инфекции накладывается повязка с сорбентами или антисептическим раствором. Оптимальным методом иммобилизации является аппарат Г.А. Илизарова (рис. 23.9 цв. илл.). Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные , обширные ранения и разрушения стопы аналогично классификации ранений кисти. Наиболее тяжелые ранения с отрывом стоп возникают при воздействии противопехотных мин.
При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением ее фасций и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых осколочных и минно-взрывных ранений стопы достигаются при завершении хирургической обработки наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти).
Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение в лечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппаратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, внутриарте-риальные) инфузии препаратов, улучшающих кровообращение, антибиотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов.
23.1.3. Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей
Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.
Повреждения мягких тканей разделяются на ограниченные и обширные (площадью более 200 см 2), лечение которых состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.
Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи , встречающейся при наезде колесного транспорта.
В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожножировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция - свободная кожная аутопластика по В. К. Красовитову . В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются симультанно двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специализированных центрах составляет 4-6 ч.
1-й этап - подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута.
2-й этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В.К. Красовитову состоит в том, что применяется полнослойный кожный лоскут, который не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью перфоратора, укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом (рис. 23.10 цв. илл.).
Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута , который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Однако такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей - до 200 см 2 . При обширной отслойке кровообращение
отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия покрывных тканей, затем их некроз; но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время, прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей - развивается эндотоксикоз, на 3-и сут - уже ОПН, а на 4-5-е сут - смерть.
Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна - отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В.К. Красовитову.
Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми .
Сушествует множество классификаций открытых переломов , однако наиболее распространенной в настоящее время является классификация, предложенная Р. Густило (1984 г.).
Классификация открытых переломов:
1. I тип - чистая рана длиной менее 1 см.
2. II тип - рана от 1 до 5 см, но без значительного повреждения мягких тканей.
3. III тип - рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей:
А - костные отломки в месте перелома закрыты надкостницей и мягкими тканями;
В - костные фрагменты обнажены вследствие обширного разрушения мягких тканей;
С - перелом сопровождается нарушением кровообращения, требующим реваскуляризации конечности.
Кроме того, к переломам III типа относятся открытые полифокальные сегментарные переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 ч с момента травмы.
При открытых изолированных переломах I-II типа после выполнения ПХО (если необходимо) возможно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем.
При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первичный отсроченный шов) решается с учетом адекватности
выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом перелома аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лечения, а также при политравме предпочтение отдается простому и быстрому остеосинтезу аппаратом КСТ.
При закрытых переломах костей конечностей, вследствие сохранения целостности покровных тканей и низкого риска ИО, возможно применение при лечении всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения.
Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов.
Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к оперативным способам. В этих случаях вытяжение проводится до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию.
Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразователя (остеосинтез блокированными стержнями (рис. 23.11), пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами).
Однако в военно-полевых условиях выполнение высокотехнологичных методик погружного остеосинтеза возможно только во втором и третьем эшелонах этапа оказания специализированной медицинской помощи.
Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида внешних аппаратов при закрытых переломах в последнее время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния раненых при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных
Рис. 23.11. Рентгенограммы современных методов погружного остеосинтеза переломов
осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации как элемент многоэтапной хирургической тактики (пп. 23.1.5)
Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза).
По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производится артротомия, хирургическая обработка раны сустава) и обширные повреждения (производится резекция суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дист-ракционного аппарата.
23.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме
Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения.
При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.
При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия . Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента
конечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям ) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.
Тех ническ и ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО» .
Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются.
1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии - с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и большей протяженности повреждения тканей культи.
При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности.
Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении - культя закрывается отсроченным первичным швом.
Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям ,
имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.
23.1.5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей
Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых сочетанных ранениях и травмах до сих пор остается предметом споров. Если при изолированных переломах применение выжидательной тактики с последующим остеосинтезом в отсроченном порядке оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвиживанию раненых в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как синдром жировой эмболии, тромбоэмболии различной локализации, гипостатические пневмонии, респираторный дистресс-синдром, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития ИО.
Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодушны во мнении, что оптимальным способом предупреждения осложнений при тяжелых травмах является ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей. В то же время, хотя оперативная стабилизация переломов устраняет очаги эндотоксикоза, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность раненых, предотвращает развитие ИО, но, с другой стороны, длительная и травматичная фиксация переломов длинных костей может ухудшить и без того декомпенсированное состояние раненых.
Так им о бра з ом, сроки хирургической фиксации переломов длинных трубчатых костей при тяжелых травмах должны определяться двумя положениями.
1. Чем раньше, тем лучше.
2. Как только позволит общее состояние раненого. Все вышесказанное диктует необходимость создания системы лечения переломов длинных костей при тяжелых ранениях и травмах, основанной на идее максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Данная система получила название тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения , которая широко применяется в клинике военно-полевой хирургии с 1992 г. В зарубежных источниках подобная тактика получила название «orthopaedic damage control» . Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа.
На I этапе , в течение первых 12 ч с момента травмы, после выполнения всех неотложных оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния (тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - не более 30 баллов, сАД - не менее 90 мм рт.ст.), производится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использованием аппаратов КСТ-1 или модуля аппарата Илизарова. Остеосинтез производится с ориентировочной репозицией отломков по оси конечности, т.е. задача точной репозиции переломов на данном этапе лечения не ставится. При использовании аппарата Илизарова фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и трав-матичность оперативного вмешательства.
На II этапе проводится комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на стабилизацию состояния раненых и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. После стабилизации состояния раненого, когда индекс тяжести по шкале ВПХ-СС снижается до 45 баллов и менее, раненый готов к следующему этапу лечения.
На III этапе (через 8-10 сут) выполняется перемонтаж или демонтаж аппаратов, точная репозиция переломов и окончательная их фиксация различными методами.
23.1.6. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).
Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.
Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).
Среди раненных в конечности выделяются следующие сортировочные группы.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - они направляются в перевязочную в первую очередь.
2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной - в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.
3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.
4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).
Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ранениях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов , обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин .
Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).
Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.
Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения.
Правила транспортной иммобилизации .
1. Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы.
2. Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).
3. Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава).
4. При грубой деформации конечности в результате переломов костей - для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов - конечности придается правильное положение.
5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в сред-нефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизи-руемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.
6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.
7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.
8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.
Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90?, предплечье - в среднем положении
между супинацией и пронацией, кисть - в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется косынкой (рис. 23.12).
Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммоби-лизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.
Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин или шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая по передней поверхности от голеностопного
сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя - по
внутренней.
Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется
путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90?, в
области коленного сустава - 160?.
Методика иммобилизации шиной М.М. Дитерихса.
1. Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в промежность раненого).
Рис. 23.12. Транспортная иммобилизация при переломе плеча лестничной шиной
Рис. 23.13. Наложение шины Дитерихса (объяснения в тексте)
2. К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины.
3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого).
4. Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14).
5. Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.
6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-мар-левыми прокладками.
7. Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности.
При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней
Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса
Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени
поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15).
Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.
При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность . Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута.
Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится пара-вульнарное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка - вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).
Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,
минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифицированной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэ-вакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.
В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирургическая помощь оказывается в объемах - от неотложного до полного.
При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.
1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную.
2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэробную» палатку.
3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме - промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки.
4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).
В случае выполнения в перевязочной омедб ПХО огнестрельных переломов длинных костей (при наличии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция завершается лечебно-транспортной иммобилизацией с помощью аппаратов КСТ-1.
раненным в конечности в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (внешний остеосинтез переломов, реконструкции кровеносных сосудов и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в ВПТрГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей - в ВПХГ; легкораненые - в ВПГЛР.
Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учитывая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляется в ТГЗ.
23.1.7. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации
Легкораненые составляют особую категорию раненых военнослужащих, выделяемую по принципу возможности быстрого излечения и способности к возвращению в строй.
Значение легкораненых для восполнения людских ресурсов в ходе боевых действий является первостепенным. Как известно, в годы Великой Отечественной войны в строй ежедневно возвращалась дивизия обстрелянных воинов, в основном из числа легкораненых.
Определение понятия «легкораненый». К ним относятся раненые:
сохранившие способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию;
у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, глазного яблока и крупных суставов), переломов длинных трубчатых костей, повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, обширных повреждений мягких тканей, поверхностных ожогов более 10% поверхности тела, поражения проникающей радиацией более 1,5 Гр; лечение может быть завершено в течение 2 мес; по завершении лечения будут годны к военной службе. В структуре боевой хирургической травмы легкораненые составляют 60-70%. Среди них по локализации преобладают повреждения конечностей (80%), ранения мягких тканей головы составляют до 10%, прочие ранения - 10%.
С введением в практику военно-полевой хирургии методик объективной оценки тяжести травм (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997), стало возможным дифференцированно подойти к структуре легкораненых. Установлено, что к категории легкораненых относятся не только раненые с легкими повреждениями (0,05-0,4 балла по шкале ВПХ-П), но и раненые с повреждениями средней степени тяжести (0,5-0,9 баллов по шкале ВПХ-П). Таким образом, «легкораненые» - это не нозологическое, а медико-тактическое понятие , ориентирующее военных врачей на оказание полноценной, исчерпывающей медицинской помощи особой группе раненых, суть которой состоит в том, что они в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и перспективны к быстрому возвращению в строй. Во всем остальном - это очень разнородная группа и по локализации, и по тяжести ранений, и, как следствие, по нуждаемости в различных видах медицинской помощи. Для одних «легкораненых» (с легкими ранениями) достаточно усилий медицины войскового звена, для других (с ранениями средней тяжести) - необходимы специализированные госпитали с самым современным оборудованием и врачами-специалистами высшей квалификации.
Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации в крупномасштабной войне предусматривает как можно более раннее выделение потока легкораненых; стремление к оказанию легкораненым ранней специализированной хирургической помощи, что обеспечивает наилучшие функциональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения.
Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обычным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом из АИ при небольших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия наркотического анальгетика легкораненого придется эвакуировать на носилках.
Первая врачебная помощь. На сортировочном посту МПп (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых , помощь которым оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помощи легкораненые, чтобы они не мешали работе персонала, должны быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с бутербродами. Из числа этих раненых выявляются следующие группы : нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которые с необходимыми рекомендациями возвращаются в подразделение под наблюдение фельдшера батальона; с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких тканей с ограниченными подкожными гематомами; они могут быть задержаны в МПп (медр) для лечения на срок не более 5 сут; остальные легкораненые - врачебная помощь оказывается им в условиях сортировочной палатки. Осуществляется введение ненаркотических анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами. При возможности эвакуация этих раненых осуществляется непосредственно в ВПГЛР с использованием транспорта общего назначения, в положении сидя, без сопровождающих. . В омедб (омедо) легкораненые выделяются в отдельный поток , для чего развертываются специальные функциональные подразделения - сортировочная, перевязочная и эвакуационная для легкораненых.
На СП санинструктором выделяется группа «ходячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку для легкораненых. В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых:
«ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с переломами костей предплечья, с признаками повреждения магистральных сосудов или нервов, проникающими ранениями и т.д.); они направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых; легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверхностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и др.); после оказания медицинской помощи в перевязочной для легкораненых они направляются в эвакуационную для легкораненых;
Легкораненые со сроками лечения до 10 сут , которые остаются в команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвращением в часть; к данной группе относятся раненые, имеющие поверхностные осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежащие хирургической обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гематом; повреждения связочного аппарата, не препятствующие активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожения I степени функционально неактивных областей; легкие повреждения органа зрения (поверхностные непроникающие ранения глаз). легкораненые со сроком лечения более 10 суток - после оказания первой врачебной помощи в сортировочной палатке, они направляются в эвакуационную, затем в ВПГЛР. Сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медсестра вводит антибиотик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся повязки.
Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо) осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казарме. Предусматривается оказание полного объема квалифицированной хирургической помощи, медицинская и профессиональная реабилитация легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров).
Специализированная хирургическая помощь оказывается в ВПГЛР, которые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до полного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй.
Система лечения легкораненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно отличается от традиционных подходов по опыту крупномасштабных войн.
Возможности этапов оказания квалифицированной хирургической помощи по лечению легкораненых весьма ограничены, прежде всего по тактическим соображениям. Медицинские части, предназначенные для оказания помощи большим потокам раненых, не могут быть перегружены ранеными, сохранившими способность к самообслуживанию. Это требует отвлечения медперсонала от оказания помощи раненым, нуждающимся в ней по жизненным показаниям. Поэтому оптимальным объемом медицинской помощи легкораненым, доставленным в омедб (омедо СпН), будут мероприятия
первой врачебной помощи . Задерживать легкораненых в войсковом звене в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов нецелесообразно.
Поток легкораненых формируется в МВГ 1-го эшелона , где для поступающих развертываются специальные отделения-накопители со своим медперсоналом. Цель этих, по сути сортировочно-эвакуа-ционных отделений, во-первых, максимальная разгрузка личного состава госпиталей для оказания помощи потоку тяжелораненых, а во-вторых - предупреждение подхода к легкораненым «по остаточному принципу» с оказанием им медицинской помощи в последнюю очередь. В этих отделениях получают СХП легкораненые с легкими ранениями , доля которых может составлять до 40-50% всего входящего потока раненых. Сроки лечения раненых с легкими ранениями (в основном повреждения мягких тканей) занимают до 20 сут, поэтому проблемой является периодически возникающая перегрузка МВГ 1-го эшелона легкоранеными, в результате которой неизбежна дальнейшая эвакуация тех легкораненых, которые способны быстро вернуться в строй. Возможным выходом являлось бы создание реабилитационных центров для легкораненых и легкобольных, необходимость в которых проявилась при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе. В эти же центры могут переводиться и те выздоравливающие военнослужащие, которые изначально не относились к категории легкораненых, но сроки их лечения и реабилитации не превышают 20-30 сут.
В МВГ 1-го эшелона (в процессе медицинской сортировки по шкале оценки тяжести травмы ВПХ-П) также выделяются легкораненые с повреждениями средней степени тяжести (с ограниченными ранениями кисти, стопы, переломами костей, непроникающими ранениями глаз и т.п. - до 20% от общего числа раненых), нуждающиеся в узкоспециализированных мероприятиях СХП. Эти легкораненые без задержки эвакуируются в госпитали 2-го эшелона со специальной организационно-штатной структурой (ВПГЛР), развернутые на территории воюющего военного округа. Сроки лечения этой группы легкораненых, как правило, не превышают 40-60 сут.
23.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются у 6-9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%.
Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязывались с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б.В. Петровский, М. Дебекки ). В условиях локальных войн складываются благоприятные условия для восстановления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% - в Афганистане и 15,7% на Северном Кавказе (И.М. Самохвалов ).
23.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов
Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения и МВР) и неогнестрельные травмы кровеносных сосудов (неогнестрельные ранения и закрытые повреждения). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение артерий и вен.
В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяются разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки или сквозное до половины окружности сосуда), ушиб и сдавление (рис. 23.16).
Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар РС) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.
Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей , признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).
К местным симптомам повреждения сосудов относятся: локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда; наличие напряженной суб-фасциальной гематомы в окружности раны; пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аус-культации;
Рис. 23.16. Виды повреждений сосудистой стенки: 1 - разрушение участка (дефект) сосуда; 2 - полный перерыв; 3 - неполный перерыв; 4 - боковое ранение (одной стенки); 5 - боковое сквозное ранение; 6 - ушиб (субад-вентиционный разрав); 7 - ушиб (отрыв участка интимы); 8 - сдавление; 9 - травматический спазм
Признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дисталь-ных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время, у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.
Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимается оперативная ревизия области предполагаемого ранения сосуда .
Если «свежее» ранение магистральных сосудов осталось неди-агностированным, могут развиваться отдаленные последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула, - с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму . При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические арте-рио-венозные свищи .
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной или венозной недостаточности.
23.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей
При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов последовательно решаются следующие основные задачи:
Спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере;
Сохранение жизнеспособности конечности;
Лечение осложнений и последствий повреждений сосудов. Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Направления оказания медицинской помощи и лечения раненых с острой кровопо-терей рассмотрены в гл. 7.
Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конечностей по В.А. Корнилову приведены в табл. 23.2.
Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия ). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.
В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистральной артерии, то через 6-8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия ). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии
Таблица 23.2. Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика
Степень ишемии | Главные клинические признаки | Прогноз | Лечение |
Компенсированная (за счет коллате-ралей) | Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность | Угрозы гангрены нет | Показаний к срочному восстановлению артерии нет; перевязка сосуда безопасна |
Некомпенсированная | Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности | Конечность омертвеет в пределах ближайших 6-8 ч | Показано неотложное восстановление артерии |
Необратимая | Пассивные движения невозможны - острая ишемичес-кая контрактура конечности | Сохранение конечности невозможно | Показана ампутация; восстановление артерии может привести к гибели раненого от интоксикации |
при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксико-зу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии) .
Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.
Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперацион-ного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологи-ческие операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временного внутрисосудистого протезирования). Заключительным этапом операции является ПХО ран (при наличии соответствующих показаний).
Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осуществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиот-равматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал.
Тех н и ческ и восстановление поврежденной магистральной артерии осуществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнением аутовенозной пластики, в редких случаях - вшиванием аутовеноз-ной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппарата (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.
Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо дополнительно мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (при этом периферический конец вены подшивается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).
По современным представлениям все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва или сложной медико-тактической обстановки.
У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае невозможности окончательного восстановления сосуда, следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод их двухэтапного восстановления. При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.
Для временного протезирования используются стандартные сосудистые протезы (из вспененного политетрафторэтилена производства «Экофлон», РФ) или импровизированные (полихлорвиниловые от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливается кровоток в ишемизированной конечности (рис. 23.17).
Рис. 23.17. Методика временного протезирования поврежденной артерии
Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.
Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.
При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фас-циотомия). Разрезы кожи зашиваются редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров.
Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сут эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).
23.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения начинается с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис. 23.18, 23.19). Затем на кровоточащую рану накладывается давящая повязка . При этом ватно-марлевые подушечки ППИ накладываются на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рана туго забинтовывается, перекрещивая бинт (рис. 23.20).
Рис. 23.18. Типичные точки прижатия магистральных артерий: 1 - поверхностная височная артерия; 2 - лицевая артерия; 3 - общая сонная артерия; 4 - подключичная артерия; 5 - подмышечная артерия; 6 - плечевая артерия; 7 - локтевая артерия; 8 - лучевая артерия; 9 - общая бедренная артерия; 10 - поверхностная бедренная артерия; 11- задняя больше-берцовая артерия; 12 - тыльная артерия стопы
Рис. 23.19. Техника пальцевого прижатия артерии
Рис. 23.20. Методика наложения давящей повязки
Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (импровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточный жгут).
Правила наложения кровоостанавливающего жгута:
Жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;
Наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;
Остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 23.21 а);
Рис. 23.21. Временная остановка наружного кровотечения с помощью резинового ленточного жгута (объяснения в тексте)
Сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей,
Жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла (рис. 23.21 б);
При локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с подкладыванием дополнительного пелота и фиксацией концов вокруг туловища (рис. 23.22);
После наложения жгута обязательно применение обезболивания (1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика), транспортной иммобилизации;
Жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ! »);
Необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах: срок безопасного нахождения жгута на конечности составляет 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов - 1,5 ч);
Раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).
Рис. 23.22. Схема техники наложения жгута на корень конечности
Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинается струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% натрия хлорид - 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.
Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяются раненые с продолжающимся кровотечением из ран; с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери).
В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:
наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием ; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дис-тальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны; наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1-2 перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом; тугая тампонада раны , которая производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; края раны стягиваются над тампоном узловыми швами (рис. 23.23); при наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами; наложение жгута , которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная анестезия); конечность иммобилизи-руется стандартными шинами. У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута - обеспечить временную
остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев - жгуты накладываются с грубыми ошибками.
У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!
Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов - жгут снимается. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется - на рану накладывается давящая повязка, а жгут оставляется на конечности незатянутым (провизорный жгут ). При возобновлении кровотечения - следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.
Рис. 23.23. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерии
Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10-15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1-1,5 ч (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).
Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненые с провизорными жгутами эвакуируются с сопровождающими.
При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи).
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненых с повреждением сосудов в омедб (омедо СпН) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при выборочной сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: с неостановленным кровотечением;
С наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).
1. Раненые с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляются в первую очередь в перевязочную для тяжелораненых (или операционную) и оперируются по неотложным показаниям . При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери - интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.
2. Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и
раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.
3. Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).
При осуществлении хирургического вмешательства у раненого с повреждением магистрального сосуда показана окончательная остановка кровотечения с восстановлением проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 23.24).
Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия (выполняется ампутация конечности). При невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенсированной ишемией возможно выполнение перевязки артерии .
В случае значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов - для спасения жизни раненого допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки кровотечения опасен созданием предпосылок для развития анаэробной инфекции.
При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны - раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь.
Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния.
раненым с повреждением кровеносных сосудов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме и с примением новых эффективных технологий (серийная
Рис. 23.24. Циркулярный шов кровеносного сосуда по Каррелю: а - наложение трех швов-держалок; б - обвивной шов между растянутых держалок
ангиографическая диагностика, сложные реконструкции сосудов, эндовазальные вмешательства и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангио-хирургической группой.
Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артерио-венозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозирован-ных сосудов с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности - раненые в возможно ранние сроки эвакуируются в специализированные сосудистые отделения ТГЗ.
23.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович ).
23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов
Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.
При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва . При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться
различное число нервных пучков - от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).
Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления , частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.
В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.
23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов
Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.
Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.
Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.
Повреждение верхнего первичного пучка (C V -C VI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под-крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен-на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.
Повреждение нижнего первичного пучка (C VII -T hI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного
нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.
Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.
Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения,
Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:
1 - повреждение лучевого нерва;
2 - повреждение срединного нерва;
3 - повреждение локтевого нерва
особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».
Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.
Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.
При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.
Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.
Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.
Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).
Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва
Наилучшие результаты получаются при применении периневрально-го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.
Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.
Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов , накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.
23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.
Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.
Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.
Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи-невральный шов . При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.
При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.
Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.
В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении
концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов , при большем диастазе - выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации .
Контрольные вопросы:
1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?
2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?
3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.
4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.
5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост-ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.
6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?
7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?
8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?
9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.
отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?
Источник: Библиотека экстремальных ситуаций
Справочно-методический сборник в 35 томах
Редактор и составитель Лучанский Григорий
Москва, ФГУНПП «Аэрогеология», 1995 г.
Травмы конечностей разнообразного характера - это одни из наиболее часто встречающихся видов повреждений в туризме, а также при различных происшествиях чрезвычайного рода.
Непосредственной причиной, вызывающей травму и приводящей к нарушению анатомической целостности тканей и функциональным изменениям в них, может быть воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, световых и пр.).
В данной работе рассматриваются только механические травмы, возникшие в результате непосредственного воздействия механической силы (трение, неправильное положение при нагрузке, рывок, удар, падение и т.д.).
В зависимости от точки приложения механической силы повреждения могут быть прямыми (изменения появляются в месте приложения силы) или непрямыми (изменения возникают на другом участке тела, например, при падении на прямую руку может произойти вывих плеча).
Потертости - открытое повреждение мягких тканей кожи возникшее в результате многократного трения одного и того же участка кожи (тесная обувь, одежда).
Ушибы - закрытое повреждение мягких тканей, возникшее от непосредственного воздействия тупого предмета на какой-нибудь участок тела (падение, удар).
Растяжения - возникают в результате чрезмерного перенапряжения тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги.
Разрывы - повреждения мягких тканей от воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей.
Вывихи - смещение суставных концов костей относительно друг друга вследствие воздействия травмы, как правило, непрямой, когда объем движений в суставе превышает физиологический.
Переломы - под воздействием внешней силы происходит повреждение кости с нарушением ее целости.
Классификация травм конечностей
В зависимости от того, повреждены ли кожные покровы, различают закрытые (ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы) и открытые повреждения (потертости, открытые переломы).
При ушибе степень повреждения зависит от силы удара, а также от величины и тяжести травмирующего предмета. Часто ушибу могут сопутствовать другие более тяжелые повреждения (перелом, вывих и др.).
Растяжение чаще всего встречается для связок голеностопного и коленного суставов.
Разрывы. Наблюдаются разрывы связок, мышц, сухожилий. Чаще всего встречаются разрывы связочного аппарата голеностопного, коленного и лучезапястного суставов. Разрывы связок могут наблюдаться как в местах их прикрепления, так и на протяжении. Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата возможно повреждение капсулы сустава. Особенно это характерно для коленного сустава с повреждением внутрисуставных связок и менисков.
Вывихи условно называют по смещенной кости. Так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча и т.д. Различают вывихи полные (при отсутствии соприкосновения вывихнутых суставных поверхностей костей) и неполные или подвывихи (имеется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей). При вывихах могут повреждаться расположенные в области сустава нервные стволы. Такие вывихи называют осложненными.
Вывихи верхних конечностей:
Вывих плеча - наблюдается наиболее часто;
Вывих предплечья - в зависимости от расположения вывихнутого предплечья различают вывих назад (чаще), вперед (реже),наружу и внутрь (еще реже);
Вывих кисти - различают тыльный и ладонный вывихи;
Вывихи фаланг пальцев (чаще встречается вывих основной фаланги 1-го пальца кисти в тыльную сторону).
Вывихи нижних конечностей:
Вывих бедра - в зависимости от расположения вывихнутой головки бедренной кости различают передние вывихи (передненижний или запирательный и передневерхний или надлобковый) и задние вывихи (задневерхний или подвздошный и задненижний или седалищный). Последние встречаются чаще.
Вывих надколенника. Может быть полным и неполным. По характеру смещения надколенника выделяют боковые вывихи (при которых надколенник смещается наружу или внутрь), торсионные (при которых надколенник поворачивается вокруг своей оси на 10° или больше). Боковые вывихи встречаются чаще, при них происходит разрыв суставной капсулы.
Вывих голени. При этом происходит вывих большеберцовой кости кпереди (чаще) или кзади (реже), вбок. Вывих большеберцовой кости сопровождается разрывом боковых и крестообразных связок.
Боковые смещения кости сопровождаются наиболее тяжелыми повреждениями связочного аппарата. Вывихи большеберцовой кости приводят к значительному кровоизлиянию в полость сустава. При задних вывихах могут сдавливаться и разрываться сосуды и нервы, расположенные в подколенной области, с нарушением кровообращения голени и стопы.
4) вывих стопы - вперед, наружу, внутрь и вверх. Чаще всего наблюдаются вывихи стопы наружу и назад. Вывих стопы очень часто сопровождается переломами одной или обеих лодыжек, а иногда еще и переломами переднего и заднего края большеберцовой кости. Поэтому часто вывихи стопы являются осложненными (вывих - перелом).
Переломы делят на полные и неполные (так называемые «трещины», когда нарушение целости кости не захватывает всей ее толщины); закрытые и открытые (костные отломки через поврежденные мягкие ткани сообщаются с внешней средой); единичные и множественные (несколько костей у одного человека).
В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к оси кости различают: поперечные, продольные, косые, вколоченные, винтообразные, оскольчатые и компрессионные переломы. Поперечные переломы возникают обычно при прямой травме, косые - при сгибательном механизме травмы, винтообразные - при скручивании, вколоченные - при нагрузке вдоль оси кости, оскольчатые - при огнестрельных ранениях, компрессионные - при сдавлении.
По локализации различают диафизарные переломы (повреждена средняя часть трубчатой кости) и эпифизарные (внутрисуставные, когда поврежден эпифиз кости, имеющий губчатое строение).
В большинстве случаев переломы сопровождаются смещением отломков. Этому способствует как травмирующая сила, так и рефлекторное сокращение мышц в ответ на травму. Кроме того, различают вторичное смещение отломков при неумелой иммобилизации и неправильной транспортировке.
Смещение костных отломков происходит по оси под углом, по периферии и по длине. Смещение обычно наблюдается в двух или больше направлениях. Между отломками могут ущемляться мышцы, сухожилия, нервы, сосуды. Это может привести к параличам, нарушению кровообращения и препятствует сращению отломков.
Диагностика
Потертости - локальные боли, покраснение, пузыри с прозрачным содержимым.
Ушибы - боль, отек тканей, кровоподтек, нарушение двигательных функций.
Растяжения - боль в суставе при движениях, болезненность при пальпации, отек, кровоподтек в области пораженной связки проявляется не сразу. Движения в суставе ограничены.
Разрывы - резкая боль, припухлость, подкожное кровоизлияние, нарушение функции конечности в суставе.
Переломы - резкая болевая реакция, усиливающаяся при осевой нагрузке, отек, вынужденное положение конечности, патологическая подвижность (внесуставная), крепитация костных отломков. При открытых переломах к перечисленным признакам добавляется рана в области перелома.
Вывихи - сильные боли, невозможность активных движений в суставе, вынужденное положение конечности, деформация в области сустава, изменение длины конечности, пружинящая фиксация, когда при попытке изменения положения конечности чувствуется сопротивление и боль. При осложненных вывихах - нарушение чувствительности на периферии.
Вывих плеча. При осмотре, кроме отмеченных признаков, определяется западение мягких тканей в верхней трети плеча. Больной старается удержать здоровой рукой поврежденную, наклоняет туловище в сторону повреждения.
Вывих предплечья. Для вывиха предплечья кзади характерно то, что рука в локтевом суставе полусогнута, а для вывиха кпереди -разогнута. Отмечается значительная деформация сустава - локтевой отросток локтевой кости при заднем вывихе резко выступает кзади. При вывихе кпереди плечо кажется укороченным.
Вывих голени. Характерна резкая деформация в области коленного сустава, невозможность или резкая ограниченность и болезненность движений.
Вывих стопы. Боль, деформация, невозможность движений. Нередко под кожей определяются костные выпячивания. При переломах лодыжек, часто сопровождающих вывих стопы, имеется резкая болезненность при пальпации, а также другие признаки переломов.
Вывих бедра. Сопровождается сильной болью. Активные и пассивные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений бедро пружинит. Длина поврежденной конечности меньше длины здоровой на 2 - 7 см, в зависимости от характера вывиха. При подвздошном вывихе нога выпрямлена, приведена и повернута к середине. Колено поврежденной ноги касается бедра здоровой, а 1-й палец лежит на тыле здоровой стопы. Головка прощупывается в подвздошной ямке. При седалищном вывихе головка определяется под ягодицей. Нога сильно согнута, приведена и повернута к середине. При запирательном вывихе нога согнута и повернута кнаружи, бедро отведено, головка пальпируется в области запирательного отверстия.
Для лобкового вывиха характерна следующая картина: нога выпрямлена, повернута кнаружи и немного отведена, укорочение конечности незначительное (до 2 см), головка кости прощупывается в паховой складке.
Вывих надколенника. После травмы возникает боль в области коленного сустава, невозможны активные и пассивные движения. Нога согнута в коленном суставе, голень повернута кнаружи. Сустав расширен в поперечном диаметре при боковых вывихах, в переднезаднем - при торсионных. При пальпации край надколенника определяется, если вывих торсионный с поворотом на 90°. Вывихи надколенника могут сопровождаться значительным кровоизлиянием.
Вывих большеберцовой кости. Активные и пассивные движения невозможны, конечность выпрямлена, смещена внутрь или наружу. Область коленного сустава деформирована. При повреждении сосудисто-нервного пучка пульс на тыле стопы не определяется, кожа бледная, синюшная. Выявляются расстройства чувствительности, параличи.
Первая помощь
Потертости - подсушивание йодом, вскрытие пузырей, наложение валика из бинта с помощью лейкопластыря с целью уменьшения давления на поврежденную кожу.
Ушибы - холод на место ушиба (можно использовать полиэтиленовый пакет с холодной водой или льдом), для уменьшения кровоподтека - давящая повязка (особенно при ушибах области суставов), покой, после 48 часов - тепловые процедуры.
Растяжения - для уменьшения кровоизлияния - в первые часы - холод, создание покоя, тугое бинтование. Через 2 дня - тепловые процедуры.
Разрывы - введение анальгетиков для уменьшения боли; применение холода на место повреждения; иммобилизация с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации.
Вывихи и переломы. Первая доврачебная помощь заключается в обезболивании и создании покоя поврежденной конечности путем иммобилизации.
При открытых переломах, кроме того, необходимо произвести временную остановку кровотечения и предотвратить вторичное инфицирование раны.
С целью уменьшения болей внутримышечно вводят анальгетики и одновременно - седативные препараты. Если нет возможности сделать инъекции, следует дать такие препараты в виде таблеток.
При открытых переломах, сопровождающихся артериальным
кровотечением, наложить жгут. На рану наложить асептическую повязку. Выступающие костные отломки нельзя погружать в рану.
Создание неподвижности костных отломков производится путем иммобилизации.
Иммобилизация конечностей
1. Травма плечевой кости
Необходимо фиксировать 3 сустава - плечевой, локтевой и лучезапястный. Руку согнуть в локтевом суставе под прямым углом, т.е. создать физиологическое положение. В подмышечную впадину положить ватно-марлевый валик с тем, чтобы шина не натирала кожу. Лестничную шину Крамера или импровизированную шину (лыжные палки, ледорубы, стойки от палатки) обложить ватой и обернуть бинтом. В местах костных выступов под шину подложить мягкие прокладки. Смоделировать шину по здоровой руке: по тыльной поверхности предплечья и плеча согнутой руки от пальцев до противоположного плечевого сустава. У самодельной шины верхний конец с внутренней стороны руки должен доходить до подмышечной впадины, а верхний конец с наружной стороны - выступать за плечевой сустав. Нижние концы внутренней и наружной шин должны заходить за локоть. Прибинтовывая шину, оставить свободными пальцы - для наблюдения за кровообращением и чувствительностью.
Бинтами фиксировать шину к конечности и к туловищу. Можно подвесить руку на косынке.
При отсутствии подручных средств поврежденную руку подвесить на косынке и прибинтовать к туловищу повязкой Дезо.
2. Травма предплечья
Наиболее типичен перелом лучевой кости в области лучезапястного сустава.
Необходимо фиксировать два сустава: локтевой и лучезапястный.
Согнуть локоть поврежденной руки под прямым углом, предплечье повернуть ладонью к туловищу. В ладонь вложить плотный валик. Шина должна быть наложена по тыльной поверхности руки от середины плеча до пальцев. Прибинтовать шину и руку подвесить на косынке. Требования к шине - см. выше.
3. Травма костей кисти
Шину наложить с ладонной стороны (при значительном повреждении можно добавить шину с тыльной стороны) от кончиков пальцев до локтевого сустава. Кисти придать среднее физиологическое положение, в ладонь вложить небольшой мягкий валик. Требования к шине и контролю - см. выше.
4. Травма бедра
Фиксировать три сустава: голеностопный, коленный и тазобедренный. Для иммобилизации используют 3 шины (лестничные или импровизированные) или шину Дитерихса. Одна шина накладывается по подошвенной части стопы, задней поверхности голени и бедра до верхней трети бедра. Вторая - по внутренней поверхности стопы, голени и бедра. Третья - по наружной поверхности ноги и туловища от стопы до подмышечной впадины.
В крайнем случае, при отсутствии шин поврежденную ногу прибинтовывают к выпрямленной здоровой ноге. Требования к шине и контролю - см. выше.
5. Травма костей голени
Фиксировать два сустава: голеностопный и коленный (перед наложением шины осторожно и плавно растянуть ногу, поднимая ее за пятку). Шины прибинтовать с наружной и внутренней сторон голени с расчетом захождения их вверху - за коленный сустав, до верхней трети бедра, а внизу - за голеностопный, до конца пальцев стопы. При вывихе голени - наложение шины по задней поверхности ноги от верхней трети бедра до конца пальцев стопы. Требования к шине и контролю - см. выше.
6. Перелом костей стопы
Иммобилизация стопы и голеностопного сустава. При отсутствии подручных средств можно воспользоваться косынкой.
При вывихах стопы - наложение шины по задней поверхности голени от ее верхней трети до концов пальцев.
Транспортировка
При всех видах повреждений верхних конечностей пострадавший может двигаться самостоятельно (на сложных участках - с дополнительной страховкой).
При вывихах и переломах бедра - транспортировка, лежа на носилках (желательно жестких).
При переломах голени и стопы, сильных ушибах, растяжениях и разрывах в нижних конечностях - переноска с помощью носилок или других вспомогательных средств.
Пострадавшие с открытыми переломами требуют более срочной госпитализации.
Осложнения
Следует помнить, что любая серьезная травма (разрыв, вывих, перелом) сопровождается как местными изменениями (болезненность, изменение формы, окраски, нарушение функций), так и общими изменениями со стороны организма. Неправильное или несвоевременное оказание первой доврачебной помощи может привести к серьезным осложнениям, таким как повреждение нервов и сосудов, травматический шок, острая специфическая инфекция, жировая эмболия.
Повреждение крупных сосудов таит в себе следующие опасности. Во-первых, при этом может быть большая кровопотеря; во-вторых, вследствие нарушения кровообращения в периферическом отделе конечности, может наступить ее омертвление.
При повреждении крупной артерии характерно наличие артериального кровотечения, отсутствие пульса на сосудах периферической части конечности, похолодание и ее резкая бледность.
Первая помощь заключается в немедленной остановке кровотечения (жгут), наложении асептической повязки, иммобилизации транспортной шиной и последующей срочной транспортировке для оказания специализированной помощи, экстренного хирургического вмешательства.
При повреждении периферических нервов появляются двигательные и чувствительные расстройства (парезы, параличи и др.). Кроме того, появляются типичные положения конечности - «свисающая кисть» при повреждениях лучевого нерва, «когтеобразная кисть» - при повреждении локтевого нерва, «обезьянья кисть» - при повреждении срединного нерва, «свисающая конская стопа» - при повреждении седалищного или отходящего от него малоберцового нерва и т.д.
Первая помощь заключается в наложении асептической повязки на рану, иммобилизации, проведении противошоковых мероприятий и транспортировке пострадавшего в хирургическое отделение.
При различных повреждениях конечностей, особенно при открытых переломах, может развиться травматический шок.
В клинической картине травматического шока принято различать 3 фазы: раннюю (эректильная фаза), выраженный шок (торпидная фаза) и позднюю фазу (необратимый паралитический шок).
Ранняя фаза начинается непосредственно после травмы и длится от нескольких секунд до 30 - 40 мин., характеризуется выраженным двигательным возбуждением при полном сохранении сознания. Больные громко жалуются на боль, вскакивают, недооценивают тяжесть своего состояния. Кожные покровы бледны, голос глухой, фразы отрывисты, взгляд беспокойный. Реакция зрачков на свет живая. Повышенное потоотделение. Пульс учащен. Артериальное систолическое давление 100 мм рт. ст. и выше. Дыхание учащено, аритмично.
При достаточной силе защитных и компенсаторных механизмов шок в этой фазе может быть купирован. При слабых компенсаторных механизмах и наличии предрасполагающих факторов (кровопотеря) шок прогрессирует и быстро переходит в фазу выраженного шока.
Выраженный шок характеризуется глубоким угнетением ЦНС и функций жизненно важных органов. Общее состояние резко ухудшается. Сознание сохранено, но психика заторможена. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, холодные, покрыты липким потом. Пульс слабый, частый. Артериальное и венозное давления резко снижены. Подкожные вены спавшиеся. Температура тела ниже нормы. Дыхание ослабленное, частое, тоны сердца глухие. Резко нарушены функции почек, мочеотделение (вплоть до анурии).
В зависимости от тяжести клинической картины выделяются 3 степени выраженного шока. См. таблицу:
I степень |
II степень |
III степень |
|
Сознание |
Ясное |
Некоторая заторможенность |
Психика резко угнетена, сознание сохранено |
Кожные покровы |
Бледные |
Резко бледные |
Бледные с земленистым оттенком, на коленях и стопах - мраморный рисунок, обильный липкий холодный пот, акроцианоз |
Температура тела |
Выше 36º |
Ниже 36º |
Ниже 35º |
Пульс (уд/мин) |
90-100 |
120-140 |
Нитевидный, 160 |
Артериальное давление (мм) Систолич . Диастолич . |
90-100 |
70-80 |
50-65 около 30 |
Дыхание |
Ровное, слегка учащенное |
Учащенно, до 26 в мин., поверхностное |
Поверхностное, аритмичное, до 30 в мин. |
Мышечный тонус |
В норме |
Снижен, рефлексы угнетены |
Арефлексия |
Почасовой диурез, мл/ч |
40-50 |
20-30 |
Менее 15 |
Ф аза истощения характеризуется признаками терминального состояния. Сознание затемнено или утрачено. Пульс нитевидный, часто определяется только на магистральных артериях. Дыхание поверхностное, редкое. Может наступить клиническая смерть.
Основной задачей оказания первой медицинской доврачебной помощи с целью предотвращения травматического шока является выполнение следующих мероприятий. В первую очередь необходимо установить причину травматического шока (остановка кровотечения, обезболивание, надежная иммобилизация конечности и бережная транспортировка).
Профилактика и лечение травматического шока должны быть комплексными и заключаться в проведении основных мероприятий: воздействия на ЦНС, борьбе с расстройством циркуляции крови, борьбе с нарушениями обмена веществ.
При воздействии на ЦНС следует исходить из того, что в процессе возникновения шока происходит ее перераздражение. В связи с этим целесообразно создание полного покоя пострадавшему, введение анальгетиков внутримышечно и общее обезболивание (анальгин, баралгин); применение новокаиновой блокады (при открытых повреждениях к новокаину добавляют антибиотики широкого спектра действия). Если пострадавший находится в сознании, ему надо дать стакан теплого сладкого крепкого чая или кофе. Противошоковый эффект оказывает прием пострадавшим большого количества теплой воды, в которой растворены 1 столовая ложка поваренной соли и 1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр.
Как успокаивающее средство показана настойка валерианы (20 капель).
Для предупреждения сердечной недостаточности - кордиамин, валокардин или корвалол.
Можно также ввести гормональные препараты. Больной должен быть согрет (пострадавший орган, напротив, следует охлаждать).
В связи с витаминной недостаточностью необходимо введение больших доз аскорбиновой кислоты, витаминов В1 В6, В12
Лечение открытых ран при травме часто осложняется различными гнойными и воспалительными процессами, вызванными инфекционными возбудителями.
В зависимости от характера возбудителя и реакции организма на развитие гнойного процесса, хирургическую инфекцию делят на две группы: острую и хроническую. В данной работе мы рассмотрим только острую хирургическую инфекцию, которую можно разделить на острую неспецифическую инфекцию (гнойную - аэробную и анаэробную) и острую специфическую (столбняк).
1. Острая гнойная (аэробная) инфекция
Основные возбудители: стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки. Гнойное воспаление, развивающееся в организме, имеет местные и общие проявления.
Местными симптомами воспаления являются отек или плотное образование - инфильтрат, покраснение, местное повышение температуры тела, боль и нарушение функций пораженного органа.
К клиническим проявлениям общей реакции организма следует отнести повышение температуры тела, озноб, головные боли, общее недомогание, в тяжелых случаях - затемненное сознание. Нарушается сердечно-сосудистая деятельность (учащается пульс, снижается артериальное давление), а также функции печени и почек.
Лечение начавшегося инфекционного воспаления раны заключается в тщательной регулярной обработке раны, смене асептической повязки, введении антибиотиков и витаминов.
В качестве профилактики хирургической инфекции необходимо правильное оказание первой помощи при травме, надежная и бережная иммобилизация конечности, и правильная транспортировка пострадавшего. При длительной транспортировке пострадавшему также необходимо вводить антибиотики.
2. Острая анаэробная инфекция (газовая гангрена)
Относится к наиболее серьезным осложнениям ран любого происхождения. Анаэробы внедряются в поврежденные ткани и вызывают тяжелые заболевания, угрожающие жизни пострадавших.
Имеет значение локализация повреждений. Чаще газовая гангрена развивается при ранениях нижних конечностей. Это объясняется тем, что в нижних конечностях быстрее и чаще развиваются расстройства кровообращения. Кроме того, мускулатура нижних конечностей хорошо развита, а это благоприятствует развитию гангрены тем, что мышечная ткань является хорошей питательной средой для анаэробов в связи с богатым содержанием в ней гликогена.
Играют роль и погодные условия, поскольку влажная атмосфера, грязь, слякоть способствуют более быстрому развитию анаэробов.
Факторами, снижающими защищенность пострадавших от развития газовой гангрены, являются переутомление, авитаминоз, сопутствующие заболевания.
Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей, повреждениях магистральных сосудов и костей, длительном жгутировании.
Клиническая картина характеризуется местными симптомами и общими проявлениями. Инкубационный период 2-3 суток.
Местно отмечаются сильные «распирающие» боли в ране, отек, болезненность кожных покровов, иногда появляются синие пятна или бронзовые полосы. При пальпации определяется крепитация вследствие разрушения и перемещения пузырьков газа в подкожной клетчатке. Рана имеет серо-грязный цвет. Если в ней видны мышцы, то они имеют вид вареного мяса. Иногда из раны выделяются пузырьки газа.
К общим симптомам относятся явления интоксикации, высокая температура, желтушная окраска кожи (иногда), заостренные черты лица, слабый и частый пульс (120 - 140 уд/мин), иногда падение артериального давления. Характерно сохранение сознания, но иногда пострадавший впадает в состояние эйфории и появляется бред.
Эффективное лечение гангрены возможно только в стационаре, оперативным путем.
Профилактика газовой гангрены заключается в своевременном оказании первой помощи, в хорошей транспортной иммобилизации, правильно проведенной первичной хирургической обработке раны, применении антибиотиков и профилактическом введении противогангренозной сыворотки.
Учитывая контактный путь передачи инфекции, больные газовой гангреной должны быть изолированы.
3. Острая специфическая инфекция. Столбняк
Одно из нередко встречающихся осложнений при травмах с открытыми ранами - столбняк, вызываемый столбнячной палочкой.
Во внешней среде микроб существует в форме спор, которые сохраняются в природе многие годы. Сильнейший токсин, который вырабатывает столбнячный возбудитель, уступает по своей силе лишь самому сильному биологическому яду ботулиническому. При травмах возбудитель попадает в организм человека из почвы. От больного человека здоровому столбняк не передается.
Инкубационный период составляет 5-14 дней. Ранние симптомы - общее недомогание, головные боли, боль и подергивания в области раны. Часто болезнь начинается с тонического сокращения жевательных мышц - тризма (больной не может открыть рот). Одновременно с тризмом возникает затрудненное болезненное глотание, и в результате сокращения мимической мускулатуры - сардоническая улыбка.
Развивается ригидность мышц затылка и шеи, общий мышечный гипертонус, боль в спине и конечностях. Отмечается так называемый опистотонус: больной лежит на спине с запрокинутой головой, туловище дугообразно изогнуто. В момент спазма нарушается дыхание. Судороги возникают при действии самых ничтожных раздражителей (свет, звук и т.д.) и продолжаются от нескольких секунд до минуты и более.
Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной деятельности и дыхания. Кроме того, судороги приводят к разрывам мышц, переломам, компрессии позвонков.
Лечение заключается в создании полного покоя, обильном питье (не менее 3 - 4 л в сутки), введении противосудорожных препаратов (аминазин, димедрол, супрастин). Для профилактики осложнений со стороны дыхательных путей - антибиотики.
В стационарных условиях внутримышечно вводят противостолбнячную сыворотку, проводят хирургическую обработку ран.
Профилактика столбняка состоит в правильном оказании первой медицинской помощи при травме: обработке раны, наложении асептической повязки, хорошей транспортной иммобилизации.
4. Жировая тромбоэмболия
При серьезных травмах нужно быть готовым к такому осложнению, как жировая тромбоэмболия. Фактором, увеличивающим вероятность возникновения жировой тромбоэмболии является длительная неподвижность травмированного больного, а также тромбофлебит ножных и тазовых вен.
В тканях и кровеносной системе больного происходит накопление неокисленных жирных кислот, которые ассоциируются в капельки или глобулы.
Различают 2 формы жировой тромбоэмболии - легочную и мозговую.
При легочной форме мелкие сосуды, альвеолы забиваются жировыми или кровяными тромбами; больной жалуется на сильные боли в груди, одышку. Развивается цианоз кожных покровов, тахикардия. Может возникнуть инфаркт легкого, шок, а в случае перекрытия крупного сосуда - внезапная смерть.
При мозговой форме страдают сосуды головного мозга, что может привести к кислородному голоданию мозга и гибели.
Доврачебная помощь может заключаться в снятии болей введением анальгетиков. Больному следует обеспечить доступ свежего воздуха. Необходима срочная госпитализация.
Заключение
Анализ большого числа травм, полученных в походах и путешествиях, показал, что в подавляющем большинстве случаев причина травмы заключалась в неправильных действиях руководителя или участников, недостаточной их технической или физической готовности. Поэтому еще раз хочется подчеркнуть, с одной стороны, необходимость осуществлять основательную и продуманную подготовку, а с другой - совершенствовать знания по первой доврачебной медицинской помощи.
В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибы, повреждения связок, разрывы сухожилий, вывихи, переломы.
Ушибы плечевого сустава
Клиническая картина.
Пострадавший жалуется на сильные боли в плечевом суставе. Движения возможны, но ограничены из-за болезненности. При значительной травме отмечаются кровоизлияние и припухлость, достигающие иногда больших размеров. Гематома постепенно опускается вниз, распространяясь до локтевого сустава и ниже. При кровоизлиянии в полость сустава отмечается его напряжение при ощупывании, зыбление. На рентгенограмме суставная щель расширена. Ушиб необходимо дифференцировать от повреждения связочного аппарата, вывиха и перелома шейки плечевой кости.
Лечение.
При легких степенях ушиба специального лечения обычно не требуется. При наличии болей следует на 2-3 дня наложить повязку Дезо.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией крови и введением в его полость 20 мм 1% раствора новокаина. Со 2-3-го дня назначают УВЧ-терапию и ЛФК. При тяжелых ушибах трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.
Повреждения связок
Повреждения связок плечевого сустава возникают при падении на вытянутую и отведенную руку. Повреждения могут осложняться разрывом сухожилий, надрывом или разрывом суставной сумки.
Клиническая картина
характеризуется острыми болями в суставе при движениях, местно ощущается болезненность, имеются припухлость тканей и нередко кровоподтек. На рентгенограмме изменений нет.
Лечение.
В легких случаях повреждения связок (надрывы) несколько раз через 1-2 дня в околосуставные ткани вводят 20 мл 1 % раствора новокаина и на 5 дней осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо. С 5-б-го дня проводят восстановительное лечение. В тяжелых случаях (разрывы) осуществляют иммобилизацию на отводящей шине в течение 7-8 дней. С 14-го дня вводят стекловидное тело, алоэ, проводят курс пи-рогеналотерапии.
Разрывы сухожилий
Клиническая картина.
Разрыв сухожилий в области плечевого сустава может наступить при прямой травме и сильном внезапном сокращении мышц (сгибание в локтевом суставе, подъем тяжести вверх рывком). Этот вид травмы наблюдается у людей в среднем и особенно в пожилом возрасте, когда возникают дегенеративные изменения в тканях. Чаще всего наступает разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилия надостной мышцы. В момент разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча больные испытывают сильную боль. При осмотре имеются припухлость тканей, кровоподтек. После уменьшения отека выясняется, что при сгибании предплечья двуглавая мышца сокращается только в нижнем отделе, в верхней части мышцы имеется западение. Лечение в этом случае только хирургическое.
При разрыве сухожилия надостной мышцы возникает сильная боль, отдающая в середину плеча, отведение конечности резко ограничено. Больные в течение длительного времени испытывают боли, функция конечности нарушается. При ощупывании плеча наибольшая болезненность определяется в области большого бугра плечевой кости.
Консервативное лечение
возможно только при неполном разрыве. При оказании помощи пострадавшему производят анестезию места наибольшей болезненности 20 мл 1 % раствора новокаина и руку иммобилизуют на отводящей шине 4 нед, затем проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
В случаях полного разрыва сухожилия показана операция, которая может быть выполнена под проводниковой анестезией или наркозом. Положение больного - на спине с подушечкой под оперируемым плечевым суставом. Разрез имеет дугообразную форму и начинается от наружного конца ости лопатки, доходит до акромиально-ключичного сочленения и спускается по брюшку дельтовидной мышцы на протяжении 5 см. Тупо проникают между ее волокнами (подкрыльцовый нерв проходит ниже).
Скальпелем вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Освобожденную остеопластическим способом часть дельтовидной мышцы отводят кнаружи, книзу и кпереди, и тогда становится доступной и видимой капсула плечевого сустава с расположенным над ней сухожилием надостной мышцы. Устанавливают место разрыва.
При поперечных разрывах надостной мышцы выдалбливают долотом поперечный канал в плечевой кости, по направлению к анатомической шейке. В дистальном крае канала просверливают 5-6 отверстий диаметром 0,3 см, соединяющих стенку канала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого освобожденный конец надостной мышцы фиксируют к освеженному каналу. Это делается шелковыми нитками или тойКой лентой из широкой фасции бедра. Сначала фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел, проводят через одно из отверстий в кости, затем - через соседнее отверстие вновь захватывают мышцу и так до конца.
Продольный разрыв обычно наступает по* переднему краю мышцы, там, где она граничит с подлопаточной мышцей по ходу клювовидно-капсульной связки. При больших разрывах надостной мышцы полностью освобождается подлопаточная мышца, которая, притягивая головку книзу и вперед, может вызвать подвывих головки, поэтому продольные разрывы мышцы при оперативном вмешательстве зашивают из того же доступа, что и поперечные. После восстановления мышцы отломок акромиона несколькими швами пришивают к месту, откуда он был взят. Послойно ушивают рану, и руку иммобилизуют на 4 нед гипсовой торакобрахеальной повязкой или шиной ЦИТО в положении отведения руки на 90°. После снятия гипсовой повязки проводят физиотерапевтическое лечение.
Техника восстановления разрывов двуглавой мышцы зависит от локализации повреждения. Чаще повреждается сухожилие длинной головки. Отрыв может быть внутрисуставной, вне-суставной низкий и над суставной ямкой.
Разрез начинается от границы между наружной и средней третями ключицы и спускается книзу по дельтовидно-грудной борозде на расстояние около 8 см. Рассекают плечевую фасцию и проникают в пространство между грудной и дельтовидной мышцами, раздвигают их (одну - кнутри, другую - кнаружи); руку ротируют внутри - в операционное поле выступает разорванное сухожилие. При внесуставном разрыве проксимальный конец не ретрагируется, в то время как дистальный быстро уходит ниже места разрыва. Если оба конца сухожилия можно сблизить, то их сшивают, если это невозможно - дефект следует выполнить сухожильным (из длинной ладонной мышцы) или фасциальным (из мышцы широкой фасции бедра) трансплантатом.
Сухожильный трансплантат зашивают по Беннелю, а фасциальную ленту пришивают отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному (мышца должна быть умеренно натянутой). При отсутствии сухожильной проволоки шов можно делать тонким, но крепким шелком. Если имеется ретрагирование проксимального конца сухожилия, то необходимо разрезать крышку над головкой плечевой кости. При отрыве проксимального конца сухожилия лучше всего пришить его к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплантировать в клювовидный отросток или в плечевую кость сразу под капсулой.
Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку типа Вельпо со сгибанием в локтевом суставе под углом 70°. Иммобилизация осуществляется 3-4 нед с последующим физиотерапевтическим лечением. В течение 8 нед после операции следует проводить активные движения в локтевом суставе без отягощения.
Вывихи плеча встречаются часто и составляют 50-60% среди всех вывихов. Вывих плеча обычно возникает при падении на вытянутую вперед и отведенную руку. В зависимости от направления действующей силы наступает смещение головки плеча, которое и определяет вид вывиха.
Различают передний, нижний и задний вывихи плеча (рис. 1). Передние вывихи могут быть подклювовидными, подключичными и кнутриклювовидными. Это связано с тем, что суставная сумка в передненижнем отделе легко рвется. Подклювовидные вывихи составляют около 75% всех вывихов плеча.
Значительно реже встречаются нижние вывихи, когда головка плеча смещается в подмышечную впадину. Они составляют около 23%.
Вывих плеча всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связок, в некоторых случаях происходит отрыв большого и малого бугра плечевой кости, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, иногда травмируется сосудистонервный пучок. В результате разрыва подкрыльцового нерва наступает парез или паралич дельтовидной мышцы.
Клиническая картина.
При вывихе плеча больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Отмечается вынужденное отведенное положение плеча (больной поддерживает его здоровой рукой). При подкрыльцовом вывихе плечо больной руки кажется удлинившимся, а при подклювовидном- укороченным. Область плечевого сустава на больной стороне по сравнению со здоровой утолщена, резко выделяется акромиальный отросток. Пальпаторно определяется пустая суставная впадина. Головку плеча при переднем вывихе можно прощупать под клювовидным отростком, при нижнем вывихе - в подмышечной впадине. Активные движения невозможны, пассивные- резко болезненны и ограничены. Попытка поднять руку больного или отвести ее вызывает характерное для вывиха пружинящее сопротивление в суставе. Смещенная головка
Рис. 1. Вывихи плеча:
а - передний подклювовидный; б - внутриклювовидный; в - нижний предсустав-ной; г - нижний подмышечный; д - задний
может сдавить сосуды и нервные стволы, вследствие этого возможны сильные боли, судороги в мышцах конечности, парез или паралич нерва, возникает чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев, пульс на лучевой артерии бывает ослабленным или совсем отсутствует. Из нервных стволов чаще повреждается подкрыльцовый нерв, что приводит к нарушению чувствительности кожи над дельтовидной мышцей, парезам и параличам этой мышцы.
Вывих плечевой кости может сопровождаться переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, отрывом большого или малого бугорка плечевой кости, переломом всей головки и шейки плеча.
При сочетании вывиха плеча с переломом хирургической шейки со смещением отломков плечо укорочено и не отведено, отсутствует пружинящее сопротивление, характерное для вывиха. Очень важно своевременно диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом шейки, так как от этого зависит дальнейшая тактика врача.
Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием, которое уточняет характер вывиха.
Лечение.
Диагностированный вывих плеча требует срочного вправления, которое производят под местной анестезией или под наркозом. Перед обезболиванием вводят (взрослым) 1 мл 1% раствора морфина, а затем в полость плечевого сустава- 20 мл 2% раствора новокаина (или 30-40 мл 1% раствора).
Передний и задний вывихи плеча следует вправлять по Кохеру (этот метод противопоказан в пожилом возрасте из-за порозности кости и при переломе шейки плеча, так как может вызвать перелом или расколочение перелома).
Нижний и задний вывихи и сочетание вывиха с переломом хирургической шейки следует вправлять по Джанелидзе и Моту.
Способ Кохера.
Техника вправления предусматривает четыре последовательных этапа (рис. 2).
Рис. 2. Вправление вывиха плеча по Кохеру: а, б, в, г - этапы 1-4
Первый этап. Помощник фиксирует плечевой пояс больного обеими руками, положенными на надплечье. Хирург одной рукой захватывает плечо больного над локтем, другой - предплечье над лучезапястным суставом. Руку больного сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая с силой плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышц, прижимают локоть больного к его туловищу. Этим достигается поворот головки плеча кнаружи.
Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья, используемого как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Иногда во время этого этапа вывих вправляется.
Третий этап. Не ослабляя вытяжения, медленно продвигают прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху (локоть оказывается впереди грудной клетки). При этом движении обычно головка плеча становится против места разрыва суставной сумки.
Четвертый этап. Предплечье больного кладут на грудную клетку таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. При этом вывих обычно вправляется, на что указывает характерный щелкающий звук. Если вправление не произошло, то все этапы следует повторить снова. После вправления вывиха необходимо произвести контрольную рентгенограмму, наложив гипсовую повязку типа Дезо. Иммобилизация должна осуществляться 2 нед. После снятия гипсовой повязки проводят массаж руки и курс ЛФК.
Способ Джанелидзе.
После обезболивания больной ложится на бок со свисающей вывихнутой конечностью, упираясь лопаткой о край стола. Помощник поддерживает голову больного. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью пострадавшей конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну свою руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает предплечье больного у лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба; одновременно другой рукой, охватывающей предплечье больного у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом кнутри. При этом происходит вправление вывиха (рис. 3).
При вправлении по Ю. Ю. Джанелидзе можно видоизменить технику: не выжидать 10-20 мин, а сразу же при наступлений анестезии производить давление в области локтевого сгиба коленкой, перенося тяжесть своего тела, свободная же рука располагается в подмышечной впадине. Вывих удается вправить быстро и атравматично.
Способ Мота.
Больного укладывают на спину. Один помощник берется за оба конца простыни, которая подводится со стороны вывихнутой руки под спину, опоясывает грудную клетку и выводится в сторону здорового плечевого сустава; второй помощник одной рукой захватывает плечо над локтевым суставом, а другой - предплечье над лучезапястным суставом, сгибает при этом руку больного в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника производят плавное вытяжение в разные стороны, а хирург ладонью давит на прощупываемую головку плеча в подмышечной впадине. Обычно в момент вправления головки в суставную впадину слышен характерный щелкающий звук (рис. 4).
Способ Купера (Гиппократа).
Больной лежит на спине. Хирург садится и производит сильное продольное вытяжение вы-
Рис. 3. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе
Рис. 4. Вправление вывиха плечевой кости по Моту
Рис. 5. Вправление вывиха плечевой кости по Гиппократу
вихнутой руки, которую захватывает обеими своими руками над лучезапястным суставом, и одновременно пяткой своей ноги оказывает давление на головку, сместившуюся в подмышечную впадину. Головка плечевой кости при этом вправляется в суставную впадину (рис. 5).
Вывихи предплечья
Вывихи предплечья занимают второе место после вывихов плеча и чаще встречаются у молодых людей. Они могут быть полными и неполными. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей, при полных - не сохраняется. Вывихи обеих костей предплечья кзади (задний вывих) встречаются чаще, чем вывихи обеих костей кпереди (передний вывих). Нередко наблюдаются вывихи предплечья кнаружи, кнутри, расходящийся вывих, а также вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи. Чрезвычайно редко встречается вывих одной локтевой кости кзади.
Вывихи предплечья возникают под действием прямой и непрямой травмы. Задний вывих происходит при падении на ладонную поверхность руки при полном разгибании ее в локтевом суставе (непрямая травма) и при действии силы на нижнюю часть плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° (прямая травма). Этот вывих сопровождается разрывом передней части суставной сумки, нередко с отрывом сухожилия плечевой мышцы от места своего прикрепления, и переломом венечного отростка.
При вывихе предплечья кнутри и кнаружи возникают тяжелые повреждения мягких тканей, сумки и связочного аппарата.
Клиническая картина.
При вывихах предплечья больные жалуются на боли в локтевом суставе и вынуждены поддерживать предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, видна припухлость тканей и кровоизлияние в них, имеется неопределенная резкая болезненность. При заднем вывихе плечо кажется удлиненным, а предплечье укороченным (как и при расходящемся вывихе), при переднем вывихе наоборот - предплечье кажется удлиненным, а плечо укороченным.
При заднем вывихе ось предплечья (как и при вывихе предплечья кнутри) смещена кнутри или кнаружи (как и при вывихе предплечья кнаружи), предплечье находится в вынужденном положении неполного разгибания под углом 120-140° и несколько пронировано, как и при вывихе головки лучевой кости кзади; при переднем вывихе этот угол открыт кзади. Локтевой отросток резко выступает кзади сразу же ниже дугообразного углубления, головка лучевой кости выступает сзади и снаружи, а нижний (дистальный) конец плеча выступает впереди и больше кнутри локтевого сгиба. Треугольник Гюнтера нарушен за счет расположения локтевого отростка выше мыщелков плеча, как при расходящемся вывихе костей предплечья. В норме треугольник Гюнтера равнобедренный: он образован двумя мыщелками и локтевым отростком.
При переднем вывихе локтевой отросток не прощупывается, а при боковом - он смещен кнутри или кнаружи.
При заднем и переднем вывихах предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления, вследствие чего активные и пассивные движения невозможны. При других видах вывихов движения ограничены.
При расходящемся и боковых вывихах костей предплечья локтевой сустав расширен в поперечном направлении. При вывихе предплечья кнутри хорошо прощупывается наружный мыщелок, при вывихе кнаружи - внутренний.
Вывихи предплечья нередко сопровождаются переломом суставных концов наружного мыщелка и лучевой кости в верхней трети.
Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха или подтверждает перелом.
Консервативное лечение.
Вправить вывих удается в первые сутки после травмы, в последующие же сделать это чрезвычайно трудно из-за значительного отека тканей. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Для этого в полость локтевого сустава вводят 1% раствор новокаина в количестве 30 см3. Общее обезболивание следует применять для пациентов с выраженной мускулатурой и детей.
Вправление переднего вывиха предплечья и одной лучевой кости кпереди по способу Купера
. Пациент лежит на спине с отведенной рукой до уровня надплечья. Хирург встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья - правую, при вывихе левого предплечья - левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом и, одновременно упираясь своим коленом в локтевой сгиб больного, производит вытяжение за предплечье и сгибание локтя (рис. 6,а).
Вправление заднего вывиха предплечья.
Положение пациента такое же, как при вправлении по Куперу. Хирург встает позади отведенной руки больного и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы большой палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а большой палец другой руки - на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Затем они одновременно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе, при этом хирург большими пальцами пытается сдвинуть кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости, таким образом вывих устраняется (рис. 6,6).
Вправление вывиха обеих костей кнаружи и кнутри.
Для вправления вывиха предплечья кнаружи помощник удерживает плечо больного, хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой вначале производит давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, а затем супинирует предплечье и толкает его верхнюю часть вокруг наружного мыщелка плеча. Вслед за этим предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 80°, не сдавливая отечные мягкие ткани.
При вправлении вывиха предплечья кнутри один помощник удерживает плечо больного за подмышечную впадину, хирург в это время одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой производит давление на верхнюю часть предплечья кнаружи. При вправлении слышен щелчок. Затем предплечье сгибают в локтевом суставе и фиксируют гипсовой повязкой- лонгетой на 5-10 дней (как при переднем и заднем вывихах).
Вправление расходящихся вывихов костей предплечья.
Помощник врача удерживает плечо больного за подмышечную впадину, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье. При переднезаднем вывихе (локтевая кость сзади, а лучевая- кпереди от внедрившихся между ними мыщелков пле-
Рис. 6. Вправление вывиха предплечья:
а - переднего по способу Купера; б - заднего
ча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья; давление большим пальцем производят только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости. Для этого производят вытяжение за предплечье выпрямленной в локтевом суставе руки, пронируют предплечье и приводят руку к грудной клетке. Затем, оказывая давление на головку лучевой кости кнаружи, сгибают руку в локтевом суставе и супинируют предплечье.
При втором варианте (обе кости расположены по бокам от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вправление осуществляют так же, как и три вывихе предплечья кнутри или кнаружи.
Вправление невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья.
Причиной возникновения невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья может быть интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (при вывихе плечевой кости и костей предплечья), интерпозиция сухожилий при вывихе предплечья, а также несвоевременная диагностика вывиха. Одной из причин безуспешных попыток вправления вывиха плеча обычно бывает нависание части суставной сумки, оторвавшейся от шейки плеча лад суставной впадиной.
При невправимом вывихе плеча производят описанную ниже операцию под наркозом. Для этого разрезают ткани, идущие ло переднему краю дельтовидной мышцы. После выделения этой части суставной сумки вывих легко вправляется; суставную сумку внутрикостными швами подшивают к верхней части.анатомической шейки «плеча в натянутом состоянии. Так поступают с любым участком суставной сумки, находящейся в интерпозиции; если вправлению препятствовало сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, то его выделяют и укладывают на свое место. При вывихах, осложненных переломами, лроизводят остеосинтез. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки под углом 30-40°.
При застарелых вывихах плеча производят вправление под наркозом. В случае легкого повторного вывиха необходимо «фиксировать головку плеча двумя перекрещивающимися спицами, проведенными сверху через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча.
В случае неудавшегося вправления показано оперативное лечение, как при невправимом вывихе плеча. При невправимых вывихах предплечья следует как можно раньше осуществить операцию. В случаях застарелого вывиха у взрослых хирургическое вмешательство, к сожалению, дает плохие результаты: уже через 2-4 нед после травмы образуется плотная рубцовая ткань и оссификаты, заполняющие костные ямки. У детей при застарелых вывихах показано только оперативное лечение. У пожилых людей, если отсутствуют боли и нет значительных функциональных нарушений, при невозможности закрытого вправления операция может быть нецелесообразной. Людям, занимающимся физическим трудом, когда нужна большая сила руки, целесообразен артродез или артропластика.
Открытое вправление вывиха предплечья.
Начинают разрез на 6-7 см выше локтевого отростка, спускаются до него, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Разрез кожи получается слегка дугообразный. Рассекают ткани и обнажают сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Во избежание послеоперационной контрактуры из апоневроза выделяют высокий треугольный лоскут основанием, обращенным к локтевому отростку. Продольным разрезом проникают через мышечные волокна к кости на всем протяжении кожного разреза, после чего с обеих сторон отростка поперек рассекают волокна и выделяют суставные концы, предварительно выделив локтевой нерв в своей бороздке. Производят вправление вначале лучевой кости, а затем локтевой, проверяют движения, сгибают руку на угол 90° в локтевом суставе и послойно ушивают ткани (удлинив сухожилие трехглавой мышцы плеча). Рука иммобилизуется разрезной гипсовой повязкой на 8-10 дней. Затем больные занимаются лечебной гимнастикой и проходят курс физиотерапевтического лечения; иммобилизацию осуществляют лонгетой до 2-3 мес после операции.
Хирургическое лечение привычных вывихов плеча
Метод Хитрова и Краснова.
Следует применять общее обезболивание. Больной лежит на спине. Разрез начинается от границы между наружной и средней третьей ключицы и продолжается по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами до самой дистальной части дельтовидной мышцы. Рассекают ткани, V. cephalica отводят кнутри и тупым путем проникают между мышцами к капсуле сустава и сухожилию длинной головки двуглавой мышцы. Затем выделяют это сухожилие. По методу Хитрова (рис. 7, а) плечо поворачивают кнаружи, а это сухожилие 1 фиксируют в костном желобе 2 плечевой кости погружающими шелковыми швами непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы и края подключичной мышцы. По методу Краснова сухожилие 1 помещают под расщеп большого бугра 2 (рис. 7, б).
Метод Фридланда.
Оперативный доступ такой же, как и при операции по Хитрову. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с ее внутренней стороны, сверлом диаметром 4 мм делают сквозное отверстие. Заранее приготовленную аутоленту длиной 25 см и шириной 2-3 см из широкой фасции бедра проводят через это1 канал в шейке плечевой кости и, подтянув концы, подшивают: один конец к акромиону 3, а другой - к клювовидному отростку 4. Затем наружный и внутренний края ленты подшивают к подлежащим частям суставной капсулы (рис. 7, в). Этой операцией создаются две дополнительные связки: акромиально- и клювовидно-плечевая. Выход из операции обычный.
Рис. 7. Методы хирургического лечения привычного вывиха плеча:
а, б - метод Хитрова и Краснова; в - метод Фридланда; г - метод Вайнштейна
Метод Вайнштейна. Разрез тканей тот же. Тупым путем проникают между обеими мышцами, затем обнажают клювовидный отросток с прикрепленными к нему короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и малой грудной мышцами. Под ними расположена подлопаточная мышца. Клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему первыми двумя мышцами отсекают и оттягивают книзу, и тогда хорошо обнажается передняя поверхность подлопаточной мышцы. Подлопаточную мышцу 2 вместе с капсулой рассекают лестнично в горизонтальном направлении. Затем вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и, выделив ее сухожилие 1, перебрасывают его под место рассечения подлопаточной мышцы. Сухожилия длинной головки двуглавой мышцы фиксируют в складке капсулы несколькими шелковыми швами, а мышцу ушивают с удлинением над складкой капсулы (рис. 7,г). После операции по поводу вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и сгибания в локтевое суставе под углом 90°. Дополнительно лонгету укрепляют гипсовой повязкой типа Дезо. Иммобилизация осуществляется 5 нед. Затем следует восстановительный период с физиотерапевтическим лечением и ЛФК.
Повреждения ключицы и лопатки
Вывихи акромиального и грудного конца ключицы возникают чаще всего в результате прямого действия травмы при падении в упор на плечевой сустав или в упор на локоть. Вывих сопровождается разрывом связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и клювовидно-ключичной связки.
При вывихе грудинного конца ключицы разрываются грудино-ключичная и реберно-ключичная связки, в некоторых случаях внутрисуставной диск отрывается от своего ложа или ущемляется между суставными поверхностями.
Клиническая картина.
При вывихе акромиального или грудного конца ключицы пострадавший из-за болей в области сочленений, где имеются деформация, припухлость тканей, иногда кровоподтек, старается держать руку в положении приведения. Пальпаторно определяется выпирающий под кожей акромиальный и грудной конец ключицы. При надавливании на выпирающий конец вывих вправляется, при прекращении давления он вновь появляется. В этом случае говорят о симптоме клавишей. При загрудинном вывихе грудного конца ключицы западают ткани. При вызывании этого симптома может быть крепитация. В таких случаях имеется переломовывих в сочленении. Объем движений в плечевом суставе ограничен. Рентгенологическое исследование следует производить с отягощением
руки в вертикальном положении (для акромиально-ключичного сочленения).
Лечение.
При неполном и полном разрыве ключичноакромиального сочленения имеется возможность консервативным путем добиться его восстановления.
При поступлении таких больных производят анестезию сочленения 1% раствором новокаина в количестве 5 см3^ Вывих акромиального конца ключицы вправляют повязкой Сальникова (рис. 8) или руку иммобилизуют шиной ЦИТО в положении отведения под углом 90° и противопоставле-
Рис. 8. Методы консервативного и оперативного лечения вывиха акромиального конца ключицы
ния под углом 20°, над акромиальным концом ключицы укрепляют винтовой пелот А. Н. Шимбарецкого и его подкручиванием устраняют подвывих ключицы (определяется контрольным рентгеновским снимком).
Для восстановления функции периферических суставов руки назначается лечебная физкультура, которой начинают заниматься со 2-го дня, а для плечевого сустава - через 4 нед.
Больным, которые занимались до травмы тяжелым физическим трудом, через 3 мес можно вернуться к прежней работе..
При разрыве грудино-ключичного сочленения после местной анестезии производят вправление ключицы, разводя плечевые суставы назад и фиксируя их восьмиобразной повязкой на 3- 4 нед (разрыв обязательно контролируют рентгеновским снимком). К сожалению, этот метод дает повторные вывих и подвывих. В этом случае приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Хирургическое лечение разрывов акромиально-ключичного и грудино-ключичного сочленении
Скрепление акромиально-ключичного сочленения спицами закрытым способом
производится под местной анестезией. Больной лежит на спине с валиком под надплечьями и плечевыми суставами. Помощник врача пальцами одной руки устраняет вывих акромиального конца ключицы и удерживает ее, а другой рукой фиксирует локтевой отросток. Хирург через акромион и акромиальный конец ключицы электродрелью проводит две спицы снаружи кнутри. При правильном введении исчезает симптом клавишей, а на рентгенограмме соотношения этих суставных концов становятся нормальными (рис. 9). Эта операция должна быть сделана в первые 2-3 дня после травмы.
Восстановление ключично-акромиального сочленения по Беннелю
проводят под общим обезболиванием. Больной лежит на спине полубоком. Эполетным разрезом длиной 12 см открывают доступ к акромиально-ключичному сочленению, выделяют суставные концы и акромион. Электродрелью просверливают одно отверстие в акромиальном отростке и два в ключице (в 1 см от края суставной поверхности). Через эти отверстия проводят толстую шелковую нить, натертую парафином, которая проходит сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке и снизу вверх через наружное отверстие в ключице, а затем иглой Дешана эту нить проводят изнутри кнаружи под клювовидный отросток. Конец нити, выведенный из-под клювовидного* отростка, проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице. Оба свободных конца нити натягивают и завязывают хирургическим узлом (симптом клавишей при этом исчезает) (рис. 10). Рану послойно ушивают. Иммобилизацию руки осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой 4 нед (в подмышечную впадину вложен валик, рука согнута в локтевом суставе и несколько оттянута назад). По истечении этого срока гипс снимают, иммобилизация руки продолжается на косынке, больной занимается ЛФК.
Рис. 9. Скрепление спицей акромиально-ключичного сочленения
Рис. 10. Восстановление акромиально-ключичного сочленения по Беннелю
Больной лежит на спине с валиком под верхнегрудным отделом позвоночника так, чтобы плечевые суставы были развернуты назад. Анестезия местная. Горизонтальным разрезом тканей 4-5 см открывают доступ к грудино-ключичному сочленению, выделяют суставные концы, устраняют вывих и фиксируют их. Скрепление можно производить двумя спицами, вводимыми в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и вперед (рис. 11,а), или использовать для этих целей узкую полоску из широкой фасции бедра и шелковую нить. Шовный материал проводят через отверстия в суставных концах и завязывают при правильном соотношении суставных поверхностей. При использовании первого варианта просверливают по два отверстия в каждом суставном конце, отступив на 2 см от края (рис. 11,6), при втором варианте просверливают также по два отверстия, которые должны пройти через всю толщу ключицы и грудины спереди назад (рис. 11, в). Дальнейшее ведение больного такое же, как и после восстановления акромиально-ключичного сочленения.
Рис. 11. Восстановление грудино-ключичного сочленения:
а - шелковой витью; 6 - шелковой нитью и полоской из широкой фасции бедра;
в - двумя спицами
Переломы ключицы
Переломы ключицы довольно частый вид травмы. Они возникают при падении на боковую поверхность плеча или под влиянием прямого удара, в результате чего ключица ломается в средней трети или на границе наружной и средней трети. Эти переломы могут иногда сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка плевры. При острых костных отломках повреждается кожа.
Клиническая картина.
Пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с иммобилизацией руки кольцами или восьмиобразной повязкой. При снятии иммобилизации рука пострадавшего приведена, и он здоровой рукой поддерживает ее за предплечье. Имеется припухлость тканей, иногда кровоподтек, надплечье укорочено, определяются резкая болезненность и крепитация отломков. Заканчивая осмотр, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и чувствительность в руке. Рентгеновский снимок уточняет характер перелома.
Лечение.
При переломах ключицы без смещения отломков или с незначительным смещением, при сильных болях следует произвести анестезию 10 см3 1% или 2% раствором новокаина, а затем наложить восьмиобразную или гипсовую повязку типа Дезо, оставив свободными всю медиальную и среднюю трети ключицы (гипсовая повязка должна обязательно иметь гипсовый пелот через здоровое надплечье).
При переломах со смещением отломков после анестезии производят репозицию отломков и иммобилизацию на шине Кузьминского (рис. 12) или восьмиобразной повязкой, дополненной гипсовой повязкой типа Дезо с гипсовым пелотом через здоровое надплечье. Можно применять также треугольник Кузнецова или шину Крамера, которую подводят в подмышечную впадину, приподнимая больное надплечье, и закрепляют гипсо-
Рис. 12. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы
выми бинтами к грудной клетке и здоровому надплечью; эту повязку обязательно дополняют восьмиобразной повязкой. При удавшейся репозиции иммобилизацию продолжают 5-6 нед, а затем, учитывая рентгенологические данные, больной занимается ЛФК, рука в восстановительный период может быть иммобилизована косынкой.
Если имеется интерпозиция мягких тканей или костного осколка, а сопоставить отломки не удается, показано оперативное лечение.
При поступлении больного с открытым переломом и повреждением сосудистого пучка в экстренных случаях операция показана сразу же.
Остеосинтез ключицы.
Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Операция производится под общей или местной анестезией. Продольным разрезом длиной до 6 см обнажают место перелома, выделяют отломки, а затем скрепляют металлическими фиксаторами. При поперечных переломах лучше применять штифт, при оскольчатых - проволоку или пластин-ку. Штифт вводят в рассверленное отверстие в кортикальном слое медиального отломка, а затем продвигают его до места перелома. Отломки репонируют, и штифт продвигают на 4 см в периферический отломок, центральный конец штифта скусывают, если он выступает из кости более чем на 1 см и поднимает кожу. При остеосинтезе проволокой целесообразно делать обвивные и интраоссальные проволочные швы. Операция заканчивается послойным ушиванием раны и наложением гипсовой повязки типа Дезо.
Переломы лопатки
Переломы лопатки возникают при прямом ударе или падении на локоть при отведенном плече. В зависимости от анатомической локализации различают продольные и поперечные переломы тела лопатки, переломы анатомической и хирургической шеек, переломы суставной впадины, переломы ости лопатки, переломы верхневнутреннего и нижнего углов лопатки и переломы акромиального и клювовидного отростков.
Переломы шейки лопатки иногда сопровождаются повреждением подкрыльцового нерва, а, значит, и парезом дельтовидной мышцы.
Клиническая картина.
При переломах лопатки рука больного приведена. Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счет выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже - кзади. Имеется болезненность в области шейки лопатки и крепитация отломков в этой области, активные движения в плечевом суставе невозможны из-за боли. Для переломов тела лопатки характерны симптомы любого перелома. Значительный массив мышц затрудняет обследование.
При переломах суставной впадины имеется картина гемартроза, активные движения в плечевом суставе резко ограничены, пассивные - возможны, но не в полном объеме, нагрузка по оси болезненна.
Перелом акромиального отростка лопатки характеризуется признаками любого перелома и иногда может сочетаться с разрывом акромиально-ключичного сочленения.
При переломе клювовидного отростка имеется резкое снижение силы двуглавой мышцы плеча.
Лечение.
При поступлении больного производят местную анестезию. При переломах суставной впадины без смещения отломков, но со смещением шейки лопатки необходимо наложить скелетное вытяжение в положении отведения за локтевой отросток на 4 нед. Через 2 нед больной должен заниматься ЛФК для плечевого сустава. После снятия вытяжения проводится курс массажа.
При переломах акромиального отростка со смещением отломков следует осуществлять иммобилизацию 4 нед на отводящей шине ЦИТО с фиксацией на 10° назад от фронтальной плоскости, а при переломах клювовидного отростка - с фиксацией вперед на 80° и сгибанием в локтевом суставе под углом 90°. В остальных случаях осуществляют иммобилизацию повязкой типа Дезо.
Переломы плечевой кости происходят в области проксимального (верхнего) конца (до хирургической шейки включительно), диафиза и дистального (нижнего) конца (от надмы-щелковой области и ниже).
В области проксимального конца могут быть переломы головки, анатомической шейки, надбугорковые, подбугорковые, чрезбугорковые и переломы хирургической шейки плеча - вколоченные (рис. 13, а), аддукционные (рис. 13, б), абдукцион-ные (рис. 13, в).
Рис. 13. Переломы хирургической шейки плеча:
а - вколоченный; б - аддукционный; в - абдукционный
Переломы диафиза плеча делятся на косые, поперечные, винтообразные и оскольчатые.
В области дистального конца плечевой кости различают две группы переломов: внесуставные и внутрисуставные. В свою очередь, внесуставные переломы делятся на надмыщелковые разгибательные и сгибательные (рис. 14,7), а внутрисуставные- на чрезмыщелковые разгибательные, сгибательные, эпи-физиолизы; межмыщелковые (Т- и У-образные) плеча; наружного мыщелка; внутреннего мыщелка; головчатого возвышения; перелом апофизеолиза внутреннего надмыщелка плеча; перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча (рис. 14).
Переломы проксимального конца плечевой кости возникают преимущественно у пожилых людей при падении на локоть и при ударе передненаружной поверхности плечевого сустава. При этом отломки могут смещаться под углом по ширине и длине или вклиниваться друг в друга.
Диафизарные переломы чаще возникают от непосредственного удара в среднюю треть плеча или от сгибания и вращения предплечья.
Переломы нижнего конца плечевой кости возникают при падении на выпрямленную или согнутую в локтевом суставе руку.
Рис. 14. Переломы плечевой кости:
1 - надмыщелковый; 2 - чрезмыщелковый; 3,4 - наружного и внутреннего надмыщелков; 5, 6- мыщелков; 7 - Г-образные; 6 - Г-образные; 9 - перелом головчатого возвышения
Клиническая картина.
При переломах проксимального (верхнего) конца плечевой кости со смещением отломков рука находится в вынужденном положении приведения (при аддукционном переломе хирургической шейки) или некоторого отведения (при абдукционном переломе хирургической шейки), имеются отек, кровоизлияние, резкая болезненность. Пальпа-торно при абдукционных переломах определяется западение тканей между отломками, при аддукционных переломах иногда можно прощупать передненаружный выступ в зоне перелома, а при отрыве большого бугра - подвижный костный фрагмент. Активные движения отсутствуют, пассивные - возможны (при подбугорковых переломах определяется подвижность кости в атипичном месте и крепитация отломков). Нагрузка по оси и ротационные движения болезненны, имеется функциональное укорочение плеча за счет анатомического и проекционного укорочений.
При переломах проксимального конца плечевой кости без смещения отломков клиническая картина менее яркая, как и при вколоченных переломах хирургической шейки плеча.
Клиническая картина диафизарных переломов плечевой кости совпадает с клинической картиной длинных трубчатых костей. Переломы диафиза плечевой кости в средних и нижних отделах нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. При обследовании мы видим свисание кисти, отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг, понижена чувствительность на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. Это связано с ущемлением, сдавлением, ушибом и реже - с разрывом лучевого нерва.
При переломах дистального (нижнего) конца плечевой кости деформируется локтевой сустав, происходит кровоизлияние, нарушаются движения в локтевом суставе, смещается ось конечности, имеется крепитация отломков, иногда страдает функция срединного нерва.
При разгибательных надмыщелковых переломах ось отклоняется кзади, в локтевом сгибе пальпируется конец центрального отломка, периферический - отклонен кзади, наблюдается западение тканей сзади.
При сгибательных надмыщелковых переломах клиническая картина обратная разгибательным переломам. При сочетании с повреждением срединного нерва возникает расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, И, III и внутренней поверхности IV пальцев и соответствующей части кисти, нарушаются пронация предплечья и противопоставление большого пальца, пострадавший не может сгибать большой палец и остальные пальцы в межфаланговых суставах, а сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону.
Чрезмыщелковые переломы -плеча также могут быть разги-бательными и сгибательными, плоскость перелома проходит над эпифизом плечевой кости или через него. Этот вид переломов характерен в основном для детского и юношеского возраста. Клиническая картина этих переломов малохарактерна и распознается только по рентгенограммам (обязательно сравнивается с рентгенограммой здоровой руки).
Межмыщелковые переломы сопровождаются резким увеличением нижней трети плеча в поперечном направлении, нарушаются активные движения, пассивные же очень болезненны, изменяется треугольник Гюнтера (образуется локтевым отростком и двумя надмыщелками), остается равнобедренным, но с широким основанием.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков и надмыщелков плечевой кости со смещением отломков изменяется ось конечности (ось соответственно становится вальгусной или варусной), нарушается треугольник Гюнтера. В остальном клиническая картина сходна с любым внутрисуставным переломом.
Переломы головчатого возвышения приводят к образованию гематомы в области наружного мыщелка, здесь же ощущается болезненность. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, иногда крупные отломки удается пропальпировать.
Эти виды переломов, безусловно, уточняются рентгенологическим исследованием.
Консервативное лечение. Лечение переломов верхнего конца плечевой кости.
При надбугорковых вколоченных переломах без смещения или с небольшим смещением отломков при поступлении больного производят анестезию 2% раствором новокаина (20 см3). На руку накладывают заднюю гипсовую лонгету - от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов с валиком в подмышечной впадине, в положении приведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. По истечении 8 дней лонгету снимают и иммобилизацию руки продолжают косынкой еще 3 нед. В это время с больным занимаются ЛФК (для шгечевого сустава).
При переломах с раздроблением головки и без смещения отломков рука должна быть иммобилизована в положении отведения под углом 30° с помощью задней гипсовой лонгеты и треугольной подушечки в подмышечной впадине в течение 14 дней. Затем следует восстановительный период.
При переломах со смещением отломков следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО с отведением под углом 30° и попытаться репонировать отломки. Через 3 нед иммобилизация осуществляется косынкой и проводится курс восстановительного лечения.
При болях и резком ограничении движений в плечевом суставе показан артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.
Подбугорковые переломы могут сопровождаться вколоченном отломков без их смещения и со смещением под углом. В последнем случае, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, нужно исправлять ось плечевой кости, что важно для последующей функции плечевого сустава.
При вколоченных переломах без смещения отломков или с незначительным их смещением следует наложить заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и осуществлять иммобилизацию 14 дней, а затем больной должен заниматься ЛФК и фиксировать руку косынкой.
При абдукционных и аддукционных переломах хирургической шейки плечевой кости сразу же при поступлении больного следует произвести репозицию отломков, а в тех случаях, когда она не приводит к желаемому результату, необходимо наложить скелетное вытяжение. Если нельзя применить скелетное вытяжение (пожилой возраст больного, хроническая сердечно-легочная недостаточность), целесообразно осуществлять лечение по Е. Ф. Древинг. В случае неудачи консервативного лечения ставится вопрос об оперативном лечении.
Репозиция при аддукционных переломах производится следующим образом: больной лежит на спине, помощник подводит простынь в подмышечную впадину и концы ее выводит в область надплечья здоровой руки (один - со стороны спины, другой- со стороны грудной клетки). Хирург захватывает одной рукой за (предплечье руку больного в области локтевого сгиба, а другой - в области лучезапястного сустава при согнутом положении в локтевом суставе. Помощник противодействует тяге хирурга, который отводит руку до угла 70° и приводит на угол 30-40°. Достигнутое положение закрепляют торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой.
При абдукционных переломах положение больного такое же, как и при аддукционных. Помощник занимает такую же позицию, а хирург одной рукой берет руку пациента за предплечье в области локтевого сгиба и, развивая тягу, приводит руку к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. Пальцами другой руки одновременно с этим движением производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри, а на верхний конец дистальной части области плечевой кости - кнаружи. В этом положении накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку и производят контрольный рентгеновский снимок.
При удачной репозиции абдукционных и аддукционных переломов хирургической шейки плечевой кости иммобилизацию осуществляют 5 нед, а затем следует восстановительный период.
Если попытки репозиции оказались безуспешными, то следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на шине ЦИТО с положением плеча, как при репозиции. На 2-й день необходимо произвести контрольный рентгеновский снимок. При сопоставлении отломков вытяжение продолжают до 4-5 нед, а затем переводят на торакобрахиальную гипсовую повязку еще на 3 нед. Затем следует восстановительный период (ЛФК, массаж руки, электростимуляция, парафиновые аппликации). При безуспешном скелетном вытяжении показано оперативное лечение.
У тех больных, которым противопоказаны по общему состоянию репозиция и скелетное вытяжение, следует прибегнуть к лечению но методу Е. Ф. Древинг. Он заключается в том, что руку больного подвешивают на косынке-змейке таким образом, чтобы локоть был согнут под углом 60-70° и рука отведена на угол 15-35° за счет ватно-марлевого валика или мягкой подушки треугольной формы, подведенной в подмышечную впадину. В период болей производят анестезию. Под действием тяжести руки постепенно происходит расслабление мышц конечности и выравнивается угловое смещение плечевой кости. Со 2-го дня больной занимается лечебной физкультурой для кисти и лучезапястного сустава, а с 4-5-го - для плечевого сустава. Примерно к 8-й нед пациент может заводить руку за голову, поднимать и отводить ее.
При переломах большого и малого бугорков без смещения отломка после анестезии следует наложить гипсовую повязку типа Дезо на 3 нед, а затем проводить восстановительное лечение. Если имеется смещение, то руке нужно придать отведение на 90°, в результате чего отломок встанет на свое место. По истечении этого срока проводят восстановительное лечение.
Лечение переломов диафиза плечевой кости.
При переломах диафиза плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением после местной анестезии необходимо наложить торакобрахиальную гипсовую повязку в положении отведения руки под углом 30° и противопоставления на угол 20°. Через 6 нед делают контрольный рентгеновский снимок и если имеется консолидация, то иммобилизацию прекращают и проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
При поступлении пострадавшего в больницу с поперечным или косопоперечным переломами плечевой кости со смещением отломков необходимо срочно произвести репозицию отломков под местной анестезией перелома 30 см3 1% или 2% раствором новокаина. Если попытки репозиции безуспешны, показано скелетное вытяжение.
Скелетное вытяжение применяют при косых, винтообразных переломах диафиза плечевой кости. Оно осуществляется на отводящей шине ЦИТО. Угол отведения зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети плечевой кости он будет наибольший - до угла 90°, так как верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости, а центральный конец нижнего отлома смещен кнутри и кпереди, подтянут кверху и ротирован внутрь; при переломах на границе верхней и средней трети плечевой кости угол отведения наименьший, так как центральный отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен внутрь и вперед, а центральный конец нижнего отломка отведен, подтянут кверху и повернут внутрь.
При переломах плечевой кости в средней трети угол отведения на шине должен быть равен 45°, поскольку верхний отломок находится в положении умеренного отведения, смещен кнаружи, вперед и повернут вокруг своей продольной оси. Нижний отломок всегда подтянут кверху, смещен кнутри и кпереди, а также повернут кнутри.
На 2-е сут следует сделать контрольный рентгеновский снимок-при удавшейся репозиции скелетное вытяжение продолжают до 6 нед, а затем переводят на иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой. Если вследствие интерпозиции тканей отломки сопоставить не удается, то такие переломы следует оперировать.
Лечение переломов нижнего конца плечевой кости.
При переломах нижнего конца плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением их сразу же при поступлении больного следует произвести местную анестезию и наложить заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°, и осуществлять иммобилизацию 4-б нед. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Периферивеский (дистальный) отломок всегда следует подводить под центральный. При надмыщелковых и чрезмыщелковых разги-бательных переломах для устранения смещения отломков производят вытяжение по длине плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе до того угла, на который возникло угловое смещение кзади. Во время репозиции также устраняют возникшее варусное или вальгусное искривления локтя.
При сгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах устраняют смещение отломков тягой по оси и разгибают предплечье в локтевом суставе до угла 100°, так как угол между отломками открыт кпереди. Предплечью придается положение супинации. Следует помнить о том, что боковые смещения нужно устранять сразу же после осевой тяги, а затем уже придать тот или иной угол локтевому суставу.
Т- и У-образные переломы со смещением отломков вызывают нарушение конгруэнтности суставных поверхностей плечевой кости и поэтому от успешной репозиции зависит трудоспособность пострадавшего. При межмыщелковых переломах необходимо наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток и добиться вначале устранения смещения отломков по длине, а затем и по ширине (обязательно в первые два дня после травмы). Расхождение отломков по ширине устраняется сжатием мыщелков между ладонями. По истечении 3-4 нед скелетное вытяжение снимают и начинают осуществлять дозированные движения в локтевом суставе. В этот период иммобилизация руки осуществляется съемной гипсовой лонгетой.
При безуспешности этой методики (если отломки не сближаются) нужно применить компрессионный остеосинтез по Чанли, Ф. С. Юсупову: под местной анестезией через оба отломка плечевой кости вводят две встречные спицы с контрупорами и, смещая их спиценатягивателями на скобе или специальной дуге относительно друг друга, сближают разошедшиеся отломки (рис. 15, а). Одновременно двумя спицами можно зафиксировать отломки по Грайфенштейнеру после устраненного продольно-поперечного их смещения (рис. 15, б). Если эти методы безуспешны, то необходимо прибегнуть к оперативному лечению.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости со смещением отломков также производят репозицию под местным или общим обезболиванием.
Репозиция производится следующим образом. При переломе наружного мыщелка помощник захватывает одной рукой руку больного за лучезапястный сустав и производит продольное вытяжение, а другой рукой умеренно давит на внутреннюю поверхность локтевого сустава. Это создает варусное положение локтя. Хирург же большими пальцами своих рук пытается сдвинуть отломок кверху и кнутри, а затем ладонями оказывает давление на область мыщелков плечевой кости во взаимном переднезаднем и внутренненаружном направлениях. Постепенно руку больного сгибают в локтевом суставе до угла 100°, а предплечье устанавливают в среднефизиологическом положении. Затем накладывают глубокую гипсовую лонгету и делают контрольную рентгенограмму.
Рис. 15. Чрезочаговый компрессионный остеосинтез диафиза плечевой кости:
а - при помощи двух спиц с упорными канюлями (площадками) по Чанли, Ф. С. Юсупову; б - чрескостный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грайфенштейнеру
При переломе внутреннего мыщелка техника вправления отломка та же, что и наружного, за исключением того, что руке в локтевом суставе нужно придавать во время репозиции валь-гусное положение, а не варусное.
По истечении 3-4 нед, а у детей через 2 нед, лонгету снимают и приступают к дозированным движениям в локтевом суставе, массажу предплечья, электрофорезу области локтевого^ сустава с новокаином.
Безуспешность этих методов лечения является показанием к операции.
Сломанное и сместившееся головчатое возвышение в ряде случаев удается репонировать следующим образом. Рука пациента должна быть разогнута в локтевом суставе и повернута передней поверхностью кверху. Затем помощник растягивает конечность, а хирург большими пальцами пытается вдавить отломок по направлению книзу и кзади. Закончив репозицию, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°, накладывают заднюю гипсовую лонгету и делают контрольное рентгенологическое исследование. Гипсовую повязку через 3-4 нед снимают. Больной производит дозированные движения в локтевом суставе.
Переломы надмыщелков плечевой кости относятся к околосуставным переломам и иногда сопровождаются разрывом сумки локтевого сустава с ущемлением отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча. Переломы со смещением подлежат репозиции. При умеренном смещении отломок удается возвратить на свое место, согнув руку в локтевом суставе до угла 80°, сместив его на свое анатомическое место; предплечье должно находиться в среднефизиологическом положении. Если это не удается сделать, то нужно применить оперативное вмешательство. При успешной репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 нед, а по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.
Оперативное лечение переломов плечевой кости
Артродез плечевого сустава.
Наиболее приемлемым способом обездвиживания плечевого сустава следует считать внутрисуставной артродез. Он позволяет полностью срастить суставные поверхности в функционально выгодном положении верхней конечности. Операция проводится под общим обезболиванием. Больной лежит на спине, рука отведена под углом 45°. Производят кожный разрез, начиная от конца ости лопатки, идя над плечевым суставом и спускаясь по дельтовидногрудной борозде до середины дельтовидной мышцы, рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию, а затем двумя продольными параллельными разрезами отделяют дельтовидную мышцу в ее средней трети и долотом перерубают акромион. Затем акромион с прикрепленными к нему мышцами отводят книзу и обнажают капсулу. Рассекают ее Т-образно до хрящного края, затем головку плечевой кости вывихивают, долотом и фрезами удаляют хрящ с суставных поверхностей. Головку плечевой кости вправляют, проверяют плотность соприкосновения подогнанных поверхностей, руку отводят до угла 70°, противопоставляют кпереди на угол 30° и ротируют кнутри на угол 15°. В этом положении проводят шуруп или трехлопастный гвоздь через головку плечевой кости и фиксируют к лопатке. Акромион репонируют и фиксируют винтом к головке плечевой кости. Рану послойно ушивают и накладывают в этом установочном положении торакобрахиальную гипсовую повязку. Через 3 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Гипсовую иммобилизацию прекращают только при наличии рентгенологических данных о полной консолидации.
Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости.
Операция осуществляется под наркозом. Больной лежит на спине. Доступом к верхней трети плечевой кости является переднебоковой разрез, который начинается от передней части акромиально-ключичного сочленения, проходит по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третью, а затем спускается вниз по переднему краю дельтовидной мышцы до границы между средней и нижней третью. Кожно-подкожно-жировой лоскут отсепаровывают и отворачивают кнаружи. Определяют дельтовидно-грудную бороздку и тупым путем проникают в нее. Встретившееся сухожилие длинной головки бицепса экартируют, а если оно мешает, то его рассекают между двумя лигатурами. Теперь рассекают волокна дельтовидной мышцы в поперечном направлении на расстоянии 1 см от их начала на кости, и мышцу отводят кнаружи. Становятся доступными область клювовидного отростка и передняя поверхность суставной капсулы, покрытая подлопаточной мышцей, которую рассекают и под ней обнажается капсула плечевого сустава (при необходимости ее вскрывают дугообразным разрезом, параллельным переднему краю суставной впадины). Такой разрез тканей дает возможность оперировать на головке, шейке и верхней трети плечевой кости.
При переломах хирургической шейки плеча в зависимости от вида ее перелома имеется характерное смещение отломков. Выделяют место перелома, концы отломков репонируют и скрепляют их металлическим стержнем или пластинкой А. В. Каплана. При остеосинтезе металлическим штифтом последний вводят ретроградно через большой бугорок, а затем продвигают в диафиз. При остеосинтезе пластинкой А. В. Каплана вначале вбивают острые концы в головку плечевой кости со стороны большого бугра (при этом пластинка прилегает к поверхности плечевой кости), а затем производят компрессию съемным компрессионным приспособлением и закрепляют пл-астинку шурупами (рис. 16).
Остеосинтез плечевой кости при переломе в средней трети.
Операция проводится под общим обезболиванием, пациент лежит на спине с отведенной рукой. Оперативное вмешательство осуществляется через передненаружный доступ. Разрез кожи может быть больших или средних размеров в зависимости от вида перелома и способа скрепления отломков. Он начинается от нижней трети дельтовидной мышцы и проходит вначале по
-ее внутреннему краю, а затем - по наружному краю двуглавой мышцы плеча до локтевого сустава. После кожного разреза рассекают фасцию плеча, сохраняя поверхностную плечевую вену. В верхнем участке раны проникают к кости, раздвигая дельтовидную мышцу кнаружи, а двуглавую кнутри.
Рис. 16. Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости пластинкой Каплана
В среднем участке раны по наружному краю двуглавой мышцы проникают к кости и достигают до брюшка плечевой мышцы. Плечевую мышцу продольно рассекают до кости и оба края раны поднадкостнично разводят в стороны. В этом участке лучевой нерв находится в наружных мягких тканях.
Нижняя часть разреза является опасным участком, так как здесь лучевой нерв огибает плечевую кость и выходит вперед. К плечевой кости проникают после рассечения волокон плечевой мышцы до ее переплетения с началом плечелучевой мышцы (тогда лучевой нерв останется снаружи в волокнах плечелучевой мышцы). Выделяют отломки, выводят мягкие ткани из интерпозиции и производят остеосинтез лапчатой пластинкой Каплана и Антонова. Проверяют устойчивость остеосинтеза. При переломах плечевой кости на границе нижней трети со средней третью остеосинтез следует осуществлять пластинкой или винтами. Операция заканчивается наложением облегченной торакобрахиальной гипсовой повязки.
Остеосинтез Т- и У-образных переломов плечевой кости.
К отломкам проникают через кожный срединный задний разрез, слегка выпуклый в сторону лучевой кости. Рассекают подкожную клетчатку, плечевую фасцию и из сухожилия трехглавой мышцы вырезают треугольный лоскут с основанием у локтевого отростка. Этот лоскут отводят книзу, мышечные волокна рассекают продольно, а в нижнем конце - поперечно. Распатором обнажают область метафиза и обоих мыщелков плечевой кости и вскрывают локтевой сустав. Следует помнить о том, что внутренний мыщелок граничит с локтевым нервом. Отломки выделяют, удаляют сгустки, мелкие осколки, производят репозицию (под контролем конгруэнтности суставных поверхностей) и скрепляют их У-образной пластинкой. Кетгутом ушивают капсулу сустава, восстанавливают рассеченное сухожилие трехглавой мышцы плеча, накладывают послойные швы. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 3 нед снимают гипсовую повязку, и больной может заниматься дозированной лечебной физкультурой.
Остеосинтез переломов наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости.
Оперативным доступом служат соответственна наружный и внутренний разрезы кожи длиной 7-8 см над надмыщелками плечевой кости. При переломе внутреннего мыщелка во время операции выделяют локтевой нерв и изолируют его в бороздке, отводя кзади. Находят мыщелки плечевой кости (костный фрагмент наружного мыщелка плечевой кости обычно находится в полости сустава и всегда соединен с боковой лучевой связкой), устанавливают их на свое анатомическое место и фиксируют шурупом или двумя спицами, введенными под углом друг к другу (после этого обязательно делают рентгеновский снимок). Рану послойно наглухо ушивают и накладывают заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов (угол сгибания локтевого сустава - 90°). Через 4-5 нед лонгету снимают и занимаются с больным ЛФК.
Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья делятся на три группы.
I. Переломы дистального конца лучевой кости без смещения н со смещением отломков:
1) переломы нижнего метаэпифиза лучевой кости с отрывом и без отрыва шиловидного отростка (перелом Коллеса и Смита);
2)эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка.
И. Диафизарные переломы обеих костей предплечья:
1) переломы диафиза обеих костей предплечья;
2) перелом Монтеджа;
3) перелом Галеацци.
III. Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья со смещением и без смещения отломков:
1) переломы венечного отростка локтевой кости;
2) переломы локтевого отростка;
3) переломы головки и шейки лучевой кости.
Переломы дистального конца лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса) возникают в большинстве случаев под влиянием непрямой травмы - падение на ладонь вытянутой руки (возникает экстензионный перелом или эпифизеолиз) или на тыльную поверхность кисти (возникает флексионный перелом или эпифизеолиз - перелом Смита). Эти переломы встречаются в основном в пожилом возрасте, так как у людей старшего возраста происходит истончение кортикального слоя кости.
Диафизарные же переломы чаще возникают под влиянием прямой травмы и реже непрямой. При ударе, толчке, сдавлении происходят поперечные переломы обеих костей предплечья на одном уровне, при падении на кисть - на разных уровнях (локтевая кость - в нижней трети, а лучевая - посредине) или возникает перелом диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджа) (рис. 17), или перелом диафиза лучевой кости и вывих головки локтевой кости (перелом Галеацци).
Переломы венечного отростка и головки лучевой кости могут возникать при вывихах предплечья, падении на вытянутую руку. Венечный отросток ломается также при резком сокращении плечевой мышцы. Локтевой отросток повреждается только при падении на него.
Рис. 17. Перелом типа Монтеджа
Переломы дистальных концов костей предплечья
Клиническая картина.
Переломы костей предплечья без смещения отломка вызывают незначительную видимую припухлость тканей и болезненность их; нагрузка по оси конечности вызывает боль, так же как и движения в лучезапястном суставе.
Переломы дистальных концов костей предплечья необходимо дифференцировать от повреждений в лучезапястном суставе.
При переломах костей предплечья со смещением отломков имеется деформация его непосредственно над лучезапястным суставом. При разгибательном типе перелома определяется выступание дистального отломка непосредственно над лучезапястным суставом на тыльной поверхности предплечья, при сгибательном переломе такая же деформация наблюдается со стороны ладонной (передней) поверхности предплечья. В этой области определяется резкая болезненность, иногда крепитация отломков, активные движения резко ограничены, пассивные возможны, но болезненны, имеется анатомическое укорочение предплечья, нагрузка по оси резко болезненна.
Рентгенограмма уточняет вид перелома и характер смещения отломков. Перелом вызывает уплощение радиоульнарного угла (в норме он равен 15-30°) (рис. 18) и нарушение угла наклона суставной площадки лучевой кости.
Лечение
переломов без смещения отломков начинается с наложения глубокой тыльной и узкой ладонной лонгеток от верхней трети -предплечья до пястно-фаланговых суставов в среднефизиологическом положении кисти и предплечья (кисть установлена в положении тыльного сгибания под углом 16-18° и среднем положении предплечья между супинацией и пронацией). Иммобилизация руки должна осуществляться 4-5 нед.
При переломах костей предплечья со смещением отломков производят местную анестезию 20 см3 1% или 2% раствором
Рис. 18. Схема соотношения дистальных концов лучевой и локтевой костей:
а - радиоульнарный угол; б - угол наклона площадки лучевой кости в ладонную сторону
новокаина (иглу вкалывают с тыльной стороны предплечья), а затем осуществляют ручную репозицию или аппаратное вправление (аппараты Соколовского, Иванова) (рис. 19, 20).
Техника ручной репозиции состоит в том, что пациента сажают на стул или кладут на спину, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90° и закрепляют в этом положении лямкой за область локтевого сгиба в положении отведения руки на подставленном сбоку столе.
I, II, III, IV пальцы смазывают клеолом и накладывают бинт отдельно на I и II-IV пальцы. Смачивают две лонгеты, прибинтовывают их к предплечью и кисти и тотчас же производят тягу за пальцы руки в продольном направлении. Затем, не ослабляя вытяжения, кисти придают ладонное сгибание (при разгибательном переломе) до угла 60° и выводят кисть до угла 20°, а при сгибательном переломе придают кисти тыльное сгибание до угла 45-60° и потом выводят кисть до угла 16° тыльного сгибания в лучезапястном суставе. Гипсовой повязке дают возможность затвердеть (в этот период продолжают вытяжение с коррекцией кисти), вытяжение прекращают и направляют на контрольный рентгеновский снимок.
Техника репозиции на растягивающих аппаратах Иванова и Соколовского (см. рис. 19, 20) заключается в том, что его фиксаторами осуществляют противовытяжение, а затем давлением руки на смоченную гипсовую повязку с тыльной или ладонной стороны (в зависимости от типа смещения отломков) придают нужный угол ладонного или тыльного сгибания в лучезапястном суставе (как при ручной репозиции). Качество репозиции можно проконтролировать электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) или контрольным рентгеновским снимком непо-
Рис. 19. Репозиция костей предплечья на аппарате Соколовского
Рис. 20. Репозиция костей предплечья на аппарате Иванова
средственно на аппарате. Следует заметить, что эпифизеолизы иногда требуют довольно значительного угла тыльного или ладонного сгибания кисти, чтобы добиться хорошего сопоставления отломков.
Восстановление на контрольных рентгеновских снимках ра-диоульнарного угла говорит о правильном сопоставлении отломков. Иммобилизация после репозиции у взрослых должна осуществляться 3-4 нед, у детей - 2 нед.
К хирургическому лечению этих переломов прибегают только при безуспешном консервативном лечении, что бывает очень редко.
Диафизарные переломы костей предплечья
Клиническая картина.
При диафизарных переломах со смещением отломков функция предплечья нарушается, имеется значительная деформация его, образуется угол между отломками, открытый кзади. В области перелома определяются все признаки любого диафизарного перелома со смещением отломков.
Переломы типа Монтеджа (перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости).
Определяются деформация, резкая болезненность, крепитация отломков и отек тканей. В области головки лучевой кости имеется припухлость тканей, резкая болезненность вывихнутой (кпереди или кнаружи) головки. Наблюдается функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения локтевой кости и относительного укорочения лучевой. При вывихе головки лучевой кости кпереди активное сгибание возможно до угла 100-110°, пассивное встречает сопротивление дальше указанных углов при активном сгибании. Этот вывих иногда может сопровождаться повреждением лучевого нерва.
Переломы типа Галеацци.
Имеются клинические признаки перелома диафиза лучевой кости. В области тыльной или ладонной стороны лучезапястного сустава пальпируется вывихнутая головка локтевой кости. Приведение кисти невозможно, активные движения ограничены в лучезапястном суставе. Имеется функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения лучевой кости и относительного укорочения локтевой.
Консервативное лечение
переломов Монтеджа и Галеацци заключается в том, что после местной анестезии производят ручную репозицию, а при безуспешности - аппаратную. Предплечью придают определенное положение, зависящее от уровня перелома костей предплечья.
Переломы костей в верхней трети.
Предплечью придают положение полной супинации, так как лучевая кость сломана выше прикрепления круглого пронатора и поэтому проксимальный отломок супинируется и подтягивается кпереди двуглавой мышцей плеча.
Переломы костей в средней трети.
Предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией, так как круглый пронатор устанавливает проксимальный отломок лучевой кости в этом положении, а двуглавая мышца подтягивает его кпереди.
Переломы костей предплечья в нижней трети.
Предплечью придают положение пронации, поскольку круглый пронатор пронирует проксимальный отломок лучевой кости.
Иммобилизация при диафизарных переломах должна осуществляться от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°.
При косых переломах костей предплечья и интерпозиции тканей репозиция обычно бывает безуспешной и тогда приходится решать вопрос об оперативном вмешательстве.
Лечение переломов типа Монтеджа
При сгибательном переломе типа Монтеджа (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кпереди, головка лучевой кости вывихнута назад или кнаружи) и при разгибательном переломе (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости может быть вывихнута и кпереди) репонировать отломки и вправлять вывих следует аппаратом Соколовского или Иванова или на столе Каплана. Вначале целесообразно попытаться применить ручную репозицию. Хирург одной рукой создает вытяжение за кисть больного (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), а пальцами другой руки надавливает на головку лучевой кости с тыльной, наружной или передней стороны (в зависимости от вида ее вывиха). Предплечье максимально супинируют и руку сгибают в локтевом суставе (при переднем вывихе - под углом 60°, при заднем и наружном -под углом 160°). Если головка лучевой кости не удерживается на своем месте, следует произвести трансарти-кулярную фиксацию ее спицей, введенной через наружный мыщелок плечевой кости при вышеупомянутых углах сгибания в локтевом суставе. Через 2 нед удаляют спицу, а через 4 нед производят смену гипсовой повязки, выведя предплечье в положение сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Еще через 2-3 нед гипсовую повязку (при наличии рентгенологических признаков консолидации) совсем снимают и начинают заниматься с больным ЛФК.
При этом типе перелома иногда возникает парез лучевого нерва, поэтому следует как можно раньше вправить вывих головки лучевой кости. Безуспешное консервативное лечение является показанием к оперативному.
Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья
Клиническая картина.
Наиболее яркая клиническая картина бывает при переломе локтевого отростка, когда в области травмы определяются кровоподтек, умеренная припухлость тканей, рука находится в вынужденном положении неполного разгибания в локтевом суставе, пальпаторно определяется резкая болезненность и западение тканей между разошедшимися отломками.
При переломе головки лучевой кости, кроме обычных симптомов внутрисуставного перелома, будут резко ограничены и «болезненны супинация и пронация предплечья, сгибание и разгибание ограничены меньше, приведение предплечья вызывает боль в области травмы.
При переломе венечного отростка пострадавший старается держать руку в положении сгибания в локтевом суставе, имеется незначительная припухлость передних отделов локтевого сустава, где определяется неопределенная болезненность. Боль возникает при активном сгибании и особенно при разгибании в локтевом суставе. Иногда клиническая картина бывает еще более стертой.
Рентгенограммы уточняют вид перелома.
Консервативное лечение.
При переломах локтевого отростка без смещения отломков следует наложить гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и осуществлять иммобилизацию 3 нед. Если имеется расхождение отломков до 0,5 см, то руку после местной анестезии разгибают в локтевом суставе полностью, накладывают задний гипсовый лонгет и производят рентгеноконтроль. При безуспешности такой репозиции показана операция.
Иммобилизацию руки гипсовой лонгетой при переломах головки лучевой кости и венечного отростка без смещения отломков необходимо осуществлять 2-3 нед в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и положении крайней супинации. После снятия гипсовой лонгеты больной должен заниматься дозированной лечебной физкультурой, полное отягощение руки возможно только спустя 7-8 нед после перелома.
При значительном смещении венечного отростка, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости показано раннее оперативное вмешательство, заключающееся в фиксации венечного отростка к месту его отрыва и резекции головки лучевой кости.
Оперативное лечение переломов костей предплечья
Остеосинтез локтевой кости.
Оперативным доступом к месту перелома является разрез тканей по задней поверхности области локтевой кости, перекрывающей уровень перелома. Выделяют огломки, ретроградно вводят металлический стержень » проксимальный отломок, производят репозицию и стержень продвигают в дистальный отломок. Если конец стержня выступает из локтевого отростка, то его следует укоротить до 0,4 см. Рану послойно зашивают, накладывают разрезную гипсовую* повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°.
Остеосинтез лучевой кости.
Оперативным доступом к перелому в верхней и средней третям лучевой кости является разрез кожи, начинающийся от локтевой складки и спускающийся вниз по переднему краю плечелучевой мышцы до границы между средней и дистальной третями предплечья. Рассекают фасцию и проникают внутрь между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем предплечья. Здесь нужно быть осторожным, так как между вышеупомянутыми мышцами проходит лучевая артерия, а под плечелучевой мышцей расположена поверхностная ветвь лучевого нерва, которую расширителем отводят кнаружи, а лучевой сгибатель предплечья - кнутри. Затем рассекают ткани между супинатором, имеющим косое направление в верхней половине операционной раны, и круглым пронатором. Поднадкостнично открывают доступ к лучевой кости.
При переломах лучевой кости в верхней трети остеосинтез лучше произвести металлическим штифтом, а на границе верхней и нижней третей - металлической пластинкой. Металлический штифт следует вводить через заходное отверстие в кортикальном слое дистального отломка, а затем после репозиции от-ломков продвинуть его в костно-мозговой канал центрального отломка. При остеосинтезе пластинкой последнюю нужно располагать с наружной стороны лучевой кости (пластинка должна быть длиной не более 5 см и не менее чем на четырех шурупах).
При переломе лучевой кости в нижней трети оперативным доступом является разрез кожи, начинающийся от шиловидного отростка лучевой кости и продолжающийся кверху на 6-8 см по наружнозадней части области лучевой кости. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию предплечья, а затем выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинного общего разгибателя большого пальца, а сухожилие короткого и длинного лучевого разгибателя кисти вместе с длинным разгибателем большого пальца отводят кнутри. Затем манипулируют на самой лучевой кости. Остеосинтез лучевой кости в нижней трети надежнее осуществлять металлической пластинкой. Рану зашивают, накладывают гипсовую повязку.
Резекция головки лучевой кости, остеосинтез, вправление вывиха.
Оперативным доступом к этой области является разрез кожи, начинающийся на 2,5 см выше надмыщелка и идущий вниз над областью головки лучевой кости и спускающийся на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Рассекают фасцию и проникают между плечелучевой мышцей и двумя радиальными разгибателями кисти, которые находятся латеральнее от общего разгибателя пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супинатор. Глубокая ветвь лучевого нерва расположена значительно латеральнее и проходит по краю короткого лучевого разгибателя кисти. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над краем супинатора, таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. При оскольчатых и краевых переломах показана резекция ее. Удаляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до уровня резекции, перепиливают ее пилой Джигли (можно долотом) обязательно выше прикрепления двуглавой мышцы плеча на бугристости лучевой кости. Затем иссекают остатки круговой связки бывшей головки лучевой кости, не оставляя частиц, так как из них могут впоследствии-образоваться остеофиты. При переломе только головки лучевой кости резекцию следует осуществлять выше круговой связки лучевой кости.
Если репозиция позволяет полностью восстановить анатомическую форму головки, то производят ее остеосинтез.
При переломе Монтеджа возникает вывих головки лучевой кости и перелом диафиза локтевой кости, поэтому нужно произвести остеосинтез и вправить вывих головки лучевой кости.
Вывих головки лучевой кости происходит обычно вперед и медиально, поэтому чтобы исключить тягу двуглавой мышцы, предплечье сгибают в локтевом суставе, поворачивают в положение супинации и, производя прямое давление на головку, добиваются вправления ее. Теперь находят концы разорванной круговой связки и сшивают ее кетгутом. Если же это сделать не удается, то формируют связку из полоски широкой фасции бедра (размеры полоски-1X12 см). Для закрепления вновь формируемой связки на кости дополнительным разрезом (длиной 5 см) обнажают верхнезаднюю поверхность локтевой кости и на расстоянии 2,5 см ниже головки лучевой кости пробивают поперечный канал, через который проводят задний конец ленты, а затем оба конца стягивают и сшивают около шейки лучевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую разрезную повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3 нед гипсовую иммобилизацию снимают, и больной приступает к дозированным занятиям лечебной физкультурой.
Остеосинтез локтевого отростка.
Оперативным доступом к локтевому отростку является разрез кожи длиной до 8 см, начинающийся на 2 см выше верхушки локтевого отростка и идущий вниз по гребешку локтевой кости. Рассекают апоневроз трехглавой мышцы плеча и выделяют место перелома. Удаляют сгустки крови, проверяют качество репозиции. Электродрелью проделывают поперечный канал в дистальном отломке на 1 - 1,3 см ниже места перелома и в него вводят один конец проволоки, а второй заводят за верхушку локтевого отростка, прокалывая сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Однозубым крючком низводят отколовшийся локтевой отросток и концы проволоки скручивают. После проверки качества остеосинтеза послойно зашивают рану и накладывают разрезную гипсовую повязку от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 4-5 нед гипсовую иммобилизацию прекращают, и больной приступает к дозированным движениям в локтевом суставе. В промежутки между занятиями ЛФК иммобилизация осуществляется на косынке. Остеосинтез возможен также с помощью спицы-крючка или винта (рис. 21). Операция, как правило, осуществляется под местной анестезией, дополненной проводниковой анестезией. После рассечения тканей однозубым крючком репонируется смещенный локтевой отросток и со стороны его верхушки вводится спица Бека так, чтобы острие спицы вышло через кортикальный слой дистального.отломка на 2-3 мм. Затем спица загибается на дистальный отломок, осаждается насадкой в области верхушки локтевого отростка и обвивается вокруг винта, введенного в дистальный отломок, отступив на 1,5 см от линии перелома. Винт ввертывается до упора в локтевую кость, остеосинтез проверяется на прочность. Гипсовая повязка не накладывается, со второго дня назначается
ЛФК.
Рис. 21. Остеосинтез локтевого отростка с помощью спицы-крючка
Повреждения кисти и пальцев
Повреждения кисти и пальцев возникают вследствие прямой (удар, придавливание) и непрямой (затягивание пальцев между вращающимися частями машины, чрезмерное сгибание или разгибание в суставах, при падении в упор на кисть) травм. Все открытые повреждения требуют срочного хирургического вмешательства, а закрытые - могут подвергаться вначале консервативному лечению.
Выделяются следующие виды повреждений кисти и пальцев: 1) вывих, перелом полулунной кости; 2) вывих, перелом ладьевидной кости; 3) вывихи и переломы других костей запястья;
4) вывих кисти; 5) вывих пястных костей и пальцев кисти; 6) переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий.
Вывихи и переломы костей запястья
Клиническая картина.
При вывихах полулунной и ладьевидной костей видна разлитая припухлость в области лучезапястного сустава. Вывих полулунной кости вызывает сгибание пальцев, так как сама кость смещается в ладонную сторону и давит на сухожилия, а иногда и на срединный нерв. При вывихе же ладьевидной кости кисть отклоняется в сторону, а большой палец находится в положении отведения. Пальпаторно полулунная кость определяется с ладонной стороны над местом своего расположения, а ладьевидная - почти в области «анатомической табакерки». Другие кости лучезапястного сустава определяются над местом обычного своего расположения. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха других костей. При переломах костей запястья движения кисти возможны, но болезненны, особенно разгибание.
Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки. Кроме обычных рентгеновских снимков (прямая и боковая проекции иногда дают возможность выявить перелом костей запястья), необходим снимок в три четверти, что позволяет лучше выявить профиль ладьевидной кости. Прямой рентгеновский снимок следует производить при легком тыльном сгибании кисти. Если имеются клинические признаки перелома, а рентгенологические - отсутствуют, то вновь через 2-3 нед следует сделать контрольный рентгеновский снимок, а иммобилизацию руки осуществлять гипсовой повязкой. В этот период (срастание костей) вследствие декальцинации в области трещины появится щель, которая достаточно четко будет видна на рентгеновском снимке.
Характерным для переломов является положительная осевая нагрузка: при переломах полулунной, головчатой и крючковидной костей боль возникает при толчке по оси III-IV пальцев, при переломах ладьевидной, большой и малой трапециевидных костей - при толчке по оси I-II пальцев. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха костей.
Консервативное лечение вывихов костей запястья.
Необходимо срочное вправление их под местным или общим обезболиванием. Верхнюю конечность больного закрепляют на аппарате Соколовского или Иванова, развивают достаточное растяжение суставов запястья, а затем хирург большими пальцами производит давление на вывихнутую кость в направлении ее анатомического расположения (давление на кость должно быть разворачивающим).
Кисть сгибают в лучезапястном суставе под углом 140- 150° и накладывают тыльную гипсовую лонгету. Правильность вправления проверяют контрольным рентгеновским снимком. Безуспешность консервативного вправления является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
Оперативное лечение ьвывихов костей запястья
может быть осуществлено под внутрикостной анестезией (жгут на плече) или общим обезболиванием. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи над местом анатомического расположения кости. Рассекают тыльную связку запястья, сухожилия раздвигают в стороны, вскрывают капсулу соответствующего сустава, высвобождают обратный ход для кости, производят растяжение суставов запястья и вывихнутую кость вправляют на свое место. (Вывихнутую кость можно вправить и через ладонный разрез тканей.) Операция заканчивается послойным ушиванием тканей и наложением гипсовой лонгеты.
При вывихе костей в ладонную сторону кисти придается ладонное сгибание, а при вывихе костей в тыльную сторону - тыльное под углом 140-150°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения до полного разгибания в лучезапястном суставе » вновь осуществляют лонгетную иммобилизацию в течение 2 нед. Больной занимается ЛФК. После снятия гипсовой лонгеты проводится физиотерапевтическое лечение.
Консервативное лечение переломов костей запястья.
При переломе ладьевидной кости в области бугорка срастание происходит в обычные сроки, как и при отрыве тыльного отростка полулунной кости, поэтому при таких переломах иммобилизация должна осуществляться лишь 3-6 нед в циркулярной бесподкладочной гипсовой повязке. При переломах же тела этих костей срастание замедленное, так как повреждаются внутрикостные сосуды и полностью нарушается кровообращение единственно возможным путем. Срок иммобилизации достигает 4-6 мес, а иногда и больше. При отсутствии сращения показана операция Бека или костная пластика.
При переломах других костей запястья без смещения отломков консолидация наступает в обычные сроки (4-6 нед). Для этого необходимо наложить хорошо отмоделированную беспод-стилочную гипсовую повязку. По истечении срока иммобилизации проводят восстановительное лечение.
Вывихи и переломы пястных костей и фаланг пальцев
Вывих кисти
встречается очень редко; возникает в результате непрямой и прямой травм. Вывих обычно происходит к тылу и реже - в ладонную сторону, кнаружи и кнутри.
Клиническая картина и лечение сходны с переломом обеих костей предплечья в типичном месте.
Единственной особенностью лечения является фиксация кисти гипсовой повязкой после вправления ладонного вывиха в положении тыльного сгибания, а после вправления тыльного вывиха - в положении ладонного сгибания под углом 140°. В этом положении кисть иммобилизируется 2 нед и еще 2 нед - в нейтральном.
Вывих I пальца чаще происходит к тылу, реже вперед и кнаружи. При осмотре имеется вынужденное положение I пальца, палец укорочен, головка первой пястной кости пальпируется с тыльной, с ладонной стороны или снаружи в зависимости от вывиха, движения в первом пястно-фаланговом суставе невозможны, отмечается симптом пружинящего сопротивления. Рентгенологическое исследование дает точное представление о характере вывиха.
Вывих следует вправлять под местным обезболиванием. Палец смазывают клеолом, накладывают салфетку, а затем развивают продольное вытяжение за палец. При успешном вправлении исчезает симптом пружинистой подвижности, становятся возможными активные и пассивные движения. Ладонную гипсовую лонгету накладывают от средней трети предплечья до I межфалангового сустава, согнув вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и проводят восстановительное лечение.
Вывих средних и ногтевых фаланг
под влиянием травмы может произойти кпереди, кзади, кнаружи и кнутри, что обусловливает соответствующую клиническую картину. При переднем ладонном вывихе, что бывает довольно редко, палец находится в положении разгибания, при заднем тыльном вывихе - в положении сгибания, при наружном и внутреннем, вывихах фаланг - соответственно в положении отведения и приведения. Область сустава деформирована, резко болезненна, положителен симптом пружинящего сопротивления, активные движения фаланг отсутствуют. При отрыве сухожилий палец резко сгибается в сторону неповрежденного сухижилия. Рентгенограмма уточняет диагноз.
Вправлять вывих фаланг следует под местной анестезией. При тыльном вывихе производят переразгибание и вытяжение, при ладонном - сгибание и вытяжение, при боковых - вытяжение. Восстановленное соотношение суставных поверхностей закрепляют гипсовой лонгетой на 3 нед.
При отрыве прикрепления сухожилий показано хирургическое вмешательство.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий
Переломы пястных костей и фаланг пальцев возникают как при ударе по тыльной поверхности кисти (прямая травма), так и от чрезмерной осевой нагрузки (непрямая травма).
В зависимости от локализации они подразделяются на переломы дистального конца фаланг и пястных костей; переломы диафиза фаланг и пястных костей; переломы проксимального конца фаланг и пястных костей.
Эти переломы могут быть открытыми и закрытыми, а также с повреждением и без повреждения сухожилий.
Клиническая картина.
Переломы дистального и проксимального конца фаланг и пястных костей относятся к внутрисуставным переломам (за исключением ногтевых фаланг), поэтому клиническая картина будет соответствовать этой патологии. При сопутствующем повреждении сухожилий полностью отсутствуют разгибание и сгибание фаланг (при повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание только ногтевых фаланг, при повреждении сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей - сгибание всех фаланг). Большие затруднения для диагностики представляют отрыв небольших околосуставных отломков и перелом без смещения отломков, так как клиническая картина напоминает растяжение связок.
В отдельную группу следует выделить перелом основания первой пястной кости (перелом Беннета): первый палец находится в положении приведения, имеется припухлость I пястно-фалангового сустава, здесь же пальпируется костный выступ. Определяется крепитация отломков; осевая нагрузка и вытяжение за палец болезненны. Рентгенограммы при переломе Беннета констатируют перелом только локтевого края основания I пястной кости. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в пястно-запястном суставе в тыльно-лучевую сторону.
При переломе дистальных концов ногтевых фаланг довольно часто ноготь сломан, а ногтевое ложе имеет ушибленную рану, дном которой является место перелома. При закрытом повреждении ноготь синюшный, резко болезненный при давлении в поперечном и продольном направлениях.
Переломы диафиза фаланг пальцев и пястных костей не представляют трудностей для диагностики, поскольку клиническая картина похожа на любой диафизарный перелом.
При открытых переломах имеется рана над областью перелома. На месте травмы при открытых переломах должна быть наложена асептическая повязка и прибинтована транспортная шина (специальная или из подручных материалов). Если травма сопровождалась скальпированием кожи или ампутацией пальцев, то эти аутоткани должны быть обязательно доставлены в лечебное учреждение, где они используются для пластических операций.
Консервативное лечение. Переломы пястных костей без смещения отломков..
Следует наложить ладонный лонгет в положении тыльного сгибания кисти под углом 160° и сгибания пальцев под углом 45°. Гипсовая повязка захватывает кисть и предплечье до его верхней трети. Срок иммобилизации составляет 3 нед.>
Переломы фаланг пальцев.
Гипсовая лонгета должна доходить до границы между средней и нижней третью предплечья.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев со смещением отломков
требуют особо тщательной репозиции, так как сращение их в положении смещения вызывает резкое ограничение движений в суставах.
Поперечные переломы диафиза пястных костей.
Удается ре-понировать отломки ручной репозицией: сначала производят
анестезию места перелома 4 см3 1-2% раствором новокаина, затем хирург развивает продольную тягу за палец одной рукой, а пальцами другой совмещает отломки, восстанавливая ось кости, накладывает ладонную гипсовую повязку-лонгету, согнув пальцы больного в пястно-фаланговом суставе под углом 10-20°, в первом и втором межфаланговых суставах - под углом 45°.
Перелом типа Беннета.
Развивают вытяжение за первый палец, максимально отводят его вместе с первой пястной костью, не ослабляя вытяжения, и надавливают на основание I пястной кости с лучевой стороны. Это положение закрепляют одной гипсовой ладонной лонгетой от первого межфалангового сустава до средней трети предплечья (рис. 22). Производят контрольный рентгеновский снимок.
Рис. 22. Гипсовая повязка при переломе Беннета
При неустойчивых переломах добиваются репозиции отломков скелетным вытяжением, а при невправимых - показано оперативное лечение.
Перелом шейки пястной кости.
Техника репозиции состоит в развитии продольной тяги, а затем сгибании пальца под прямым углом в пястно-фаланговом суставе с одновременным давлением с ладонной стороны в тыльную сторону на головку пястной кости. При этом переломе головка пястной кости почти всегда поворачивается в ладонную сторону, образуя угол между отломками, открытый в ладонную сторону (верхушка на тыле кисти). Пальцы в межфаланговых суставах сгибают под углом 45°. Это положение закрепляют ладонной гипсовой лонгетой. Для предупреждения повторного смещения достигнутое положение (после контрольного рентгеновского снимка) целесообразно зафиксировать спицей, введенной закрытым способом через головку и диафиз пястной кости (спица вводится сбоку от сухожилия разгибателя). На расстоянии 1 см от поверхности кожи спицу скусывают. Через 3 нед ее удаляют, и больной начинает производить дозированные движения в суставах кисти.
При безуспешности лечения этими методами следует прибегнуть к скелетному вытяжению за ногтевую фалангу. Для этого необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до границы между нижней и средней третью предплечья в положении тыльного сгибания кисти под углом 120°, затем закрепить ее гипсовым бинтом, начиная от средней трети кисти и выше, и ввести под местной анестезией булавку в ногтевую фалангу в боковом направлении. После этого пригипсовать к гипсовой повязке шину Бёлера, согнув ее длинную металлическую планку так, чтобы в пястно-фаланговом суставе и в межфаланговых суставах пальцы согнулись под углом 45°. Врач руками производит вытяжение, возможную репозицию, а затем регулирует скелетное вытяжение с нужной его коррекцией. В первые три дня решается вопрос об эффективности скелетного вытяжения на основании контрольных рентгеновских снимков. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Переломы фаланг пальцев без смещения отломков.
Накладывают гипсовую повязку на 2 нед в физиологическом положении кисти и пальцев. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. При поперечном переломе отломки удается сопоставить ручной репозицией. Косые и оскольчатые переломы следует сразу лечить скелетным вытяжением. Безуспешность консервативного лечения является показанием к операции.
Хирургическое лечение повреждений кисти. Остеосинтез перелома Беннета.
Оперативным доступом является тыльный разрез длиной 5-6 см, начинающийся от середины I пястной кости до кисти и поворачивающий на ладонную складку на 2 см. Субпериостально выделяют место перелома, вскрывают I пястно-запястный сустав, репонируют отломки и скрепляют их спицами (при треугольном отломке его прикрепляют двумя перекрещивающимися спицами). Проверяют"устойчивость остеосинтеза, а затем рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку. Через 4-5 нед иммобилизацию прекращают, после контрольного рентгеновского снимка приступают к восстановительному физиотерапевтическому лечению.
Остеосинтез перелома пястных костей и фаланг пальцев.
Оперативным доступом является тыльный разрез кожи длиной 5-6 см над местом перелома. Сбоку от сухожилия выделяют отломки, при поперечных переломах ретроградно вводят в дистальный отломок тонкий штифт или спицу Киршнера до выступания из отломка в месте перелома на 2-3 мм (периферический конец фиксатора при этом обычно выходит из головки пястной кости или дистального конца фаланги). Затем производят репозицию и вбивают металлический фиксатор в проксимальный отломок на всю длину диафиза данной кости. Над кожей оставляют фиксатор до 5 мм. Косые переломы следует скреплять двумя серкляжными проволочными швами. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3 нед, после чего фиксатор удаляют, а вопрос о дальнейшей иммобилизации решают в зависимости от данных рентгенограммы.
Сшивание сухожилий.
Восстановление целостности подкожного разрыва сухожилия разгибателя при отрыве его от места прикрепления к ногтевой фаланге. Лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно заключается в том, что оторвавшийся конец сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приближают к месту отрыва, придав ногтевой фаланге положение переразгибания. а средней фаланге-положение умеренного сгибания (угол 60°). В этом положении накладывают хорошо моделированную гипсовую лонгету от кончика пальца до средней трети предплечья (гипсовая лонгета должна охватывать палец на 3/4 его поверхности) (рис. 23). Через б нед эту иммобилизацию прекращают и обычно констатируют приживление сухожилия к ногтевой фаланге.
Рис. 23. Положение фаланг пальца:
а - при разрыве сухожилия разгибателя; б - гипсовая повязка при разрыве сухожилия разгибателя; в - положение пальца для введения спицы; г - трансартикулярная фиксация пальца спицей при этом повреждении
Можно применять также трансартикулярную фиксацию пальца в этом положении, проведя тонкую спицу через ногтевую, среднюю и основную фаланги пальца. Концы спиц скусывают так, чтобы они находились под кожей. Через 6 нед спицу перекусывают на ладонной поверхности и концы ее удаляют. Начинают проводить восстановительное лечение.
В застарелых случаях показано применение съемного проволочного блокирующего шва по Беннелю.
Оперативным доступом к месту отрыва от ногтевой фаланги является Z-образный разрез кожи. Через этот разрез освобождают оторванное сухожилие и ложе его на ногтевой фаланге от рубцовой ткани, просверливают канал в ногтевой фаланге к ложу отломка, проводят через отломок тонкую проволоку, а под ее проволочную петлю - другую проволоку. Затем иглой проводят оба конца проволоки через костный канал в ногтевой фаланге и выводят их над кожей кончика пальца. Проволоку натягивают (отломок с сухожилием плотно прилегает к ложу - месту отрыва) и концы ее завязывают над установленной пуговицей. Концы другой проволоки выводят в выкол в тканях на кожу. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую ладонную лонгету в вышеуказанном положении. Через 4-5 нед прекращают иммобилизацию, удаляют проволоку из сухожилия за проволоку-держалку (подрезав проволоку непосредственно под пуговицей) и приступают к восстановительному лечению.
Восстановление целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев. Наиболее часто повреждаются сухожилия при прямой травме и рана обычно располагается над местом пересечения его. Края этой раны иссекают (применяется внутрикостная, внутривенная проводниковая анестезия) и Z-образно расширяют вверх и вниз только в области пальцев и предплечья. Если центральный конец сухожилия через этот разрез выделить не удается, то делают дополнительный разрез по средней ладонной складке, соответственно проекции поврежденного сухожилия, и выделенное сухожилие проводником вытягивают к месту разрыва и берут на держалку.
Наиболее перспективным для восстановления функции пальцев кисти является сшивание сухожилия конец в конец по Бен-нелю (как при восстановлении сухожилия разгибателя) с той лишь разницей, что здесь проволоку проводят только в сухожилии, сделав один перекрест, в проксимальном конце его; при оперативном вмешательстве на ладони или в проксимальных частях пальцев обе иглы проводят через кожу, при работе на дистальных частях - через кончик пальца (рис. 24).
Рис. 24. Сшивание сухожилия проволокой, вынимаемой по Беннелю:
а - в концы сухожилия введена проволока и на ней закреплены две пуговицы; б, в - концы сухожилий сшиты
Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой 3 нед. Затем следует восстановительный период.
Введение…………………………………………………………………………...3
1. Теоретические аспекты травм конечностей…………………………………..5
1.1. Синдром повреждения конечностей………………………………….5
1.2. Травмы нижних конечностей…………………………………………8
1.3. Травмы верхних конечностей……………………………………….15
2 Исследовательская часть ……………………………………………………..18
2.1. Изучение различных показателей связанных с травмами конечностей………………………………………………………………………18
2.2. Первая помощь при травмах конечностей………………………….22
2.3. Комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей…………………………………………………………….24
Заключение……………………………………………………………………….27
Список использованной литературы…………………………………………...29
Введение
Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что травмы, нарушающие функции опорно-двигательного аппарата, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу. Ежегодный рост травматизма в России в последние годы в среднем составляет 3,7%, а в структуре смертности населения несчастные случаи и травмы вышли на второе место после болезней системы кровообращения. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы верхних и нижних конечностей по частоте занимают первое место.
Практика показывает, что все пациенты с повреждением конечностей, независимо от того являются ли они не осложненными или осложнёнными, а тем более, пациенты с переломами, нуждаются в реабилитации.
Лечение больных с травмами верхних и нижних конечностей характеризуется продолжительными сроками временной нетрудоспособности, сложностями в реабилитации, частой необходимостью рационального трудоустройства больных по окончании лечения. Ряд вопросов, касающихся сроков временной нетрудоспособности, качества лечения больных этой категории нуждается в уточнениях.
Целью данной работы является изучение вопросов касающихся травм конечностей и исследование различных показателей связанных с травмами конечностей.
Исходя из поставленной цели, перед нами встает ряд задач , которые можно определить и сформулировать следующим образом:
В теоретической части работы мы должны провести анализ литературных источников по изучаемой проблеме и на их основе изучить понятие и общие проблемы травм конечностей;
Провести исследование по изучению различных показателей связанных с травмами конечностей, обработать и проанализировать полученные результаты;
Описать приемы первой помощи при травмах конечностей и разработать комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей
Объектом исследования являются пациенты, обратившиеся в травмпункт Центрального района …….
Предметом исследования - анализ различных показателей при обращений в травмпункт по поводу травм конечностей.
Теоретическую базу данной работы составили различные труды (статьи, монографии, учебники и учебные пособия) различных авторов, таких как: Бахрах И.И., Грец Г.Н., Белая Н.А., Епифанов В.А., Попов С.Н., Юмашев Г.С., Юрьев В.П. и другие.
Методы исследования : анализ литературных источников, анализ обращений в травмпункт, метод опроса.
1. Теоретические аспекты травм конечностей
1.1. Синдром повреждения конечностей.
Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани.
Синдром объединяет повреждения: ушиб, растяжение связок, разрыв связок сустава, сухожилий, вывихи и переломы 1 .
Ушибы. Ведущие симптомы: боль; отечность; нарушение функции.
Этиология – травма.
Клиника. Боль в месте ушиба появляется сразу после травмы, затем появляется отёчность тканей. Возможны кровоподтёки или гематома, которая определяется пальпаторно (флюктуация). Функция конечности в месте ушиба нарушается из-за отёка и боли.
ДМИ. Рентген для исключения перелома.
НМП: наложить давящую повязку на место ушиба; приложить пузырь со льдом; при необходимости иммобилизация.
Тактика. Транспортировка пострадавшего в травматологическое отделение.
Растяжения. Ведущие симптомы: отсутствие болей сразу после травмы; нарушение функции.
Этиология – травма.
Клиника. В отличие от ушиба, боли сразу после травмы у пациента нет.
Через 1,5 – 2 часа после травмы появляется отёк и тупая боль вследствие отёка.
Функция конечностей нарушается.
ДМИ. Рентгенологическое исследование.
НМП: наложить фиксирующую повязку; приложить пузырь со льдом на место травмы; при необходимости выполнить обезболивание (2 мл 50% р-ра анальгина в/м)
Разрыв связок сустава, сухожилий. Ведущие симптомы: острая боль; нарушение движения в суставе.
Клиника. Нарушение движения в суставе сопровождается кровоизлиянием в мягкие ткани и в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в объёме, движения болезненны.
НМП: наложить давящую повязку; иммобилизация сустава; провести обезболивание (2 мл 50% р-ра анальгина в/м).
Тактика. Госпитализация в травматологическое отджеление.
Вывихи. Ведущие симптомы: боль в суставе; невозможность движения в суставе; изменение конфигурации сустава; удлинение конечности 1 .
Этиология. Причиной может служить прямое воздействие силы на сустав или на всю конечность, а также чрезмерное сокращение мышц. Вывихи бывают полные и неполные.
Клиника. Боль, усиливающаяся при попытке движения в суставе. При осмотре – вынужденное положение конечности (необычное). Изменяется конфигурация сустава и конечности – она удлиняется. При попытке движения в суставе определяется пружинящая фиксация.
ДМИ. Рентген сустава в двух проекциях.
НМП: ввести 2 мл 50% раствора анальгина; наложить шину или иммобилизирующую повязку.
Тактика. Транспортировка в травматологическое отделение.
Особенности вывихов:
1) вывих ключицы: при надавливании на акромиальный отросток он опускается, при отнимании руки – поднимается (симптом «клавиши»); боль, отсутствие активных движений, пассивные сохраняются;
2) вывих плеча: боль в суставе; рука в состоянии отведения; западение на головке плеча; удлинение плеча;
3) вывих костей предплечья: рука полусогнута в локте; предплечье укорочено; разгибание и сгибание невозможны; кровоизлияние;
4) вывих бедра: интенсивная боль; поворот бедра резко кнутри или кнаружи; пружинящее сопротивление пи попытке изменить положение бедра.
V. Переломы.
Переломы бывают: полные, неполные (трещины); поперечные, косые, спиральные, по длине, под углом, оскольчатые; со смещением и без смещения костных отломков; закрытые и открытые 1 .
Ведущие симптомы: боль; костная деформация; костная крепитация; патологическая подвижность; укорочение конечности.
Для диагностики переломов необходимо учитывать:
1. Обстоятельства травмы.
2. Абсолютные признаки перелома: деформация, крепитация, патологическая подвижность.
3. Косвенные признаки: боль, припухлость, нарушение функции конечности.
НМП: обезболивание: анальгин 50% 4мл в/в вместе с 2 мл 0,5% р-ра диазепама. Возможно применение наркотического анальгетика (промезол, морфин), ингаляции закиси азота с кислородом 1:1; остановка кровотечения, если оно есть; иммобилизация конечности (фиксация 2-х суставов, а при переломе плеча или бедра – 3-х суставов).
Примечание. При открытом переломе репозиция на догоспитальном этапе не проводится. Для иммобилизации используются шины медицинские пневматические (ШМП).
При развитии шока – противошоковые мероприятия (кроме сердечно-сосудистых, которые могут усилить кровотечение).
Тактика. Госпитализация на носилках в травматологическое отделение.
VI. Закрытое повреждение коленного сустава. Возможен ушиб или перелом надколенника.
Ведущие симптомы: локализованная боль; отёк в области сустава; ограничение движений; смещение верхнего отломка наколенника кверху (при переломе); ощущение щелчка при травме (при разрыве крестообразной связки); блок движений (при повреждении миниска).
Клиника. Коленный сустав увеличен в объёме, болезнен при пальпации в переднем отделе сустава. Возможны ссадины, гематомы. Ограничение либо отсутствие движений в суставе (при повреждении связки или миниска). При переломе надколенника пальпаторно определяется дефект между отломками надколенника.
НМП: обезболивание как при переломах.
Тактика. Уложить пациента на спину с валиком под коленным суставом.
Транспортировка в травмотологическое отделение.
1.2. Травмы нижних конечностей
Травмы коленного сустава.
П ричины – полное выпрямление коленей в верхней части движения во время выполнения ударов, приседаний, жимов, разгибаний ног на тренажере. Приседания ниже угла 90 градусов между бедром и голенью. Вынос коленей за линию носков стопы во время приседаний или выпадов. Сведение коленей во время выполнения приседаний или жимов. “Барьерное” растягивание. Не правильные болевые на коленный сустав. Падения на колено. Сильный удар в область колена.
Повреждения мениска.
П овреждения мениска включают травмы одного или обоих плоских хрящей, имеющих форму полумесяца, которые лежат в коленном суставе между берцовой и бедренной костями. Мениски придают суставу устойчивость, поглощают удары, распространяют синовиальную жидкость, играющую роль смазки. Обычно повреждения менисков вызываются отдельным травмирующим происшествием – часто сильнейшим изгибом колена, которое потом усугубляется при дальнейшем повторении поворотов и скручиваний во время занятий спортом, ударом в район колена и т.п 1 .
Cиндром надколенниково-бедренной боли.
Б оль в коленной чашечке может вызываться несколькими состояниями. Начало симптомов постепенное, обычно боль имеется перед коленной чашкой и часто в обеих коленных чашках. Боль усиливается во время спортивной активности и стихает, когда колено не используется. В настоящее время считается, что причина этих болей – это проблемы с пригонкой коленной чашечки в суставе, связанные с анатомическими отклонениями от нормы или недостатком силы и гибкости.
Размягчение хрящевой ткани (хондромаляция).
Х ондромаляцией называется постепенный дегеративный процесс, при котором суставной хрящ, находящийся на задней поверхности надколенника становится мягким и шероховатым. Причина – неправильная биомеханика бега и прыжков, чрезмерное разгибание и сгибание в коленном суставе с сопротивлением, бег или прыжки на скользкой поверхности. Ходромаляции больше подвержены женщины, поскольку женский таз шире, вследствие чего создается больший угол, когда бедренная кость и большая берцовая кости соединяются в коленном суставе. Такой увеличенный угол выворачивает коленную чашечку либо наружу, либо вбок и вызывает чрезмерное трение ее нижних конечностей.
Подвывих надколенника.
У спортсменов с подвывихом надколенника коленная чашка часто выскакивает из своего места и затем снова возвращается в исходное положение. Обычно коленная чашка выскальзывает на наружную сторону и затем возвращается назад. Если коленная чашка застряла в смещенной позиции - это вывих надколенника. Нельзя пытаться поставить ее на место самим, следует немедленно обратиться за медицинской помощью 1 . Симптомы: Развивается боль и отек, особенно на внутренней стороне колена, сразу над коленной чашкой. Затруднено сгибание и выпрямление в колене. Спортсмены с подвывихом надколенника могут ощущать потрескивание при попытке полного выпрямления в колене из-за износа внутренней стороны коленной чашки. Причины: При резком замедлении бега и смены направления латеральная часть квадрицепса может пересилить медиальную и сместить коленную чашку из нормальной позиции. Это особенно распространено у лиц с относительно более сильными, жесткими латеральными частями квадрицепсов и слабыми, эластичными медиальными частями. Определенные анатомические отклонения могут создавать предрасположенность к подвывихам надколенника: Болтающаяся коленная чашка; широкий таз и бедра, повернутые внутрь; колени, отклоненные внутрь; неглубокая впадина между мыщелками бедренной кости; плоскостопие; надколенники смотрящие наружу. Необходимо прекратить активность, вызвавшую подвывихи, особенно спортивные занятия, включающие динамичные изменения направления и скорости движения. Нужно делать упражнения направленные на усиление внутренних частей квадрицепса и развивать эластичность мышц наружной стороны квадрицепса. После возвращения к тренировкам носить на колене фиксирующий бандаж - манжету для надколенника.
Тендинит четырехглавой мышцы.
Э то воспаление сухожилия, которое прикрепляет квадрицепс к коленной чашке. Это состояние наблюдается значительно реже, чем тендинит надколенника, и значительно менее проблематично. Симптомы: Постепенное начало симптомов, боль и чувствительность в сухожилии сразу над коленной чашечкой. Боль усиливается при сокращении квадрицепса, особенно при попытке поднять ногу против сопротивления. Она также ощущается при растягивании квадрицепса 1 . Причины: Повторяющиеся сокращения квадрицепса при ударах, беге или прыжках. Это состояние чаще наблюдается у людей со слабыми или негибкими мышцами квадрицепса.
Травмы стопы.
П ричины – несоответствующая поверхность, несоответствующая обувь, сохранение интенсивности тренировки при изменении поверхности, например, бег по резиновому покрытию и бег по асфальту; резкое увеличение угла наклона дорожки и отсутствие каких-либо изменений в скорости передвижения, неправильные удары стопой по жестким поверхностям (груша, деревянный столб), неумелое или резкое проведение болевого приема на стопу. Стопа является местом многочисленных повреждений, связанных со спортом. Тренировки, включающие любые виды бега или прыжки, оказывают огромную нагрузку на нижние конечности, основная часть которой падает на стопу. Стопа является той частью тела, которая должна получать и распределять вес тела во время динамики. Одной из распространенных причин травм стопы являются анатомические аномалии, вызывающие дополнительное напряжение в окружающих структурах. В повседневной жизни эти отклонения не причиняют проблем, но когда они подвергаются повторяющимся напряжениям при спортивных занятиях, могут возникнуть повреждения от чрезмерного использования. Наиболее распространенными анатомическими аномалиями являются:
Плоскостопие
Стопа, чрезмерно поворачивающаяся внутрь
Высокий свод стопы
Колени, отклоненные внутрь
Искривленные ноги
Повернутые внутрь бедренные кости.
Эти аномалии создают избыточное напряжение в тканях стопы и вокруг нее, тем самым оказывая негативное воздействие не только на стопу, но и на всю нижнюю конечность, особенно на коленный сустав. Травма колена, в свою очередь, приводит к избыточной нагрузке на позвоночник, и как следствие ведет к болевым синдромам в области спины. Острые повреждения стопы включают переломы костей, растяжения мышц и связок. Эти травмы обычно происходят, когда ткани растягиваются сверх пределов их эластичности, или когда они подвергаются прямому удару.
Воспаление ахиллового сухожилия.
А хиллово сухожилие прикрепляет икроножные мышцы к пяточному бугру и воспринимает нагрузки на стопу, передавая усилие через лодыжку, голень и бедро. При резкой или чрезмерной нагрузке (длительный бег и т.п.) оно может воспаляться. К воспалению приводят и болевые приемы типа "ущемление ахиллово сухожилия", если выполняются резко и бесконтрольно или вовремя не отпускаются при подачи противником сигнала о сдачи 1 .
Травмы плюсны.
П од общим название травмы плюсны подразумевается болезненность подъема свода стопы. Она обычно ощущается под второй и третьей головками плюсны и вызывается ушибом данной области. Повреждения плюсны характеризуются постепенным развитием и резким ухудшением в результате воздействия чрезмерной нагрузки на свод стопы. Причиной этой травмы может быть неправильная биомеханика удара по кругу (мавааси-гери или хэйсоку-гери), бега, например, бег на носках.
Подошвенный фасцит.
Э то воспаление подошвенной фасции – пучка соединительной ткани, идущего снизу и вдоль по всей ступне. Повторяющееся раздражение фасции подошвы влечет за собой формирование острого костного выроста – шпоры. Боль ощущается в области пятки и может распространиться на подъем свода стопы.
Тендиниты сгибателей и разгибателей.
Э то состояние воспаления сухожилий мышц, которые делают возможным сгибание и разгибание пальцев ног. Эти сухожилия начинаются в мышцах голени, пересекают лодыжку и идут вдоль верха стопы.
Бурсит сумки пяточного сухожилия.
В озникает, когда раздражение слизистой сумки вызывает наполнение ее жидкостью, и она воспаляется. Один из самых распространенных бурситов в ступне возникает в сумке пяточного сухожилия, расположенной сзади, сразу над точкой прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Боль, раздражение, покраснение и опухание сразу над местом, где ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточной кости. При нажатии на сумку возникает боль 1 .
Усталостные переломы пяточной кости, ладьевидной кости и плюсневых костей.
C ерия микропереломов, развивающихся в кости, подвергающейся ритмичным, повторяющимся ударам особенно при беге или занятиях на мешках и макиварах в полный контакт. Начало симптомов постепенное, боль в затронутой кости во время активности, опухание.
Подвывих сухожилия малоберцовых мышц.
П роисходит, когда сухожилия выскальзывают из желобка, вдоль которого они идут, и затем возвращаются обратно. Это повреждение может начаться после того, как спортсмен пострадает от растяжения голеностопного сустава, вызванного подворачиванием, потому что одновременно с растяжением может разорваться так называемый удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, т.е. лента ткани, удерживающая сухожилия на месте. Необходима иммобилизация, нельзя пытаться поставить сухожилие на место.
Спазмы.
О
чень
часто состоянием в голени, которое может
быть очень болезненным, но обычно не
влечет за собой визит к врачу, являются
спазмы или судороги. Наиболее часто
мышечные спазмы возникают в икрах,
особенно по ночам или после физических
упражнений. Если спазмы случаются часто
и мешают занятиям спортом, проконсультируйтесь
с врачом, нет ли какой-нибудь скрытой
причины, вызывающей это состояние. Эти
внезапные, мощные, непроизвольные
сокращения мышц икры могут быть
тоническими или клоническими. Клонические
спазмы - это перемежающиеся сокращения
и расслабления. Тонические спазмы
наблюдаются, когда мышца остается в
сокращенном состоянии. Причины мышечных
судорог непонятны. Способствующие
факторы могут включать усталость,
дегидрацию, вызванную потоотделением,
нарушения синхронной работы мышц,
недостатком кальция и витаминов и т.п.
Когда у Вас возникла судорога в
икре, встаньте и попытайтесь расслабить
мышцы. Если судорога не проходит, то
потяните стопу вверх в направлении
колена (можно руками), одновременно
массируя икру. Наиболее эффективный
способ предотвращения судорог во время
тренировок, это правильно проводить
разминку. Важно также обеспечить
достаточное количество воды, выпиваемого
перед или во время занятий (в зависимости
от вида тренировки), а также позаботиться,
чтобы Ваше питание содержало достаточное
количество необходимых минеральных
веществ, особенно калия и кальция.
1.3. Травмы верхних конечностей
Н аиболее частой причиной травм плеча является неправильная техника выполнения ударов и упражнений. Распространенной ошибкой является слишком резкое выпрямление рук во время выполнения удара вперед, верхнего блока, жимов штанги или гантелей лежа, сидя, а также слишком большой вес снаряда, подходы с которым выполняются без разминки. Неправильная биомеханика движения, например, при выполнении жимов сидя опускание веса с одновременным отведением локтя далеко назад или падение на бок с рукой расположенной не вдоль тела, а около головы или падений на локоть. Травмоопасный подъем гантелей выше уровня локтя и плечевого сустава во время выполнения разведения с гантелями в стороны может привести к вывиху плеча или воспалению сустава. Также плечо можно травмировать во время выполнения различных тяговых движений для мышц спины, как-то броски и рывки партнера на себя, а также во время жимов на тренажерах. Опасными могут быть не контролируемые болевые приемы на скрутку или разрыв суставов 1 .
Вывих плеча
Происходит, когда головка плечевой кости выходит из суставной впадины на лопатке. Вывихи плеча относительно обычны из-за структуры плечевого сустава. В отличие от других суставов суставное углубление плеча почти не имеет костной опоры, хотя это обеспечивает суставу уникальную подвижность, одновременно делает его подверженным вывихам во время занятий спортом. Симптомы – очевидная деформация, чрезвычайная боль при движении, мышечный спазм. Причина – падение на вытянутую руку, когда рука отводится вверх и назад. Резкое выворачивание руки, например, при не правильном блоке или болевом приеме загибом руки за спину, а также при падении гантели во время выполнения разведений с гантелями лежа.
Подвывих плечевого сустава.
Происходит, когда головка плечевой кости выскальзывает из суставной впадины, а затем вновь возвращается на место. Подвывихи могут происходить однажды, или, что наиболее распространено, они могут встречаться регулярно при особых движениях плеча из-за разрушения суставной поверхности лопатки. Причины – энергичные движения руки сверху вниз, например, при ударе "тэтцу-цуки", при тамэсивари (разбивании твердых предметов) или при выполнении тяги вертикального блока, или боковые движения с вращением.
Разрыв сухожилия длинной головки бицепса.
Это полный отрыв мышечного сухожилия, которое прикрепляет бицепс к плечевому поясу. Из-за дегенеративных изменений, происходящих в течение жизни, полные разрывы особенно преобладают у спортсменов в возрасте свыше 40 лет. У молодых более вероятным результатом напряжения сухожилия является его воспаление. Причина – мощные толкательные движения.Серьезная внезапная нагрузка (неожиданное удержание большого веса на согнутой руке) может привести к отрыву двуглавой (или одно из головок) мышцы от места прикрепления или также разорвать сухожилие.
Растяжение бицепса.
Это растягивание или разрыв в волокнах двуглавой мышцы. Причина - внезапное мощное движение с использованием бицепса при блоке, восходящем ударе, рывка противника на себя-вверх, подтягивании обратным хватом.
Растяжение сухожилия большой грудной мышцы.
Представляет собой растягивание или разрывы сухожилия в том месте, где грудная мышца крепится к плечевой кости. Причина – единичная нагрузка, приложенная к грудной мышце (выполнение тяжелых жимов лежа без соответствующей разминки).
Синдром соударения.
Является причиной хронических болей в плечевом суставе. Причина – отсутствие баланса сил между мышцами манжеты поворота плеча и другими мышечными группами. В здоровом плече мощная сила дельтовидной мышцы уравновешивается манжетой поворота плеча. Однако, если стабилизирующая сила мышц манжеты поворота плеча (надостная, подостная, большая круглая и подлопаточная) ослабляется из-за повторных травм или возраста, во время движений в направлении сверху вниз верхушка плечевой кости смещается вверх и наталкивается на клювовидно-акромиальную дугу на внутренней стороне лопатки. Первыми жертвами этого повторного сдавливания становятся сухожилия манжеты плеча и слизистые сумки, лежащие между верхушкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой. Сухожилия и сумки раздражаются – возникают тендиниты и бурситы. Постепенно манжета поворота плеча получает все больше и больше повреждений, ведущих к образованию рубцовой ткани. Как только это происходит, появляется тенденция к образованию костной шпоры внизу акромиального отростка. Эта шпора приводит к мельчайшим надрывам в манжете поворота плеча. Разрывы в манжете поворота плеча могут спровоцировать раздражение сухожилия бицепса, которое приведет к возникновению тендинита двуглавой мышцы.
2 Исследовательская часть
2.1. Изучение различных показателей связанных с травмами конечностей
Цель исследования – изучить различных показателей связанных с травмами конечностей.
Среди травм, которые происходят чаще всего, травмы конечностей занимают первое место.
Методы исследования – анализ обращений в травмпункт.
Объект исследования – пациенты, обратившиеся в травмпункт Центрального района …….
Результаты и их обсуждение. По статистике, которую ведут врачи травмпункта, основной процент в обратившихся пациентов приходится на травмы, связанные с зимним временем года именно с гололедом. Ушибы, вывихи, переломы конечностей, сотрясения головного мозга - с такими увечьями люди попадают на больничную койку после прогулок по городским улицам. Именно с середины ноября в городских травмунктах начинается "горячий" сезон массовых обращений пострадавших от первых холодов.
Таблица 1
Распределение обращений пациентов с травмами конечностей по сезону
Травмы нижних конечностей |
Травмы верхних конечностей |
|
Диаграмма 1. Распределение обращений пациентов с травмами конечностей по сезону
При травмах нижних конечностей наиболее часто встречаются переломы бедра (45%), голени (32%) и стопы (28%).
Диаграмма 2. Травмы нижних конечностей
Также сюда относятся ушибы (51%), сдавления (22%), растяжения (46%) и разрывы и вывихи (39%).
Диаграмма 3.Травмы нижних и верхних конечностей
Симптомы полученной травмы - резкая боль (73%), полная или частичная невозможность движений в конечности (54%), изменение пропорций конечности (припухлость) (46%), изменение цвета кожного покрова непосредственно в травмированной области (38%).
Диаграмма 4. Симптомы полученной травмы
Травмы нижних конечностей можно разделить на закрытые (66%) и открытые (34%) травмы.
Диаграмма 5. Разделение травм нижних конечностей
Очень сильно распространены травмы коленного сустава различают повреждения: внутрисуставные (32%), касающиеся суставных поверхностей (хрящевых и костных) (37%), а также менисков (24%); внесуставные (суставной сумки и связок) (29%).
Диаграмма 6. Травмы коленного сустава
2.2. Первая помощь при травмах конечностей
Признаки: боль в месте воздействия, гематома, отек мягких тканей. Необходимо исключить наличие перелома! Для этого проверить симптом осевой нагрузки (см. Перелом неполный). Если нет симптома, скорее всего нет, и перелома. Если вы сомневаетесь в существовании перелома у пострадавшего, лучше действовать так, как будто перелом есть.
Перелом неполный (трещина),
перелом без смещения.
Признаки:
такие же, как при ушибе, кроме того,
присутствует симптом осевой нагрузки.
(Закрепив конечность с одной стороны,
осторожно надавить или несильно постучать
вдоль ее оси с другой стороны.
На фоне общей болезненности появится
острая резкая боль непосредственно
в точке перелома кости. Также
применяется для определения точного
места перелома.)
Помощь: В первую очередь обеспечить покой пострадавшему: уложить на ровную поверхность, при необходимости дать обезболивающие (панадол, пенталгин, кеторол - не более 1-й таблетки или укол баралгина - 5мл, кеторола - 1 мл внутримышечно).
Далее необходимо максимально обездвижить конечность с помощью шин (любых твердых прочных прямых предметов, имеющихся под рукой - весло, лыжная палка, детали каркаса палатки, толстая ветка). Шина должна фиксировать не менее двух суставов, прилежащих к месту повреждения, а при переломе бедра и плеча - все суставы конечности. Накладывают шину поверх одежды, в местах костных выступов подкладывают мягкий материал или вату.
Иммобилизацию обычно проводят вдвоем - один приподнимает конечность, не допуская смещения отломков, а другой - плотно и равномерно прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревками, ремнями. При необходимости сложной транспортировки можно применить новокаиновую блокаду (несколько уколов 2% новокаином непосредственно в точку перелома и вокруг, не более 20 мл). В наименьшие сроки доставить пострадавшего в больницу.
Перелом со смещением.
Признаки: в отличие от перелома без смещения помимо боли и массивного кровоподтека будет видимое изменение формы конечности в области перелома, неестественная подвижность кости в области перелома. При наличии видимых признаков смещения симптом осевой нагрузки проверять не следует.
Помощь: такая же, как при переломе без смещения, но нужно помнить: 1) нельзя пытаться придать конечности естественную форму - шину накладывать на конечность в том состоянии, которое она приняла после травмы; 2) нельзя накладывать шину с той стороны, где выступает сломанная кость. При сильно выраженном болевом синдроме можно сделать новокаиновую блокаду перед наложением шины.
Открытый перелом.
Признаки: наличие раны, в которой видны осколки кости. Возможно сильное (артериальное или венозное) кровотечение. Помощь: При наличии сильного кровотечения в первую(!) очередь принять меры по его остановке. Ни в коем случае не пытаться вправлять в рану торчащие кости, не удалять обломки костей из раны! Наложить на рану стерильную марлевую повязку. Дальнейшие действия (обезболивание и иммобилизация) такие же, как при закрытом переломе.
Перелом (особенно крупных костей) может сопровождаться шоковым состоянием: неадекватное поведение, бледность, холодный липкий пот, частый слабый пульс (больше 110 уд/мин) - в этом случае необходимо усилить обезболивающую терапию и добавить препараты для повышения давления (3% преднизолон 2-4мл или 1% мезатон 1мл внутримышечно или внутривенно)
Растяжения и разрыв связок.
Признаки: 1) резкая, острая боль в области сустава, усиливающаяся при движении, повторяющем механизм травмы; 2) движения в области сустава ограничены; 3) припухлость в области сустава. При разрыве связок эти симптомы более выражены. Отличие от вывиха и перелома: отсутствует симптом осевой нагрузки (см. перелом неполный).
Помощь: полный покой сустава (при необходимости иммобилизация конечности с помощью шины), тугая фиксация сустава эластичным бинтом; холод на область сустава, при выраженном болевом синдроме - обезболивание (панадол, пенталгин).
Признаки: 1) деформация сустава 2) вынужденное неестественное положение конечности; 4) изменение длины конечности, чаще ее укорочение; 5)утрата нормальной подвижности в суставе (активные движения отсутствуют, при попытке пассивных движений - резкая боль и «пружинящее» сопротивление).
Помощь: обезболивание (панадол, пенталгин, кеторол - не более 1-й таблетки или укол баралгина - 5мл, кеторола - 1мл внутримышечно), холод на область поврежденного сустава, иммобилизация конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Ни в коем случае не пытаться вправлять вывих самим!
2.3. Комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей
Упражнение 1.
И.п.: Лежа на спине руки в стороны.
Делается упор в твердую поверхность с дальнейшей нагрузкой носками в твердую поверхность производятся давящие движения, обеими ногами поочередно, упражнение производится в течение двух трех минут.
Упражнение 2.
Это упражнение направленно на разработку…. мышцы, для того чтобы разработать данную мышцу после долгого обездвиживания.
И.п. Лежа на спине, ноги полусогнуты.
Двумя ногами поочередно производить скользящие движения по поверхности, вплоть до полного сгибания конечности.
Упражнение производится в течение 2-3 минут.
Упражнение 3 "велосипед".
Это упражнение направленно на разработку движений коленного сустава, применяется при последствиях переломов большой или малой берцовой кости, а также при тяжелых переломах бедер, когда нога фиксируется и в коленном суставе.
И.п. Лежа на твердой поверхности, ноги согнуты в коленях.
Делать вращательные движения, сперва поочередно ногами, затем двумя ногами сразу, при этом необходимо добиваться максимального сгиба ноги в коленном суставе.
Упражнение 4.
Это упражнение направленно на разработку камбаловидной мышцы, а также коленного сустава.
И.п. Лежа на животе, руки в стороны, ноги вытянуты.
Производить сгибания и разгибания обоих конечностей поочередно.
Упражнение 5.
И.п. Стоя, опираясь на шведскую стенку.
Упражнение служит для разработки сгибательных мышц, мышц ног и для тренировки суставов пальцев ног.
Начинать упражнение, стоя на носках, затем плавно перекатываться с носка на пятку, протяженность упражнения зависит от степени тяжести перелома и времени реабилитационного периода.
Упражнение 6.
И.п. Сидя на стуле, ноги вытянутые. Проделывать сгибательные движения, в коленном суставе чередуя правую и левую ногу проделать по 15- 30 раз каждой ногой.
Примерный комплекс упражнений при отеке стопы
1. Напрячь четырехглавую мышцу бедра. Повторить 20-30 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
2. Сгибать и выпрямлять стопы. Повторить 10-20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
3. Сгибать и выпрямлять пальцы ног. Повторить 10-20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
4. Отдых 1-2 мин.
5. Повторить упражнение 3.
6. Круговые движения в голеностопных суставах по часовой и против часовой стрелки. По 10 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.
7. Сгибать стопы вперед и назад с максимальной амплитудой. Повторить 10-20 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
8. Поочередно сгибать ноги к животу (носки на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.
9. Развести носки ног в стороны, максимально разворачивая всю ногу от бедра. Повторить 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
10. Поочередно (не сгибая) поднимать ноги до прямого угла в тазобедренных суставах (носки на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.
11. Повторить упражнений 1.
12. Поднять (не сгибая) поврежденную ногу до прямого угла в тазобедренном суставе, одновременно сгибая и выпрямляя пальцы и стопу на весу. Повторить 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
13. Отдых в положении лежа с приподнятыми ногами. 5-10 мин.
Заключение
Подводя итог курсовой работы, можно сделать следующие выводы.
Травмы конечностей встречаются чрезвычайно часто и составляют 50 - 70 % всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, растяжения и разрывы, ко вторым - переломы.
Ушибы - механические повреждения мягких тканей без видимого нарушения целости кожи. Возникают при ударе тупым предметом или при падении с небольшой высоты на плоскую поверхность. При ушибах, как правило, не возникает грубых анатомических повреждений тканей или органов. Ушибы могут быть составной частью ран, такие раны называют ушибленными. Ушибы наблюдаются также при закрытых переломах костей, возникающих вследствие прямого удара (например, так называемые бампер - переломы).
Вывих - это стойкое взаимное смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, сопровождающиеся нарушением функции сустава. При полном вывихе суставные поверхности сместившихся костей полностью теряют соприкосновение друг с другом. При неполном вывихе (подвывихе) они частично соприкасаются.
Повреждения тканей с частичным разрывом их при сохранении анатомической непрерывности называется растяжением. Чаще встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен растягиванием тканей двумя силами, действующей в противоположном направлении при фиксированном теле, органе или области. Обычно при падении, поднятии тяжести, беге и т.д.
Перелом - нарушение анатомической целостности кости вследствие травмы. Чаще всего переломы наблюдаются после дорожно-транспортных происшествий. Различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, Т-образные, У-образные, звёздчатые и дырчатые переломы. Перелом может быть также полным и не полным, открытым и закрытым. При неполном переломе - часть поперечника костей, трещина. При полном переломе - полное крошение костей. При переломах наблюдается смещение отломков костей в теле пострадавшего. Общее состояние пострадавших при большинстве переломов бывает удовлетворительным или средней тяжести, реже тяжёлое. Однако при множественных переломов, особенно при наличии открытых или сочетанных повреждений, как правило, быстро развивается тяжёлое или крайне тяжёлое состояние, а иногда травматический шок.
Из исследовательской части можно сделать следующие заключения.
По статистике, которую ведут врачи травмпункта, основной процент в обратившихся пациентов приходится на травмы, связанные с зимним временем года именно с гололедом. В основном это ушибы, вывихи и переломы конечностей.
При травмах нижних конечностей наиболее часто встречаются переломы бедра. Симптомы полученных травмы - резкая боль и полная или частичная невозможность движений в конечности.
Травмы нижних конечностей можно разделить на закрытые и открытые травмы. Преобладают закрытые травмы конечностей.
Очень сильно распространены травмы коленного сустава.
Во второй части так же рассмотрена первая помощь при травмах конечностей и приведен комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей.
Список использованной литературы
Анатомия человека/Авт.- сост. В. Собовый.- М.:ООО «Издательство Астрель» ООО «Издательство АСТ», 2006.-255с.-(Медицина и здоровье).
Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы.- Киев: Здоровье 2006-258с.
Вайс М.А. Вопросы восстановления трудоспособности больных с повреждениями ОДА Руководство по ортопедии и травматологии.- М., « Медицина» 2007. -144с.
Волков М.В., Мобошну И.А. Повреждения и заболевание ОДА.- М. « Медицина» 2007. -280с.
Вайнштен В.Г. Руководство по травматологии.- Л., « Медицина», 2006. -352с.
Дубров Я.Г. Амбулаторная травмотология-2-е издание.-М.: Медицина, 2006. -288с.
Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996. – 167с.
Мошкович И. А. «Оперативная ортопедия», изд. «Медицина», 2003. – 231с.
Мусалатов Х.А., Юмашев Г. С., «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 2005. – 128с.
«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.
«Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии» (РГМУ), изд. «Эликта принт», 2005г. – 182с.
Справочник по травматологии Г.С. Ютишев, Н.М. Курбанов- Т.; Медицина, 2007. -381с.
Травматология и ортопедия: Учебник/ Г.С. Юмашева.- 3-е изд., перпраб.и доп.- М.: Медицина, 2004. -276с.
Травматология и ортопедия/ Руководство для врачей. В 3 томах.т. 2/ Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 2007. -392с.
Источники интернет: http://www.lhm.kiev.ua/~kopyov/mkb/t08-14.htm
1 Мусалатов Х.А., Юмашев Г. С., «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 2005. – 128с.
1 Травматология и ортопедия/ Руководство для врачей. В 3 томах.т. 2/ Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 2007. -392с.
1 Вайнштен В.Г. Руководство по травматологии.- Л., « Медицина», 2006. -352с.
1 «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.
1 «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.
1 Волков М.В., Мобошну И.А. Повреждения и заболевание ОДА.- М. « Медицина» 2007. -280с.
1 «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.
Исследование социально-психологической адаптаци подростковДипломная работа >> Психология
Психических травм и отклонений... может столкнуться с различными соматическими заболеваниями. ... а в конечном итоге зависит... показатели снижаются. Интегральный показатель «Лживость» связан ... высокая. В нашем исследовании , по показателям личностной и ситуативной...
Показатели эффективности использования труда на торговом предприятии анализ состояния и определ
Реферат >> ЭкономикаФактора. Задачи, связанные с решением... проводимых исследований совокупности различных методов: ... Предметом исследования являются показатели эффективности... установление общих конечных показателей для бригады; ... в результате производственных травм и заболеваний; ...
Исследование динамики специальной работоспособности бегунов на средние дистанции в полугодичном цикле подготовки
Дипломная работа >> Физкультура и спорт... связанное с гипоксией, нарушение белкового обмена было причиной значительной части травм ... Исследования показали, что после тренировки в среднегорье значительно улучшаются функциональные показатели спортсменов, что, в конечном ... нагрузок различной ...
Исследование возможности применения искусственных нейронных сетей для автоматического управления
Дипломная работа >> Промышленность, производство... ИССЛЕДОВАНИЙ 2.2.1 Исследование предметной области Для исследования ... времени. В конечном счёте это означает... производить с использованием различных показателей , к которым... другие затраты, связанные с инвестиционным проектом... приводит к травме пожароопасность ...
Реабилитационные мероприятия после перенесенной нижней конечности начинаются как можно раньше и требуют комплексного подхода с целью оказания физической, психологической и другой необходимой пациенту помощи. Как правило, в обслуживании больных принимают участие терапевты, психологи, врачи по лечебной физкультуре, сотрудники ортопедической службы, включая техников-ортопедов, и социальные работники. Значимость повреждения нижней конечности должна рассматриваться в совокупности с такими сведениями о пациенте, как предшествующий преморбидный фон, сопутствующие повреждения, физическое состояние и особенности психики, семейное положение, круг друзей, отношения в семье, условия труда и отдыха, и материальная обеспеченность.
Основной задачей , наряду со снижением риска и тяжести любого осложнения, является максимально возможное восстановление функций за счет исправления деформации конечности, наращивания мышечной силы и управления физической активностью. Тем не менее, более реалистичный подход заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента, с определением ожидаемых конечных функциональных исходов и повременной последовательности их достижения. Зависящее от характера повреждения полное выздоровление может потребовать многих месяцев. После тяжелого повреждения конечности следует остерегаться неподвижности в суставе и контрактур.
Контрактура развивается при неподвижном нехарактерном положении (например, эквинусная установка стопы - стойкое подошвенное сгибание в голеностопном суставе), которое мешает стоять и ходить. Действенное шинирование и лечебные физические упражнения способствуют профилактике и сведению к минимуму подобных осложнений, если, конечно, речь не идет о тяжелых мышечно-нервных расстройствах, таких как спастическое состояние мускулатуры вследствие травмы головного или спинного мозга. В таких случаях может потребоваться хирургическая коррекция контрактуры и/или устранение или перенаправление деформации (ослабление натяжения связок, их удлинение или перемещение) оперативными методами.
Для удержания репонированных отломков , облегчения ухода за раной и предупреждения контрактур может встать вопрос об иммобилизации конечности. При более тяжелых повреждениях наружная или внутренняя фиксация являются более предпочтительными, чем гипсовая повязка, шинирование или вытяжение, хотя их можно использовать в качестве вспомогательных методов.
При любой возможности следует избегать иммобилизации суставов, находящихся рядом с зоной перелома. С особым вниманием нужно относиться к костным выступам, чтобы не допустить их сдавления. Это, прежде всего, относится к пятке, лодыжке, надколеннику и проксимальному отделу малоберцовой кости, тесно связанному с малоберцовым нервом. Шина или гипсовая повязка не должны давить на подлежащие костные выступы, которые лучше защитить мягкими прокладками.
В остром периоде травмы необходимо создать определенный запас пространства под иммобилизирующей повязкой на случай нарастания отека. Наложенная при острой травме излишне плотная или глухая циркулярная повязка обязывает к строгому наблюдению во избежание развития связанной с подфасциальным гипертензионным синдромом ишемии, первым признаком которой чаще всего бывает усиливающийся дискомфорт. Может встать вопрос о замене шинирующего устройства или гипсовой повязки, а укрепление повязки часто требуется в гипсовых повязках с каблуком.
Изометрические упражнения с согнутыми (а) и выпрямленными (б) коленямиХирургические раны могут быть безопасно закрыты гипсовыми повязками. Прокрашивание свежего гипсового бинта кровью после операции на конечности относится к обычным явлениям. Ревизия раны или послеоперационного разреза показана при нарастающей боли, зловонном запахе, а также в случаях ослабленной болевой чувствительности. При вялотекущем раневом процессе иммобилизация может быть продолжена до излечения раны.
Поврежденную конечность можно иммобилизировать в съемных двустворчатых гипсовых повязках или шинах, что обеспечивает возможность наблюдения за суставами и пассивных движений. При отсутствии движений в суставах, скорее всего, разовьется тугоподвижность. Движения надо по возможности рано начинать и активно наращивать с единственным ограничением в случае неспокойного состояния поврежденных тканей. Если активные движения невозможны, пассивные движения осуществляются самим больным, врачом по лечебной физкультуре или с использованием механического приспособления для непрерывных пассивных движений.
Для укрепления ослабленной мускулатуры имеет значение выполнение физических упражнений. Это особенно касается тяжело травмированных пострадавших с перспективой длительного восстановления. На первых порах выполняются изометрические сокращения мышц. В дальнейшем, по мере выздоровления, переходят к упражнениям с сопротивлением. Помощь специалиста по лечебной физкультуре, с руководящей ролью ортопеда, является неоценимой, особенно для неспособных к самостоятельному восстановлению. Восстановительные физические упражнения, в первую очередь пассивные движения и регулирование положения конечности во избежание развития контрактур, должны начинаться как можно раньше, одновременно с интенсивной помощью, и никогда не должны откладываться до «периода реабилитации».
Активизация больного имеет такое же значение, как и восстановление функций поврежденной конечности. Как только позволит состояние здоровья, и появится ортостати-ческая устойчивость, следует приветствовать переход из горизонтального положения в вертикальное. На первых порах это может быть приподнимание головы с подушки или использование стула - «мобилайзера». Регулярные пассивные и активные физические упражнения не только полезны, но и необходимы для лежачих больных, если нет противопоказаний со стороны повышенного внутричерепного давления или другой травмы. Для пострадавших с повреждением нижней конечности головной конец кровати должен быть оснащен дополнительным устройством в виде рамы или трапеции, но при нестабильных повреждениях позвоночника или верхних конечностей такие приспособления могут представлять опасность.
При малейшем улучшении общего состояния самостоятельный переход с кровати в кресло-каталку расценивается как положительный шаг. Степень помощи при перемещениях должна определяться возможностями больного и его ортостатической устойчивостью. Для безопасности передвижение допустимо только с посторонней помощью, или с использованием скользящей доски, которая исключает нагрузку на конечность, пациент также должен стоять и поворачиваться на устойчивой конечности или может достаточно успешно ходить самостоятельно.
Самостоятельное передвижение является конечной целью лечения перелома и должно начинаться сразу по улучшении состояния травмированной конечности и общего самочувствия пострадавшего. Нагрузка на ногу должна строго дозироваться. Для суставных повреждений весовая нагрузка, скорее всего, потребует максимальную степень ограничения в течение трех и более месяцев. Ходить без полной нагрузки хотя бы одной ноги практически невозможно. Следует учитывать и состояние позвоночника и верхних конечностей.
Упражнения с амплитудой движения и на растягивание:а - с согнутыми коле нями; б - с выпрямленными коленями;
в - одной ногой; г - двумя ногами;
д, е - стоя; ж - на коленях
Пациенты , которые не могут или не должны нагружать верхние конечности, не смогут передвигаться, помогая себе руками, подниматься со стула, пользоваться костылями или ходунками при ходьбе. Вместо того, чтобы полностью разгрузить конечность, целесообразнее ограничить нагрузку, что содействует процессу реабилитации и, как ни странно, разгружает поврежденную конечность в большей степени, чем строгий запрет нагрузки весом. Рекомендации по дозированию нагрузки должны иметь конкретные указания по допустимому весу.
Реабилитация пострадавшего , перенесшего ампутацию конечности, начинается по возможности еще до ампутации и включает тренировочные упражнения и всестороннее обсуждение вопросов, связанных с предстоящим протезированием. Больной с ампутированной конечностью должен начать передвигаться как можно раньше, так как незамедлительное использование протеза после операции дает сокращение периода окончательной подгонки протеза и адаптации культи.
После подколенной или более дистальной ампутации желательно наложить гипсовую повязку, которая в ряде случаев может быть приспособлена для нагрузки культи весом, если позволяет состояние раны. Контроль отеков обеспечивается за счет эластичных изделий и возвышенного положения конечности в кровати. На окончательную адаптацию фактически должно уйти несколько недель, но не месяцев.